Diagnosis Gangguan Tidur

Anamnesis juga perlu menggali adanya penyakit psikiatri yang mendasari gangguan tidur, misalnya schizophrenia dan depresi. Penting untuk melihat kecenderungan pasien melukai diri sendiri atau orang lain, dan juga menggali adanya gejala psikosis.

Pemeriksaan fisik perlu dilakukan untuk menyingkirkan penyebab biologis sebagai etiologi gangguan tidur. Pemeriksaan yang dapat dilakukan mencakup pemeriksaan tanda vital, patensi jalan napas, dan pemeriksaan neurologi. [9]

Diagnosis Banding

Gangguan tidur sering kali merupakan bagian dari gejala gangguan psikiatri, sehingga salah satu diagnosis bandingnya adalah gangguan psikiatri seperti gangguan afektif, gangguan cemas menyeluruh, dan schizophrenia.

Diagnosis banding lainnya adalah gangguan tidur yang disebabkan oleh penyebab organik seperti narkolepsi, sleep apnea, ensefalitis, meningitis, trauma kepala, tumor otak, lesi serebrovaskular, penyakit neurologis dan degeneratif, gangguan metabolik, kondisi toksik, abnormalitas endokrin, dan sindrom pasca radiasi.

Diagnosis banding untuk gangguan parasomnia (somnambulisme dan sleep terror) adalah kejang epilepsi dan fugue disosiatif. [10]

Pemeriksaan Penunjang

Salah satu pemeriksaan penunjang yang bisa dilakukan adalah meminta pasien untuk membuat sleep log, yaitu catatan harian mengenai informasi pola dan kualitas tidur yang dialami pasien secara subyektif. Selain untuk penegakan diagnosis, catatan ini juga bermanfaat untuk monitoring respon terapi. [9]

Polisomnografi

Instrument yang dikembangkan sebagai pemeriksaan penunjang untuk gangguan tidur adalah polisomnografi. [9] Polisomnografi memonitor aktivitas otak (elektroensefalografi), gerakan bola mata (elektrookulografi), aktivitas otot (elektromyografi), jantung (EKG), respirasi, dan saturasi oksigen. [1]

Kebanyakan gangguan tidur dapat didiagnosis dengan anamnesis saja. Namun polisomnografi dapat bermanfaat untuk mendiagnosis jenis gangguan tidur spesifik, misalnya obstructive sleep apnea, mengorok, dan narkolepsi. [4]

Kriteria Diagnostik PPDGJ-III

Kriteria diagnostik gangguan tidur dalam PPDGJ-III hanya mencakup gangguan tidur non-organik dan dikompokkan menjadi dua, yaitu:

• Dissomnia : suatu kondisi psikogenik primer dengan ciri gangguan utama pada jumlah, kualitas, atau waktu tidur yang terkait dengan faktor emosional. Termasuk dalam golongan ini antara lain adalah insomnia, hipersomnia, dan gangguan jadwal tidur.
• Parasomnia : peristiwa episodik abnormal yang terjadi selama masa tidur. Termasuk dalam golongan ini adalah somnabulisme, teror tidur, dan mimpi buruk. [10]

Insomnia Nonorganik

Insomnia adalah kondisi di mana kualitas atau kuantitas tidur tidak memuaskan, dan berlangsung dalam periode waktu yang signifikan. Kuantitas sebaiknya tidak ditetapkan berdasarkan jumlah waktu tidur yang sebenarnya, karena terdapat individu-individu yang mempunyai waktu tidur yang singkat (short sleeper) dan tidak merasa mengalami gangguan tidur. Sebaliknya ada pula individu-individu yang mengalami gangguan kualitas tidur yang berat meskipun mempunyai kuantitas tidur yang mencukupi.

Gangguan tidur yang paling banyak dialami pada insomnia adalah kesulitan untuk jatuh tertidur, diikuti oleh kesulitan untuk mempertahankan tidur, dan terbangun lebih awal.

Gambaran klinis esensial untuk penegakan diagnosis adalah:

• Keluhan utamanya adalah kesulitan untuk jatuh tertidur, mempertahakan tidur, atau kualitas tidur yang buruk
• Gangguan tidur timbul setidaknya tiga kali seminggu selama minimal satu bulan
• Terdapat preokupasi terhadap kekurangan tidur dan kekhawatiran berlebihan terhadap konsekuensinya pada waktu malam dan siang hari
• Kualitas dan atau kuantitas tidur yang tidak memuaskan menimbulkan distress yang nyata atau mengganggu aktivitas sehari-hari. [10]

Hipersomnia Nonorganik

Hipersomnia adalah keadaan di mana terjadi mengantuk yang berlebihan dan tertidur pada siang hari (yang bukan disebabkan oleh waktu tidur yang tidak mencukupi), atau waktu transisi dari bangun tidur sampai sadar penuh menjadi lebih panjang. Bila tidak ada penyebab biologis yang bisa diidentifikasi, kondisi ini biasanya berhubungan dengan gangguan psikiatri seperti episode depresi, episode depresi berulang, atau gangguan afektif bipolar episode depresi. Sehingga untuk penegakan diagnosis hipersomnia, kondisi psikiatri tersebut harus disingkirkan.

Gambaran klinis esensial untuk penegakan diagnosis adalah:

• Mengantuk berlebihan atau jatuh tertidur pada siang hari, yang bukan disebabkan oleh kurangnya waktu tidur, dan atau waktu transisi dari terjaga ke sadar penuh yang lebih panjang
• Gangguan tidur terjadi setiap hari selama lebih dari satu bulan atau kejadian berulang dengan durasi yang lebih pendek, yang menyebabkan distress yang jelas atau mengganggu aktivitas sehari-hari
• Tidak ditemukan gejala-gejala narkolepsi (katapleksi, sleep paralysis, halusinasi hipnagogik) atau bukti klinis adanya apnea tidur (kesulitan bernafas malam hari, suara mengorok intermiten)
• Tidak ditemukan adanya kondisi neurologis atau medis yang dapat menimbulkan gejala mengantuk pada siang hari [10]

Gangguan Siklus Tidur Bangun Nonorganik

Gangguan ini didefinisikan sebagai ketidaksinkronan antara jadwal tidur-bangun individu dengan jadwal tidur-bangun yang diharapkan oleh lingkungan, sehingga menimbulkan keluhan insomnia atau hipersomnia. Kondisi ini bisa berhubungan dengan gangguan psikiatri atau akibat perubahan jam biologis.

Gambaran klinis esensial untuk penegakan diagnosis adalah:

• Pola tidur-bangun individu tidak sinkron dengan jadwal tidur-bangun masyarakat atau lingkungan tertentu
• Insomnia dialami pada waktu jadwal tidur dan hipersomnia dialami pada waktu jadwal terbangun, yang dialami setiap hari selama satu bulan, atau secara berulang dalam periode yang lebih pendek
• Kuantitas, kualitas, dan waktu tidur yang tidak memuaskan menyebabkan distress yang nyata atau gangguan dalam aktivitas sehari-hari [10]

Somnambulisme

Somnambulisme atau tidur berjalan adalah kondisi gangguan kesadaran di mana fenomena tidur dan terjaga terjadi dalam waktu bersamaan. Dalam episode somnambulisme, individu akan bangun dari tempat tidur, biasanya pada sepertiga awal waktu tidur dan berjalan-jalan. Sering kali individu masih mempunyai sedikit kesadaran, reaktivitas, dan kemampuan motorik. Sering kali individu akan kembali ke tempat tidur sendiri atau dengan panduan orang lain.

Gambaran klinis esensial untuk penegakan diagnosis adalah

• Gejala predominan adalah satu atau lebih episode terbangun dari tempat tidur, biasanya dalam sepertiga awal waktu tidur, dan berjalan-jalan
• Selama episode somnambulisme, individu mempunyai wajah kosong, pandangan mata kosong, relatif tidak merespon upaya orang lain untuk membangunkan atau mencoba berkomunikasi, dan sangat sulit dibangunkan
• Setelah terjaga (baik setelah episode somnambulisme atau terbangun pagi harinya), individu umumnya tidak mengingat episode somnambulisme
• Beberapa saat setelah terbangun, tidak ada gangguan aktivitas mental atau perilaku, meskipun pada awalnya mungkin terdapat periode kebingungan atau disorientasi
• Tidak ada bukti adanya gangguan psikiatri organik seperti dementia atau gangguan fisik seperti epilepsy [10]

Sleep Terror

Sleep terror adalah episode serangan terror atau panik di malam hari yang berhubungan dengan vokalisasi intens, motilitas, dan gejala otonomik yang kuat. Sering kali individu yang mengalami terbangun sambil berteriak panik, kebanyakan pada sepertiga awal waktu tidur, segera berlari ke pintu seolah-olah ingin melarikan diri, meskipun jarang sampai meninggalkan ruangan.

Gambaran klinis esensial untuk penegakan diagnosis adalah:

• Gejala predominan adalah satu atau lebih episode terbangun dari tidur sambil berteriak panik, dan ditandai dengan kecemasan, motilitas tubuh, dan hiperaktivitas otonomik
• Episode serangan biasanya berlangsung selama 1-10 menit dan biasanya terjadi pada sepertiga awal waktu tidur
• Pada waktu serangan, biasanya individu relatif tidak merespon upaya untuk mempengaruhi serangan atau membangunkan, dan sering diikuti dengan beberapa menit disorientasi dan gerakan-gerakan perseverative

• Ingatan mengenai episode biasanya minimal (biasanya terbatas pada satu atau dua fragmen memori mental)
• Tidak ada bukti adanya gangguan fisik seperti tumor otak atau epilepsy [10]

Nightmares

Nightmares atau mimpi buruk adalah mimpi yang penuh dengan kecemasan atau ketakutan, yang bisa diingat dengan jelas. Mimpi yang dialami biasanya sangat jelas dan sering kali bertema ancaman terhadap survival, keamanan, atau percaya diri. Tema-tema mimpi sering kali berulang. Selama episode nightmare, biasanya ada peningkatan tonus otonom, tapi tanpa vokalisasi atau motilitas tubuh. Setelah terbangun, individu dengan cepat sadar dan terorientasi, serta segera mampu berkomunikasi.

Gambaran klinis esensial untuk penegakan diagnosis:

• Terbangun dari tidur di malam atau siang hari akibat mengalami mimpi menakutkan yang bisa diingat dengan detail dan jelas, biasanya bertema ancaman terhadap survival, keamanan, atau percaya diri. Proses terbangun bisa terjadi kapan saja, namun sering kali pada paruh waktu kedua
• Setelah terbangun, individu yang mengalami dengan cepat sadar dan terorientasi
• Pengalaman mimpi dan gangguan tidur menyebabkan distress yang signifikan terhadap individu yang mengalami [10]

Kriteria Diagnostik DSM-5

Gangguan tidur dalam DSM-5 mencakup beberapa kelompok gangguan, yang secara umum mencakup kelompok dissomnia (yang terkait dengan kualitas, kuantitas tidur, dan irama sirkadian), parasomnia (terkait dengan perilaku atau kejadian ketika tidur), dan gangguan pernafasan terkait tidur. [8]

Insomnia

Kriteria diagnostiknya adalah

a. Predominasi keluhan ketidakpuasan dengan kualitas dan kuantitas tidur, berhubungan dengan salah satu (atau lebih) gejala-gejala berikut:

1. Kesulitan untuk memulai tidur
2. Kesulitan untuk mempertahankan tidur, yang ditandai dengan sering terjaga atau sulit kembali tidur setelah terjaga
3. Terbangun pada dini hari dan tidak bisa kembali tidur

b. Gangguan tidur menyebabkan distress yang signifikan secara klinis atau gangguan dalam fungsi sosial, pekerjaan, pendidikan, akademik, perilaku, atau area fungsi lainnya

c. Kesulitan tidur dialami setidaknya 3 kali seminggu

d. Kesulitan tidur dialami selama setidaknya 3 bulan

e. Kesulitan tidur dialami meskipun mempunyai kesempatan yang cukup untuk tidur

f. Insomnia yang terjadi tidak bisa dijelaskan dan tidak muncul selama gangguan tidur lainnya

g. Insomnia yang terjadi bukan akibat fisiologis dari penggunan zat

h. Adanya gangguan psikiatri atau medis komorbid tidak bisa menerangkan predominasi keluhan insomnia [12]

Gangguan Hipersomnolens

Kriteria diagnosis hipersomnolens adalah :

a. Keluhan mengantuk yang berlebihan meskipun mempunyai waktu tidur setidaknya selama 7 jam, yang disertai dengan setidaknya satu dari gejala-gejala berikut

1. Periode tidur atau ketiduran yang berulang dalam hari yang sama
2. Waktu tidur yang lebih dari 9 jam sehari tapi tidak menyegarkan (nonrestoratif)
3. Kesulitan untuk terjaga penuh setelah mendadak bangun

b. Episode hipersomnolens berlangsung setidaknya 3 kali seminggu, selama setidaknya 3 bulan

c. Episode hipersomnolens disertai dengan distress yang signifikan atau gangguan kognitif, sosial, pekerjaan, atau area fungsi lainnya

d. Episode hipersomnolens tidak bisa dijelaskan atau tidak hanya timbul selama episode gangguan tidur lainnya

e. Episode hipersomnolens bukan disebabkan oleh efek fisiologis akibat penggunaan zat

f. Adanya gangguan psikiatri atau medis komorbid tidak bisa menerangkan predominasi keluhan hipersomnolens [12]

Narkolepsi

Kriteria diagnosis narkolepsi menurut DSM5 adalah :

a. Periode tidak tertahankan untuk tidur, ketiduran, atau tidur siang yang timbul dalam hari yang sama. Hal ini terjadi setidaknya 3 kali seminggu selama setidaknya 3 bulan

b. Disertai dengan setidaknya 1 hal-hal berikut

1. Episode katapleksi yang terjadi setidaknya beberapa kali dalam sebulan yang berupa :
   

   Pada individu dengan sakit yang telah lama, episode singkat kehilangan tonus otot yang tiba-tiba, dengan masih mempertahankan kesadaran, yang dipicu oleh tertawa atau bercanda
   

   Pada individu atau anak dengan onset kurang dari 6 bulan, menyeringai mendadak atau episode mulut terbuka dengan lidah keluar atau hipotonia global, tanpa pemicu emosional yang jelas

2. Defisiensi hipokretin dalam cairan serebrospinal (< 110 pg/nL)
3. Hasil pemeriksaan polisomnografi malam hari menunjukkan latensi tidur rapid eye movement (REM) < 15 menit, atau tes latensi tidur menunjukkan rata-rata latensi tidur < 8 menit dan 2 atau lebih onset tidur REM [12]

Gangguan Nafas terkait Tidur

Kategori ini mencakup tiga jenis gangguan tidur yang berbeda, yaitu obstructive sleep apnea hypopnea, central sleep apnea, dan sleep-related hypoventilation.

Kriteria diagnosis obstructive sleep apnea hypopnea adalah memenuhi kriteria a atau b:

a. Bukti berdasarkan pemeriksaan polisomnografi terdapat setidaknya 5 apnea obstruktif atau hypopnea per jam tidur atau gejala-gejala tidur berikut:

1. Gangguan bernafas malam hari: mengorok, sesak nafas, atau henti nafas ketika tidur
2. Mengantuk, fatigue pada siang hari, atau tidur yang tidak menyegarkan meskipun jumlahnya cukup yang tidak bisa dijelaskan oleh adanya gangguan psikiatri lainnya (termasuk gangguan tidur) atau kondisi medis lainnya

b. Bukti berdasarkan pemeriksaan polisomnografi menunjukkan adanya 15 atau lebih apnea obstruktif dan atau hypopnea

Kriteria diagnosis untuk central sleep apnea adalah :

a. Bukti adanya lima atau lebih apnea sentral berdasarkan hasil pemeriksaan polisomnografi

b. Gangguan ini tidak bisa dijelaskan oleh adanya gangguan tidur lainnya

Kriteria diagnosis untuk sleep related hypoventilation adalah :

a. Hasil pemeriksaan polisomnografi menunjukkan adanya episode penurunan respirasi yang berhubungan dengan peningkatan kadar CO2. Bila tidak ada pengukuran CO2, maka bisa ditunjukkan dengan penurunan saturasi oksigen yang persisten dan tidak berhubungan dengan periode apnea atau hypopnea

b. Gangguan ini tidak bisa dijelaskan oleh adanya gangguan tidur lainnya [12]

Circadian Rhythm Sleep-Wake Disorder

Kriteria diagnosis untuk circadian rhythm sleep wake disorder atau gangguan irama sirkadian adalah :

a. Pola gangguan tidur yang persisten atau berulang yang umumnya karena perubahan irama sirkadian atau ketidaksesuaian irama sirkadian endogen dengan jadwal tidur-terjaga yang dibutuhkan oleh lingkungan fisik, sosial, atau professional

b. Gangguan tidur menyebabkan mengantuk berlebihan dan atau insomnia

c. Gangguan tidur menyebabkan distress yang signifikan secara klinis atau gangguan fungsi sosial, pekerjaan, atau area fungsi lainnya [12]

Delayed Sleep Phase Type :

Gangguan fase tidur yang tertunda ditegakkan berdasarkan riwayat penundaan awal periode tidur dalam hubungannya dengan waktu tidur-terjaga yang diinginkan (biasanya lebih dari 2 jam), yang menyebabkan insomnia dan mengantuk berat. Bila individu dengan gangguan ini dibiarkan membuat jadwal sendiri, biasanya mereka bisa tidur dengan baik. Gejala yang menonjol adalah kesulitan memulai tidur, sulit terbangun di pagi hari, dan mengantuk di siang hari.

Advanced Sleep Phase Type :

Gangguan fase tidur lebih awal ditandai dengan waktu tidur dan terjaga yang lebih awal dari yang diinginkan atau waktu konvensional. Individu yang mengalami gangguan ini mempunyai waktu inisiasi tidur dan waktu bangun yang lebih awal (biasanya lebih dari 2 jam). Bila individu dengan gangguan ini dibiarkan membuat jadwal sendiri, biasanya mereka bisa tidur dengan baik.

Irregular Sleep-Wake Type :

Diagnosis ditegakkan berdasarkan riwayat gejala insomnia di malam hari (selama waktu tidur biasa) dan mengantuk berlebihan pada siang hari. Karakteristiknya adalah tidak adanya irama sirkadian yang bisa diidentifikasi. Tidak ditemukan adanya periode tidur yang utama, dan tidur biasanya terbagi-bagi menjadi setidaknya 3 fragmen dalam 24 jam.

Non 24 Hour Sleep Wake Type :

Diagnosis ditegakkan berdasarkan riwayat insomnia atau mengantuk berat yang berhubungan dengan sinkronisasi abnormal antara siklus terang-gelap 24 jam dengan irama sirkadian endogen. Gejala yang ditunjukkan biasanya berupa periode insomnia, mengantuk berat, atau keduanya, yang bergantian dengan periode asimtomatik yang singkat. Fase tidur individu yang mengalami akan bergeser ke arah siang hari. Mulai dari fase asimtomatik, ketika fase tidur mulai bergeser dan tidak sinkron dengan siklus terang-gelap, pasien akan mengalami insomnia. Ketika fase tidur terus bergeser sampai siang hari, pasien akan sulit terjaga di siang hari dan mengeluhkan mengantuk berat.

Shift Work Type :

Diagnosis ditegakkan berdasarkan riwayat individu bekerja di luar jam kerja biasa (jam 8 pagi – 4 sore) secara reguler. Gejalanya berupa mengantuk berat di tempat kerja dan gangguan tidur ketika di rumah. Biasanya gejala akan mereda ketika individu yang mengalami kembali bekerja sesuai jam kerja yang biasa. Diagnosis ini juga berlaku untuk mereka yang secara teratur bepergian ke zona waktu yang berbeda. [12]

Non-Rapid Eye Movement Sleep Arousal Disorder

Kriteria diagnosisnya adalah:

a. Episode terbangun dari tidur, biasanya pada sepertiga malam terakhir, yang diikuti dengan salah satu dari:

1. Tidur berjalan: episode bangun dari tempat tidur dan berjalan-jalan yang berulang. Selama episode tidur berjalan, individu mempunyai wajah kosong, pandangan mata kosong, relatif tidak merespon upaya orang lain untuk membangunkan atau mencoba berkomunikasi, dan sangat sulit dibangunkan

2. Sleep terror: episode terbangun dari tidur akibat terror, biasanya diawali dengan teriakan panik. Terdapat ketakutan yang intens dan tanda-tanda arousal otonomik, seperti midriasis, takikardi, pernafasan cepat, dan berkeringat. Biasanya individu relatif tidak merespon upaya untuk menenangkan atau

b. Tidak ada atau sedikit sekali gambaran mimpi yang diingat

c. Ditemukan amnesia terhadap episode serangan

d. Episode serangan menimbulkan distress yang signifikan atau gangguan kognitif, sosial, pekerjaan, atau area fungsi lainnya

e. Episode serangan bukan disebabkan oleh efek fisiologis akibat penggunaan zat

f. Adanya gangguan psikiatri atau medis komorbid tidak bisa menerangkan predominasi keluhan tidur berjalan atau sleep terror [12]

Nightmares

Kriteria diagnosisnya adalah :

a. Kejadian berulang mimpi-mimpi yang panjang, sangat tidak menyenangkan, dan diingat dengan baik yang biasanya melibatkan upaya-upaya untuk menghindari ancaman terhadap survival, keamanan, atau integritas fisik, dan biasanya muncul pada paruh waktu kedua jam tidur

b.Setelah terbangun, individu yang mengalami dengan cepat sadar dan terorientasi

c. Gangguan tidur yang dialami menyebabkan distress yang signifikan atau gangguan kognitif, sosial, pekerjaan, atau area fungsi lainnya

d. Gejala mimpi buruk bukan disebabkan oleh efek fisiologis akibat penggunaan zat

e. Adanya gangguan psikiatri atau medis komorbid tidak bisa menerangkan predominasi keluhan mimpi yang tidak menyenangkan [12]

Rapid Eye Movement (REM) Sleep Behavior Disorder

Kriteria diagnosis gangguan ini adalah:

a. Episode terbangun dari tidur yang berulang dan berhubungan dengan vokalisasi dan atau perilaku motorik kompleks

b. Perilaku ini timbul selama tidur REM dan oleh karenanya mempunyai onset lebih dari 90 menit setelah mulai tidur. Episode gangguan lebih sering selama paruh waktu akhir dari jam tidur dan jarang terjadi pada tidur siang hari

c. Setelah terbangun, biasanya individu yang mengalami akan sadar penuh, waspada, dan tidak mengalami konfusi atau disorientasi

d. Salah satu dari gejala berikut :

1. Tidur REM tanpa adanya atonia berdasarkan pemeriksaan polisomnografi
2. Riwayat yang menunjukkan adanya REM sleep behavior disorder dan adanya diagnosis synucleinopathy (misalnya penyakit Parkinson, multiple system atrophy)

e. Gangguan ini menyebabkan distress yang signifikan atau gangguan kognitif, sosial, pekerjaan, atau area fungsi lainnya

f. Gangguan bukan disebabkan oleh efek fisiologis akibat penggunaan zat

g. Adanya gangguan psikiatri atau medis komorbid tidak bisa menerangkan keluhan yang dialami [12]

Restless Leg Syndrome

Kriteria diagnosisnya adalah :

a. Keinginan untuk menggerak-gerakkan kaki, biasanya diikuti atau sebagai respon dari perasaan tidak nyaman di kaki, yang ditandai oleh semua hal berikut :

1. Keinginan untuk menggerak-gerakkan kaki mulai muncul atau memberat ketika beristirahat atau inaktif
2. Keinginan untuk menggerak-gerakkan kaki hilang secara parsial atau sempurna setelah menggerakkan kaki
3. Keinginan untuk menggerak-gerakkan kaki memberat pada sore atau malam hari bila dibandingkan dengan siang hari, atau hanya muncul di sore atau malam hari

b. Gejala-gejala di atas muncul setidaknya 3 kali seminggu dan bertahan selama lebih dari 3 bulan

c. Gejala-gejala di atas disertai dengan distress yang signifikan secara klinis atau gangguan dalam fungsi sosial, pekerjaan, pendidikan, akademik, perilaku, atau area fungsi lainnya

d. Gejala-gejala di atas bukan disebabkan oleh gangguan psikiatri atau kondisi medis lain

e. Gejala-gejala di atas bukan disebabkan oleh efek fisiologis akibat penggunaan zat [12]

Gangguan Tidur Yang Diinduksi Oleh Penggunaan Zat

Kriteria diagnostiknya adalah :

a. Gangguan tidur yang prominen dan berat

b. Didapatkan bukti-bukti berdasarkan riwayat, pemeriksaan fisik, atau pemeriksaan laboratorium bahwa

1. Gejala gangguan tidur timbul segera setelah intoksikasi zat atau setelah putus zat atau paparan obat
2. Zat/obat yang terlibat bisa menimbulkan gangguan tidur

c. Gangguan tidur yang ditemukan tidak bisa dijelaskan dengan gangguan selain akibat induksi zat.

d. Gangguan tidak hanya terjadi ketika terjadi delirium

e. Gangguan menyebabkan distress yang signifikan atau gangguan dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau area fungsi lainnya. [12]