Gejala Metastasis

Pada pasien yang telah dicurigai melanoma, gejala metastasis dapat dievaluasi untuk menentukan tingkat keparahan penyakit. Gejala yang bisa menjadi indikator metastasis adalah kejang, sakit kepala, perubahan penglihatan, batuk, hemoptisis, sesak napas, perubahan kebiasaan buang air besar, dan nyeri punggung bawah onset baru. Gejala sistemik seperti demam, keringat malam, menggigil, penurunan berat badan, dan cepat lelah juga dapat menjadi tanda metastasis.[27,28]

Faktor Risiko

Riwayat penyakit dan faktor risiko melanoma juga dapat ditanyakan pada pasien yang dicurigai melanoma. Contohnya adalah riwayat terpapar/terbakar sinar matahari (UV atau ultraviolet) kronik, riwayat menggunakan tanning beds/booths, riwayat keganasan kulit baik yang melanoma maupun nonmelanoma (pada pasien dan keluarga), dan riwayat penyakit herediter seperti xeroderma pigmentosum.

Riwayat kelainan yang mengganggu sistem imun seperti HIV, resipien transplan organ, atau limfoma juga perlu ditanyakan. Selain itu, riwayat pekerjaan yang sering terpapar polychlorinated biphenyls (PCBs), produk petroleum, radiasi ionisasi, dan selenium juga perlu digali.[19,20,27,28]

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan keseluruhan kulit tubuh perlu dilakukan bila ada nevus atipikal atau ada kecurigaan melanoma. Jumlah nevi yang ada di kulit seluruh tubuh pasien sebaiknya dihitung. Nevi tipikal dan atipikal harus dibedakan.

Bila dokter menemukan nevi, gunakan aturan ABCDE untuk membedakan bercak berpigmen yang abnormal dari bercak yang normal:

• A (asymmetry): lesi melanoma biasanya tampak asimetris

• B (border Irregularity): tepian lesi melanoma biasanya tidak teratur

• C (color): lesi melanoma biasanya memiliki warna yang tidak homogen

• D (diameter): lesi melanoma biasanya lebih lebar dari ¼ inci (0,635 cm)

• E (evolving): lesi melanoma umumnya mengalami perubahan bentuk, ukuran, warna, dan tekstur dalam beberapa minggu atau bulan terakhir[3,9,29]

Klinisi juga dapat membedakan subtipe melanoma berdasarkan fitur klinis pasien. Melanoma dapat dibagi menjadi empat subtipe, yaitu superficial spreading melanoma, nodular melanoma, lentigo maligna melanoma, dan acral lentiginous melanoma.

Pada penderita yang terdiagnosis melanoma, sebaiknya lakukan juga pemeriksaan kelenjar getah bening untuk mendeteksi apakah telah terjadi penyebaran melanoma melalui nodus limfatik.[3,9,29]

Superficial Spreading Melanoma

Sebesar 70% dari seluruh kasus melanoma kutaneus merupakan subtipe superficial spreading melanoma. Lesi subtipe ini umumnya ditemukan pada area yang terpapar sinar matahari secara intermiten, yakni area ekstremitas bawah pada wanita dan area punggung pada pria.[3,28]

Lesi memiliki karakteristik bercak berpigmen coklat kehitaman dengan tepi yang ireguler dan pigmentasi ireguler. Selain itu, lesi ini juga dapat muncul sebagai area diskret halus yang menggelap dari nevus yang telah ada sebelumnya. Progresi lesi umumnya terjadi secara  perlahan dalam hitungan bulan sampai tahun.[3,28]

Nodular Melanoma

Lesi subtipe nodular melanoma (NM) cenderung memiliki karakteristik ulserasi dan berdarah. Subtipe ini umumnya terjadi secara de novo dibandingkan berkembang dari nevus yang telah ada sebelumnya. Lesi dini NM umumnya memiliki karakteristik sedikit asimetris, memiliki tepi yang regular, dan memiliki warna yang seragam. Lesi kemudian meninggi dan berwarna biru kehitaman atau kemerahan.[3,28]

Lentigo Maligna Melanoma

Subtipe lentigo maligna melanoma (LMM) umumnya terdiagnosis pada usia dekade ke-7 atau ke-8. Lokasi yang paling umum adalah wajah yang terpapar sinar matahari secara kronik, pipi, hidung, leher, kulit kepala, dan telinga pada pria. Karakteristik lesi LMM adalah makula datar yang perlahan membesar, berwarna coklat, dan tampak seperti bercak dengan bentuk ireguler dan warna yang bergradasi.[3,28]

Acral Lentiginous Melanoma

Subtipe acral lentiginous melanoma (ALM) umumnya tidak berkaitan dengan paparan sinar UV dan lebih sering terjadi pada usia di atas 65 tahun. Lokasi lesi yang paling umum adalah telapak tangan, telapak kaki, dan subungual. ALM muncul sebagai lesi dengan warna yang bervariasi mulai dari hitam, coklat, atau merah, dengan tepi yang ireguler. Warna yang paling umum adalah coklat kehitaman.[3,28]

Melanoma subungual merupakan varian ALM yang tumbuh dari matriks kuku, terutama pada ibu jari. Lesi ini tampak sebagai perubahan warna coklat kehitaman pada nail bed.

Diagnosis Banding

Beberapa diagnosis banding melanoma adalah nevus melanositik yang jinak, keratosis seboroik, dan karsinoma sel basal tipe berpigmen.

Nevus Melanoma Jinak

Umumnya nevus melanositik jinak memiliki ukuran yang lebih kecil dibandingkan melanoma. Selain itu, lesi nevus melanositik jinak umumnya tidak memiliki perubahan ukuran dan bentuk, serta tidak disertai ulkus atau perdarahan spontan. Pada evaluasi dermatoskopi, umumnya tidak ada tanda-tanda melanoma seperti perbedaan warna kulit, tepi asimetri atau ireguler, dan tanda regresi.[5,30]

Keratosis Seboroik

Keratosis seboroik umumnya memiliki karakteristik lesi yang menyerupai melanoma, yaitu papula atau plak berwarna kecoklatan sampai kehitaman. Namun, keratosis seboroik umumnya memiliki bentuk seperti lilin dan seperti menempel. Pada evaluasi dermatoskopi, dapat ditemukan kista bertanduk dan pembuluh darah dengan bentuk seperti jepit rambut (hairpin-shaped).[5,30]

Karsinoma Sel Basal Tipe Berpigmen

Karsinoma sel basal tipe berpigmen umumnya memiliki bentuk seperti mutiara dengan pigmentasi yang lebih rendah dibandingkan melanoma. Selain itu, lesi dapat disertai pembuluh darah telangiektasis bercabang prominen. Pada evaluasi dermatoskopi, terlihat pigmentasi dengan area menyerupai daun dan pembuluh darah arborizing.[5,30]

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang yang dapat mengonfirmasi diagnosis melanoma adalah biopsi. Namun, pemeriksaan penunjang lain seperti pemeriksaan laboratorium dan pencitraan juga dapat dilakukan untuk mengevaluasi metastasis.

Biopsi

Diagnosis melanoma dikonfirmasi melalui biopsi eksisional dengan menemukan sel melanoma. Biopsi eksisional dilakukan dengan margin makroskopik 1–3 mm. Pada lesi kecil, dapat dilakukan biopsi punch untuk mengambil seluruh lesi. Pada lesi melanoma di wajah atau akral, teknik biopsi insisional lebih disarankan.[3,9,31]

Bila ditemukan melanosit yang besar, nuklei hiperkromatik, nuklei ireguler dan/atau prominen, polimorfisme, bentuk kromatin abnormal, serta gangguan arsitektural (seperti asimetri dan sirkumskripsi yang buruk), melanosit dengan beragam bentuk dan ukuran pada epidermis bawah dan dermis, maka diagnosis melanoma harus dicurigai. Selain itu, pola pertumbuhan pagetoid dengan pertumbuhan ke atas dari melanosit dianggap sebagai pathognomonic sign melanoma.[3,9,31]

Biopsi kelenjar getah bening sentinel disarankan untuk pasien melanoma stage IB atau stage II dengan ketebalan 0.76–1 mm dengan ulserasi dan kecepatan mitotik ≥1/mm², atau ketebalan >1 mm. Pemeriksaan ini juga disarankan pada pasien melanoma stage IA dengan ketebalan 0.76–1 mm tanpa ulserasi dan kecepatan mitotik 0/mm².[3,9,31]

Pemeriksaan Laboratorium

Peningkatan level alkaline fosfatase dapat menjadi penanda metastasis ke tulang dan hati. Sementara itu, peningkatan aspartate aminotransferase (AST) dan alanine aminotransferase (ALT) mungkin menandakan metastasis ke hati.

Peningkatan laktat dehidrogenase dapat menjadi salah satu penanda keganasan. Namun, hal ini tidak spesifik karena juga dapat meningkat pada berbagai kondisi lain. Peningkatan LDH pada saat diagnosis atau pada saat follow up dapat mengindikasikan metastasis jauh, terutama ke paru dan hati.

Total protein dan albumin menunjukkan informasi kondisi kesehatan dan status nutrisi pasien secara keseluruhan dan dapat berguna untuk informasi prognostik. Sementara itu, level kreatinin diperlukan sebagai petunjuk terapi karena beberapa regimen kemoterapi bersifat toksik pada ginjal.[9,32]

Pencitraan

Pada pasien melanoma stadium I atau II, rontgen toraks tetap dilakukan meskipun kemungkinan hasil normal. Hasil yang normal tersebut dapat menjadi pembanding saat follow up di masa mendatang.[9,32]

Pada pasien melanoma stadium III, CT scan toraks harus dilakukan karena paru-paru biasanya menjadi lokasi pertama metastasis. CT scan abdomen dilakukan ketika mengevaluasi pasien melanoma stage III. CT scan pelvis hanya diindikasikan apabila pasien memiliki kekambuhan regional lokal di bawah pinggul, simtomatik, atau diketahui terdapat metastasis dengan riwayat tumor primer di bawah pinggul.[9,32]

MRI otak dapat dilakukan pada pasien yang diketahui memiliki metastasis jauh untuk mendeteksi metastasis asimtomatik tambahan. MRI otak juga dilakukan pada pasien yang dipertimbangkan untuk mendapatkan terapi interleukin-2 dosis tinggi. MRI otak pada pasien tanpa diketahui adanya metastasis tetap harus dilakukan jika terdapat gejala yang indikatif pada pasien.[9,32]

Staging

Saat melakukan pemeriksaan lesi melanoma, diperlukan staging untuk menentukan prognosis dan penatalaksanaan. The American Joint Committee on Cancer (AJCC) menerapkan klasifikasi standar sistem TNM yang menggunakan micro-staging dengan melihat kedalaman dan infiltrasi tumor di lapisan kulit (Clark) dan juga mengukur ketebalan tumor (Breslow).[5,6,33]

Staging dengan TNM meliputi penilaian pada tumor primer, keterlibatan nodus limfatik regional, dan metastasis.

Primary Tumor (T)

Staging primary tumor dapat dibedakan berdasarkan ketebalan tumor dan juga ulserasi. Klasifikasinya adalah seperti yang tercantum pada tabel 1.[33]

Tabel 1. Staging Primary Tumor (T)

Stage T		Ketebalan	Status Ulserasi
TX: tumor primer tidak dapat dinilai		-	-
T0: tidak ada bukti primer tumor		-	-
Tis: melanoma in situ		-	-
T1	T1	≤ 1 mm	Tidak diketahui atau tidak spesifik
	T1a	< 0,8 mm	Tanpa ulserasi
	T1b	< 0,8 mm	Dengan ulserasi
		0,8–1 mm	Dengan atau tanpa ulserasi
T2	T2	1–2 mm	Tidak diketahui atau tidak spesifik
	T2a	1–2 mm	Tanpa ulserasi
	T2b	1–2 mm	Dengan ulserasi
T3	T3	2–4 mm	Tidak diketahui atau tidak spesifik
	T3a	2–4 mm	Tanpa ulserasi
	T3b	2–4 mm	Dengan ulserasi
T4	T4	> 4 mm	Tidak diketahui atau tidak spesifik
	T4a	> 4 mm	Tanpa ulserasi
	T4b	> 4 mm	Dengan ulserasi

Regional Lymph Nodes (N)

Staging regional lymph nodes dapat dibedakan berdasarkan jumlah kelenjar getah bening yang terlibat dan apakah kelenjar tersebut terdeteksi secara klinis atau hanya terdeteksi melalui biopsi sentinel lymph node (SNL). Klasifikasinya adalah seperti yang tercantum pada tabel 2.[33]

Tabel 2. Staging Regional Lymph Nodes (N)

Stage N		Jumlah Nodus yang Terlibat	Keberadaan Metastasis in Transit, Satelit, dan/atau Mikrosatelit
NX		Kelenjar getah bening regional tidak dapat dinilai
N0		Tidak ada metastasis kelenjar getah bening
N1	N1a	1 nodus, hanya terdeteksi melalui biopsi SNL	Tidak ada
	N1b	1 nodus, terdeteksi secara klinis	Tidak ada
	N1c	Tidak ada keterlibatan nodus regional	Ada
N2	N2a	2 atau 3 nodus, hanya terdeteksi melalui biopsi SNL	Tidak ada
	N2b	2 atau 3 nodus dengan minimal 1 yang terdeteksi secara klinis	Tidak ada
	N2c	1 nodus yang terdeteksi melalui biopsi SNL atau yang terdeteksi secara klinis	Ada
N3	N3a	≥4 nodus, hanya terdeteksi melalui biopsi SNL	Tidak ada
	N3b	≥4 nodus dengan minimal 1 yang terdeteksi secara klinis, atau ada matted nodes	Tidak ada
	N3c	≥2 nodus yang terdeteksi lewat biopsi SNL atau secara klinis, dan/atau ada matted nodes	Ada

Metastasis (M)

Staging metastasis dapat dibedakan berdasarkan lokasi yang mengalami metastasis. Klasifikasinya adalah seperti yang tercantum pada tabel 3.[33]

Tabel 3. Staging Metastasis (M)

Stage M		Lokasi Metastasis	Level Laktat Dehidrogenase
M0		Tidak ada bukti metastasis jauh	-
M1a	M1a	Ada metastasis jauh ke kulit, jaringan lunak, otot, dan/atau nodus limfatik nonregional	Tidak diketahui atau tidak spesifik
	M1a(0)	Ada metastasis jauh ke kulit, jaringan lunak, otot, dan/atau nodus limfatik nonregional	Tidak meningkat
	M1a(1)	Ada metastasis jauh ke kulit, jaringan lunak, otot, dan/atau nodus limfatik nonregional	Meningkat
M1b	M1b	Ada metastasis jauh ke paru dengan atau tanpa lokasi metastasis M1a	Tidak diketahui atau tidak spesifik
	M1b(0)	Ada metastasis jauh ke paru dengan atau tanpa lokasi metastasis M1a	Tidak meningkat
	M1b(1)	Ada metastasis jauh ke paru dengan atau tanpa lokasi metastasis M1a	Meningkat
M1c	M1c	Ada metastasis jauh ke lokasi viseral non-SSP (sistem saraf pusat), dengan atau tanpa lokasi metastasis M1a atau M1b	Tidak diketahui atau tidak spesifik
	M1c(0)	Ada metastasis jauh ke lokasi viseral non-SSP (sistem saraf pusat), dengan atau tanpa lokasi metastasis M1a atau M1b	Tidak meningkat
	M1c(1)	Ada metastasis jauh ke lokasi viseral non-SSP (sistem saraf pusat), dengan atau tanpa lokasi metastasis M1a atau M1b	Meningkat
M1d	M1d	Ada metastasis jauh ke SSP (sistem saraf pusat), dengan atau tanpa lokasi metastasis M1a atau M1b atau M1c	Tidak diketahui atau tidak spesifik
	M1d(0)	Ada metastasis jauh ke SSP (sistem saraf pusat), dengan atau tanpa lokasi metastasis M1a atau M1b atau M1c	Tidak meningkat
	M1d(1)	Ada metastasis jauh ke SSP (sistem saraf pusat) dengan atau tanpa lokasi metastasis M1a atau M1b atau M1c	Meningkat

Stage Grouping dari The American Joint Committee on Cancer (AJCC)

Setelah melakukan penilaian TNM, stage dapat dikelompokkan menggunakan kriteria AJCC seperti yang tampak pada tabel 4.[33]

Tabel 4. Stage Grouping dari AJCC

Stage T	Stage N	Stage M	Grup Stage
Tis	N0	M0	0
T1a	N0	M0	IA
T1b	N0	M0	IB
T2a	N0	M0	IB
T2b	N0	M0	IIA
T3a	N0	M0	IIA
T3b	N0	M0	IIB
T4a	N0	M0	IIB
T4b	N0	M0	IIC
Semua T atau Tis	≥N1	M0	III
Semua T	Semua N	M1	IV