Diagnosis Melanoma

Gejala dan Tanda Klinis

Melanoma dapat diklasifikasikan menjadi 4 subtipe berdasarkan pola pertumbuhannya: [8,10]

Superficial Spreading Melanoma

Subtipe superficial spreading melanoma merupakan tipe melanoma yang paling umum muncul, sekitar 70% dari keseluruhan melanoma kutaneus dan merupakan tipe yang paling sering didiagnosis pada kelompok usia muda.

Subtipe ini umum terdiagnosa pada area yang terkena paparan sinar matahari secara intermiten, paling sering pada area ektremitas bawah pada wanita, dan pada area punggung pada pria. Biasanya nampak sebagai bercak berpigmen cokelat kehitaman dengan batasan tepi yang ireguler juga pigmentasi yang ireguler. Selain itu, juga dapat muncul sebagai area diskret halus yang menggelap dari nevus yang telah ada sebelumnya. Riwayat dari tipe ini biasanya berupa lesi yang perlahan berubah dalam hitungan bulan sampai tahun.

Nodular Melanoma

Subtipe nodular melanoma (NM) merupakan tipe melanoma kedua tersering dan menyumbang sekitar 15-30% dari keseluruhan melanoma. Subtipe ini tumbuh lebih cepat ke dalam dermis dibandingkan tipe melanoma lainnya, dimana batang tubuh merupakan lokasi tersering munculnya melanoma.

Lesi NM cenderung mengalami ulserasi dan berdarah lebih sering dibanding tipe lainnya. NM juga lebih umum terjadi secara de novo dibandingkan berkembang dari nevus yang telah ada sebelumnya. NM muncul sebagai lesi yang meninggi berwarna biru kehitaman atau kemerahan, namun 5% dari lesi NM merupakan lesi melanotik. Lesi dini NM biasanya sedikit asimetris, memiliki tepi yang regular, dan memiliki warna yang seragam.

Lentigo Maligna Melanoma

Subtipe Lentigo maligna melanoma (LMM) berawal dari Lentigo maligna yang merupakan subtipe dari melanoma insitu dengan fase pertumbuhan memanjang, dan merupakan tipe melanoma dengan perrtumbuhan paling lambat.

LMM menyumbangkan sekitar 10-15% kejadian dari total keseluruhan melanoma kutaneus. Biasanya terdiagnosa pada usia dekade ke-7 atau le-8 pada populasi tua, serta jarang muncul sebelum usia 40 tahun. Lokasi yang paling umum ialah pada wajah yang terpapar sinar matahari secara kronis, pipi, hidung, leher, kulit kepala, dan telinga pada pria. Patogenesis dari LMM dihubungkan dengan paparan sinar matahari yang terakumulasi.

Lentigo melanoma ialah makula datar yang perlahan membesar, berwarna cokelat dan seperti bercak dengan bentuk yang ireguler dan warna yang bergradasi.

Acral Lentiginous Melanoma

Subtipe acral lentiginous melanoma (ALM) ialah tipe melanoma dengan perbedaan nyata pada frekuensi kejadian antara kelompok etnis. ALM merupakan melanoma yang tidak berkaitan dengan paparan sinar UV. ALM hanya menyumbangkan sekitar 2-8% kejadian melanoma pada kelompok Kaukasian namun muncul lebih banyak pada individu dengan pigmen yang lebih gelap (60-70% pada kelompok Afrika-Amerika dan 29-46% pada kelompok Asia).

Sumber: C Washington, M Saraiya, PHIL CDC, 2007.

Subtipe ini terdiagnosa lebih sering pada kelompok usia tua, dengan median usia onset adalah 65 tahun. Lokasi yang paling umum adalah  pada telapak tangan, telapak kaki, dan subungual. Tidak semua melanoma yang tedapat pada area plantar dan palmar merupakan ALM, melainkan dapat juga berupa SSM atau NM (minoritas). ALM muncul sebagai lesi dengan warna yang bervariasi mulai dari hitam, cokelat atau merah, dengan tepi yang ireguler. Warna yang paling umum adalah cokelat kehitaman.

Melanoma subungual merupakan varian dari ALM yang tumbuh dari matrix kuku, paling sering terdapat pada ibu jari. Nampak sebagai perubahan warna cokelat kehitaman pada nail bed.

Pemeriksaan Fisik

Pemerikaan keseluruhan kulit tubuh merupakan tahapan krusial untuk dilakukan ketika mengevaluasi pasien dengan nevus atipikal atau dengan melanoma. jumlah nevi yang ada pada kulit di seluruh tubuh pasien sebaiknya dihitung, dan nevi tipikal dan atipikal harus dibedakan.

Pada pemeriksaan kulit yang ditemukan adanya nevi, gunakan aturan ABCDE untuk membedakan bercak berpigmen yang abnormal dari bercak yang normal :

• A (Asymmetry) : Pada melanoma, sebagian sisi dari bercak berpigmen biasanya tidak sesuai dengan sisi lainnya
• B (Border Irregularity): Pada melanoma, ujung atau tepi dari lesi biasanya tidak rata
• C (Color ): Pada melanoma, warna dari bercak biasanya tidak sama menyeluruh
• D ( Diameter ): Pada melanoma, bercak biasanya lebih lebar dari ¼ inchi
• E ( Evolving ): Pada melanoma, biasanya terdapat perubahan bentuk, ukuran, warna, tekstur dalam beberapa minggu atau bulan terakhir

Pada penderita yang terdiagnosa dengan melanoma, sebaiknya juga dilakukan pemeriksaan kelenjar getah bening untuk mendeteksi apakah telah terjadi penyebaran melanoma melaui nodus limfatik. [2,8,9,10, 31]

Diagnosis Banding

Diagnosis banding dan pertimbangan diagnosis lain dari melanoma diantaranya adalah:

• Karsinoma sel basal
• Mikosis funguides
• Benign melanocytic lesions
• Dysplastic nevus
• Squamous cell carcinoma
• Metastatic tumors to the skin
• Blue nevus
• Epithelioid (Spitz) tumor
• Pigmented spindle cell tumor
• Halo nevus
• Atypical fibroxanthoma
• Pigmented actinic keratosis
• Sebaceous carcinoma
• Histiocytoid hemangioma

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang pada melanoma dapat berupa biopsi, pemeriksaan kimia lengkap, maupun pemeriksaan radiologi.

Biopsi

Diagnosis melanoma dikonfirmasi melalu biopsi kulit eksisional dengan menemukan sel melanoma. Pola pertumbuhan pagetoid dengan pertumbuhan ke atas dari melanosit dianggap sebagai pathognomonic untuk melanoma.

Biopsi kelenjar getah bening sentinel dapat memberikan informasi diagnostik, terapetik, dan prognostik yang penting, serta disarankan untuk  dilakukan pada pasien melanoma stage IB atau stage II dengan ketebalan 0.76 – 1 mm dengan ulserasi dan kecepatan mitotik ≥1/mm², atau ketebalan >1mm. Pun dapat direkomendasikan pada pasien melanoma stage IA dengan ketebalan 0.76-1 mm tanpa ulserasi dan kecepatan mitotik 0/mm3.

Pasien dengan klinis pembesaran kelenjar getah bening dan tidak terdapat bukti adanya metastasis jauh harus melakukan diseksi komplit kelenjar getah bening regional. Diseksi kelenjar getah bening dapat bermanfaat pada pasien dengan letebalan lesi 1.1-2 mm dan lebih muda dari 60 tahun

Pemeriksaan Kimia Lengkap

Pemeriksaan kimia lengkap dapat memberikan petunjuk tentang adanya metastasis. Sebagai contoh:

• Peningkatan level alkaline phosphatase dapat menjadi penanda metastasis ke tulang dan hati
• Peningkatan AST dan ALT menunjukkan adanya metastasis ke hati
• Total protein dan albumin menunjukkan informasi tentang kondisi kesehatan dan status nutrisi pasien secara keseluruhan dan dapat berguna untuk informasi prognostic
• Level kreatinin diperlukan sebagai petunjuk terapi, dimana banyak regimen kemoterapi yang bersifat toksik pada ginjal
• Pemeriksaan level Laktat dehidrogenase (LDH) dimana apabila terjadi peningkatan dapat menjadi salah satu penanda adanya keganasan,namun LDH tidak spesifik karena juga dapat meningkat pada berbagai kondisi lainnya. Peningkatan LDH pada saat diagnosis atau pada saat follow up dapat mengindikasikan metastasis jauh, terutama ke paru dan hati

Pemeriksaan Radiografi

Pemeriksaan radiografi yang dapat dilakukan pada kasus melanoma adalah x-ray thorak, CT Scan, dan MRI.

Pada pasien melanoma stage I atau II, pemeriksaan x-ray thorak dilakukan walaupun kemungkinan hasil negatif, namun hasil x-ray thorak yang normal tersebut dapat menjadi pembanding untuk follow up di masa dating.

Pada pasien melanoma stage III, harus dilakukan CT scan thorak dikarenakan paru – paru biasanya menjadi area pertama dari metastasis. CT Scan abdomen dilakukan ketika mengevaluasi pasien melanoma stage III. CT Scan pelvis hanya diindikasikan apabila pasien memiliki kekambuhan regional lokal di bawah pinggul, simtomatik, atau diketahui terdapat metastasis dengan riwayat tumor primer di bawah pinggul.

MRI otak harus dilakukan pada pasien yang diketahui terdapat metastasis jauh untuk mendeteksi adanya metastasis asimtomatik tambahan. MRI otak juga dilakukan pada pasien yang dipertimbangkan untuk mendapatkan terapi interleukin-2 dosis tinggi. MRI otak pada pasien tanpa diketahui adanya metastasis tetap harus dilakukan jika terdapat gejala yang indikatif pada pasien. [9,10,32]

Klasifikasi

Terdapat berbagai klasifikasi dari melanoma dengan klasifikasi yang paling umum digunakan adalah klasifikasi Breslow dan the Clark level.

Klasifikasi Breslow

Klasifikasi Breslow merupakan klasifikasi melanoma berdasarkan ketebalan lesi secara vertikal dalam milimeter. Klasifikasi ini digunakan hampir secara eksklusif dikarenakan kegunaannya untuk memprediksi perilaku tumor di masa mendatang secara akurat.

Klasifikasi Breslow berupa:

• Ketebalan 0.75mm atau kurang: prognosis baik
• Ketebalan 0.76-1.5mm: potensi metastatik bermakna
• Ketebalan 1.5-4mm: insidensi tinggi potensi metastatik kelenjar limfe regional
• Ketebalan lebih dari 4mm : prognosis lebih buruk

Klasifikasi Clark (the Clark Level)

Klasifikasi Clark merupakan klasifikasi berdasarkan level anatomi dari invasi ke lapisan kulit. Klasifikasi ini berupa :

• Level I – Hanya melibatkan epidermis (in situ melanoma); Tidak ada invasi
• Level II – Menginvasi pars papilar dermis tapi tidak menginvasi perbatasan dermis papilar dan reticular
• Level III – Menginvasi dan meluas ke dermis papilar hingga perbatasan tapi tdak sampai ke dermis retikular
• Level IV – Menginvasi dermis reticular tapi tidak ke jaringan subkutaneus
• Level V – Menginvasi ke dalam jaringan subkutaneus

Staging

Pada saat melakukan pemeriksaan terhadap lesi melanoma, diperlukan staging untuk dapat menentukan prognosis dan pengobatan. The American Joint Committee on Cancer (AJCC) menerapkan klasifikasi standar sistem TNM yang menggunakan micro-staging dengan melihat kedalaman dan infiltrasi tumor di lapisan kulit (Clark) dan juga mengukur ketebalan tumor (Breslow).[3,11]

Staging dengan TNM meliputi penilaian pada tumor primer, keterlibatan nodus limfa regional, dan metastasis.

Primary tumor (pT)

• pTX : Tumor primer tidak dapat dinilai
• pT0 : Tidak ada bukti adanya primer tumor
• pTis : Melanoma in situ, melibatkan hanya epidermis (CL I)
• pT1 : Ketebalan tumor 1mm atau kurang, menginvasi dermis papilar (CL II) atau sampai perbatasan dermis papilar – reticular (CL III)
• pT2 : Ketebalan tumor 1.01 – 2mm
• pT3 : Ketebalan tumor 2.01 – 4 mm
• pT4 : Tumor lebih besar dari 4 mm dan menginvasi jaringan subkutan (CL V) dan/atau satelit sedalam 2cm dari tumor primer
• pT4a : Ketebalan tumor lebih besar dari 4mm dengan atau tanpa ulserasi
• Ta : Tanpa ulserasi
• Tb : Ulserasi

Regional lymph nodes (N)

• NX : Kelenjar getah bening regional tidak dapat dinilai
• N0 : Tidak ada metastasis kelenjar getah bening
• N1 : Metastasis pada 1 kelenjar getah bening
• N2 : Metastasis pada 2-3 kelenjar getah bening atau penyebaran melanoma pada kulit ke area kelenjar getah bening terdekat
• N3 : Metastasis pada 4 atau lebih kelenjar getah bening atau penyebaran melanoma pada kulit ke area kelenjar getah bening ke dalam kelenjar getah bening
• Na : Melanoma hanya terlihat dengan mikroskop
• Nb : Melanoma pada kelenjar getah bening dapat terlihat dengan mata telanjang

Metastasis (M)

• MX : Jarak metastasis tidak dapat dinilai
• M0 : Tidak ada metastasis jauh
• M1 : Terdapat metastasis jauh
• M1a : Metastasis ke kulit atau jaringan subkutaneus atau kelenjar getah bening yang jauh
• M1b : Metastasis ke paru
• M1c : Metastasis ke organ lain

AJCC Grouping

Setelah dilakukan penilaian terhadan TNM, stage dapat ditentukan menggunakan kriteria AJCC sebagai berikut :

• Stage 0 (pTis, N0, M0) :

Melanoma in situ, melibatkan epidermis

• Stage IA (pT1a, N0, M0) :

Ketebalan melanoma kurang dari 1mm dan CL II atau CL III. Tidak ada ulserasi, terlokalisir di kulit, dan tidak ditemukan pada kelenjar getah bening dan organ yang jauh

• Stage IB (pT1b / pT2a, N0, M0) :

Ketebalan melanoma kurang dari 1mm dan terdapat ulserasi atau CL IV atau V, atau ketebalan 1.01-2mm dan tidak ada ulserasi. Terlokalisir pada kulit dan tidak ditemukan pada kelenjar getah bening atau organ yang jauh

• Stage IIA (pT2b / pT3a, N0, M0) :

Ketebalan melanoma 1.01-2mm dan terdapat ulserasi, atau ketebalan 2.01 – 4mm dan tidak ada ulserasi. Terlokalisir pada kulit dan tidak ditemukan pada kelenjar getah bening atau organ yang jauh

• Stage IIB (pT3b / pT4a, N0, M0) :

Ketebalan melanoma 2.01 – 4mm dan terdapat ulserasi, atau lebih dari 4mm dan tidak ada ulserasi. Terlokalisir pada kulit dan tidak ditemukan pada kelenjar getah bening atau organ yang jauh

• Stage IIC (pT4b, N0, M0) :

Ketebalan melanoma lebih dari 4mm da nada ulserasi. Terlokalisir pada kulit dan tidak ditemukan pada kelenjar getah bening atau organ yang jauh

• Stage III (pT apapun, N1-3, M0) :

Melanoma telah menyebar ke kelenjar getah bening dekat area kulit yang terkena. Tidak terlihat adanya penyebaran jauh. Ketebalan melanoma tidak menjadi faktor, walaupun biasanya tebal pada individu dengan melanoma stage III

• Stage IV (pT apapun, N apapun, M1 apapun) :

Melanoma telah menyebar melampaui area asal kulit dan kelenjar getah bening terdekat ke organ lain seperti paru – paru, hati, atau otak, atau ke area yang jauh dari kulit atau kelenjar getah bening. Status kelenjar getah bening dan ketebalan tidak diperhitungkan.