Tujuan: Untuk mengevaluasi hubungan infeksi SARS-CoV-2 dengan morbiditas atau mortalitas ibu yang serius dari komplikasi obstetrik umum

Desain: Studi ini merupakan penelitian kohort retrospektif dengan subjek 14.104 wanita hamil dan pasca melahirkan antara 1 Maret 2020 hingga 31 Desember 2020 dari 17 rumah sakit di Amerika Serikat yang berpartisipasi dalam the Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development's Gestational Research Assessments of COVID-19 (GRAVID) Study. Semua pasien dengan SARS-CoV-2 dimasukkan dan dibandingkan dengan mereka yang tidak memiliki hasil tes SARS-CoV-2 positif yang melahirkan pada tanggal yang dipilih secara acak selama periode yang sama.

Paparan: Penegakan diagnosis infeksi COVID-19 berdasarkan hasil positif dari tes swab polymerase chain reaction (PCR) atau swab antigen. Kemudian keparahan gejala COVID-19 dianalisis dengan stratifikasi lebih lanjut.

Luaran Primer: Luaran primer dari penelitian ini adalah gabungan mortalitas dan morbiditas serius terkait hipertensi pada kehamilan, perdarahan postpartum, dan infeksi selain COVID-19. Luaran sekunder dari penelitian ini adalah kelahiran dengan metode sectio caesarea.

Hasil: Dari 14.104 subjek (rerata usia 29,7 tahun), 2.352 subjek positif COVID-19 dan 11.752 pasien tidak positif COVID-19. Jika dibandingkan dengan kelompok tanpa infeksi COVID-19, subjek dengan infeksi COVID-19 lebih berhubungan dengan luaran primer secara signifikan (13,4% vs 9,2. Seluruh kematian maternal (5 subjek) terjadi pada subjek dari kelompok dengan COVID-19. Infeksi COVID-19 tidak berhubungan secara signifikan dengan tingkat kelahiran sectio caesarea (34,7% vs 32,4%).

Dibandingkan dengan mereka yang tidak memiliki hasil tes COVID-19 yang positif, keparahan COVID-19 sedang atau lebih tinggi (n=586) secara signifikan berkaitan dengan luaran utama (26,1% vs 9,2%) dan sekunder kelahiran sesar (45,4% vs 32,4%). Tetapi infeksi ringan atau tanpa gejala (n=1766) tidak secara signifikan terkait dengan luaran primer (9,2% vs 9,2%) atau kelahiran sesar (31,2% vs 32,4%).

Kesimpulan: Pada individu yang hamil dan post partum di 17 rumah sakit di AS, infeksi SARS-CoV-2 memiliki hubungan dengan peningkatan risiko kematian ibu atau atau morbiditas serius akibat komplikasi obstetri.

Ulasan Alomedika

Jurnal ini membandingkan pengaruh infeksi COVID-19 terhadap morbiditas dan mortalitas maternal akibat komplikasi obstetri, khususnya akibat hipertensi pada kehamilan, perdarahan postpartum, dan infeksi selain COVID-19. Belum ada penelitian yang membahas pengaruh infeksi COVID-19 terhadap morbiditas dan mortalitas maternal, jadi dapat dikatakan jurnal ini merupakan penelitian yang memberi informasi esensial.

Ulasan Metode Penelitian

Studi ini merupakan kohort retrospektif yang melibatkan 14.104 subjek dari 17 rumah sakit di Amerika Serikat yang berpartisipasi dalam the Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development's Gestational Research Assessments of COVID-19 (GRAVID) Study.

Luaran Maternal yang Dievaluasi:

Luaran primer dan sekunder pada penelitian ini dijelaskan cukup terinci. Luaran primer penelitian ini adalah mortalitas dan morbiditas akibat komplikasi obstetri, yaitu hipertensi pada kehamilan, perdarahan postpartum, dan infeksi selain COVID-19. Komplikasi hipertensi pada kehamilan di sini termasuk eklampsia, hemolisis, sindrom HELLP (haemolysis, elevated liver enzymes, low platelet count), edema paru, ruptur hepar, insufisiensi renal, trombositopenia, hingga abrupsio plasenta.

Morbiditas serius terkait perdarahan postpartum termasuk antara lain subjek yang memerlukan transfusi ≥4 unit packed red blood cells (PRC) atau memerlukan intervensi operatif ataupun radiologi untuk menangani perdarahan. Morbiditas serius terkait infeksi antara lain termasuk sepsis, bakteremia, endometritis yang memerlukan terapi antibiotik intravena lebih dari 24jam, abses pelvis, hingga kondisi yang  memerlukan operasi insisi lokasi infeksi. Luaran sekunder penelitian ini adalah kelahiran dengan metode sectio caesarea.

Selain itu penelitian ini juga mengevaluasi morbiditas yang dialami subjek berdasarkan American college of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) dan Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM). Luaran maternal yang buruk terkait COVID-19 antara lain admisi ke ICU, pemakaian ventilator, penggunaan vasopressor, kejadian kardiomiopati, tromboemboli vena, gagal ginjal yang memerlukan dialisis, ensefalopati, sindrom inflamasi multisistem, hingga keperluan operasi insisi lokasi infeksi. Luaran maternal ini di data dalam 6 minggu pasca persalinan.

Luaran Neonatal yang Dievaluasi:

Selain luaran maternal, penelitian ini juga mendata luaran neonatal. Luaran neonatal yang dievaluasi antara lain kematian fetal dan neonatal, hasil swab PCR positif pada neonatus, kelahiran prematur, bayi kecil-masa-kehamilan (Small Gestational Age/SGA), dan malformasi kongenital mayor.

Luaran kelahiran prematur yang buruk mencakup displasia bronkopulmuner, retinopathy of prematurity stadium III/IV, dan sepsis neonatus. Luaran kelahiran aterm yang buruk mencakup kematian, keperluan alat bantu napas dalam 72 jam pertama, skor APGAR kurang dari 3 pada menit ke-5, hypoxic ischemic encephalopathy, kejang, perdarahan intrakranial hingga kebutuhan vasopressor. Luaran neonatal didata pada saat kelahiran di rumah sakit.

Ulasan Hasil Penelitian

Dari keseluruhan ibu hamil yang positif COVID-19, 80,1% mengalaminya di trimester ke-3, 17,6% di trimester ke-2, 2,3% trimester pertama sisanya pasca persalinan. Pasien dengan positif COVID-19 lebih banyak pada wanita yang sudah pernah hamil sebelumnya, usia lebih muda, body mass index (BMI) lebih tinggi, dan ras Hispanik.

Dari keseluruhan neonatus (14.471 total neonatus), sebanyak 2.297 neonatus dilahirkan dari ibu yang positif COVID-19 saat hamil dan 12.017 neonatus dilahirkan dari ibu yang tidak terinfeksi COVID-19. Infeksi COVID-19, terutama pada ibu yang mengalami infeksi COVID-19 gejala sedang–berat, secara signifikan meningkatkan risiko kelahiran prematur (17,7% vs 14,1%) dan admisi ke NICU (22%, 17,8%). Sebagian besar kelahiran prematur terjadi karena ada indikasi medis lain. Sementara itu, COVID-19 sendiri menjadi indikasi kelahiran prematur pada 8,3% ibu hamil dengan COVID-19.

Luaran dari subjek yang terkonfirmasi positif COVID-19 gejala ringan dan tanpa gejala tidak berbeda signifikan dengan subjek yang tidak terinfeksi COVID-19 baik dari segi luaran primer maupun sekunder dari penelitian ini. Hanya saja, infeksi COVID-19 gejala ringan dan tanpa gejala berhubungan dengan risiko hipertensi pada kehamilan dan infeksi luka operasi yang lebih tinggi.

Kelebihan Penelitian

Jumlah sampel yang dilibatkan dalam studi ini cukup besar. Penelitian ini juga mengangkat topik yang esensial dan belum ada penelitian dengan topik serupa sebelumnya.

Penelitian ini tidak hanya melihat luaran morbiditas dan mortalitas maternal pada infeksi COVID-19 tetapi juga pada neonatus. Penelitian ini juga menilai hubungan mortalitas dan morbiditas maternal dengan membedakan tingkat keparahan infeksi COVID-19.

Limitasi Penelitian

Data penelitian ini diperoleh pada tahun 2020 ketika virus COVID-19 varian Delta (B.1.617.2) sedang merebak dan sudah diketahui bahwa varian ini menimbulkan keparahan gejala yang lebih berat dibandingkan varian lainnya. Selain itu penelitian ini dilakukan sebelum vaksinasi COVID-19 dilakukan. Kedua hal ini tentunya menimbulkan pertanyaan apakah hasil yang sama masih relevan dengan kondisi COVID-19 terkini.

Selain itu, karena sebagian besar subjek yang terkonfirmasi COVID-19 berada di trimester ke-3, morbiditas hanya dinilai di sekitar waktu persalinan. Hal ini menyebabkan data yang disajikan kurang begitu meyakinkan untuk kasus pada masa kehamilan trimester 1 dan 2.

Keterbatasan terbesar dari studi ini adalah kelompok pasien yang positif COVID-19 memiliki karakteristik dasar yang berbeda dengan kelompok yang negatif COVID-19. Kelompok yang positif memiliki IMT lebih tinggi, status sosioekonomi rendah (kurang asuransi), dan tingkat komorbiditas yang lebih tinggi. Hal ini menyebabkan mereka sudah memiliki risiko lebih tinggi untuk morbiditas dan mortalitas ibu, serta lebih berisiko tinggi terkena infeksi COVID-19. Oleh karenanya, diperlukan studi lebih lanjut dengan kelompok yang setara dalam hal karakteristik dasar IMT, status sosioekonomi, dan komorbiditas untuk mengetahui apakah COVID-19 memang meningkatkan risiko morbiditas dan mortalitas ibu.

Aplikasi Hasil Penelitian di Indonesia

Menurut studi ini, infeksi COVID-19 berhubungan dengan peningkatan risiko morbiditas dan mortalitas maternal akibat komplikasi obstetri. Oleh karena itu, penting bagi ibu hamil memperketat protokol kesehatan dan bila usia kehamilan sudah lebih dari 12 minggu dapat segera memperoleh vaksinasi COVID-19. Penting diingat bahwa faktor risiko luaran buruk kehamilan dan COVID-19 serupa, misalnya IMT tinggi, komorbiditas, dan status sosioekonomi rendah. Identifikasi pasien yang berisiko ini sangat penting.

Tenaga medis juga perlu lebih siap dan waspada dalam pencegahan penularan infeksi dan pelayanan kesehatan maternal, karena ibu hamil merupakan kelompok yang lebih rentan dengan risiko kesehatan lebih besar bila terinfeksi COVID-19.

Riset ini bisa direplikasi dan dijadikan pembanding dengan setting rumah sakit di Indonesia. Riset serupa bisa dilakukan dengan menggunakan data sekunder dari rekam medis,  atau bisa juga dengan subjek ibu hamil yang telah divaksinasi dan setting waktu kondisi pandemi terkini. Penting pula untuk melakukan studi lebih lanjut dengan karakteristik dasar subjek studi yang setara untuk memastikan pengaruh dari COVID-19 terhadap luaran kehamilan.