Teknik Rekonstruksi Payudara
Secara umum terdapat tiga metode dasar untuk rekonstruksi payudara yaitu rekonstruksi menggunakan implan dan skin expander, rekonstruksi menggunakan flap dan rekonstruksi menggunakan graft lemak autolog (lipografting)[1]. Jenis rekonstruksi harus disesuaikan pada setiap bentuk tubuh pasien, usia, bentuk jaringan dan ekspektasi mereka.
Rekonstruksi Payudara menggunakan Implan dan Skin Expander
Rekonstruksi payudara memerlukan kantung kulit yang cukup agar dapat menutupi implan, sehingga skin expander digunakan untuk ‘melonggarkan’ dan meluaksan jaringan yang tersedia. Rekonstruksi dengan implan memiliki risiko komplikasi dalam waktu 10 tahun, dengan risiko operasi ulang setinggi 70% [1]. Secara umum, implan dapat menghasilkan tampilan yang memuaskan tetapi implan tetap akan melekat pada dinding toraks sehingga bentuk payudara tidak menyesuaikan dengan postur tubuh. Payudara yang menggunakan implan tidak akan berbentuk ‘ptotik’ sehingga memerlukan operasi pada payudara kontralateral untuk mencapai bentuk yang simetris. Namun penggunaan implan menghindari luka, jaringan parut dan kelemahan otot, dibandingkan dengan rekonstruksi menggunakan flap.
Rekonstruksi dengan Implan Satu Tahap
Teknik rekonstruksi payudara ini digunakan untuk pasien dengan payudara kecil dan tidak kendur (non-ptotic) yang memiliki jaringan kulit dan otot dengan kualitas baik. Metode ini jarang digunakan karena memerlukan tindakan operasi kedua untuk revisi estetika.
Rekonstruksi Menggunakan Tissue Expander dan Implan Dua Tahap
Teknik ini menggunakan sebuah tissue expander yang dipasang di bagian submuskular saat mastektomi. Pasien akan berkunjung secara rutin ke poliklinik dan jumlah cairan saline pada tissue expander ditambahkan secara perlahan. Ekspansi payudara dapat dilakukan bersamaan dengan kemoterapi. Setelah enam hingga 8 minggu, jaringan diistirahatkan dan kemudian implan permanen akan menggantikan posisi tissue expander. Metode ini paling sering digunakan untuk rekonstruksi payudara.
Rekonstruksi dengan Kombinasi Implan dan Jaringan Autolog
Pada beberapa pasien, jaringan kulit dan otot kurang memadai untuk dilakukan ekspansi akibat mastektomi, atau luka dan jaringan parut saat radiasi. Jaringan autogenous (yang sering digunakan adalah latissimus myocutaneous flap) dapat digunakan untuk ‘menambal’ bagian yang kurang. Penggunaan jaringan tambahan meningkatkan kesulitan operasi dan menambahkan komplikasi seperti infeksi pada daerah donor.[1,4]
Rekonstruksi Payudara Menggunakan Flap (Vascularized Autologous Tissue)
Flap adalah jaringan kulit, lemak dan otot dari tubuh pasien sendiri yang dipindahkan untuk rekonstruksi payudara. Flap memiliki dua jenis; pedicled flap atau free flap[6].
Pedicled Flap
Pada pedicled flap, jaringan dan pembuluh darah dipindahkan bersama dari daerah donor ke daerah payudara sehingga tidak perlu ada rekonstruksi bagian mikrovaskuler karena pembuluh darah masih utuh.
Free Flap
Pada free flap, jaringan terpotong bebas dari daerah donor, dan perlu dibuat sambungan baru pembuluh darah di daerah payudara menggunakan teknik mikrovaskuler.
Teknik Transverse Rectus Abdominis Myocutaneous (TRAM) Flap
Saat ini yang paling sering digunakan untuk pedicled dan free flap adalah transverse rectus abdominis myocutaneous (TRAM) flap yang menggunakan lemak dan kulit berlebih dari bagian abdomen [4]. Untuk pedicled flap, jaringan dari abdomen dipindahkan ke payudara melewati sebuah saluran yang dibentuk di bawah kulit.
Teknik Deep Inferior Epigastric Perforator (DIEP) Flap
Gold standard saat ini adalah teknik flap DIEP (deep inferior epigastric perforator flap) yang menggunakan jumlah jaringan yang maksimal dengan meminimalisir gangguan pada jaringan donor karena tidak merusak integritas otot abdomen.[1]
Jaringan yang sering digunakan untuk flap adalah bagian abdomen, paha, gluteus dan punggung (latissimus dorsi). Hasil dari rekonstruksi menggunakan autologous flap adalah payudara yang lebih natural dan lebih bertahan lama, tetapi menyebabkan kerusakan pada jaringan donor. Teknik rekonstruksi menggunakan flap memerlukan keterampilan yang lebih karena mencakup rekonstruksi mikrovaskular.
| Faktor | Rekonstruksi menggunakan jaringan autolog | Rekonstruksi menggunakan implant |
| Durasi operasi (jam) | 4-6 | 1-2 |
| Sarana yang diperlukan | Tinggi (mikroskop, alat spesifik, staf yang terlatih) | Rendah |
| Kesulitan operasi | Tinggi | Rendah |
| Jaringan donor | Tergantung jenis flap | Tidak ada |
| Komplikasi jangka pendek (30 hari) (%) | 2-4 | 2-4 |
| Komplikasi jangka panjang | Lebih rendah | Lebih tinggi |
| Kemungkinan operasi ulang jangka panjang | Lebih rendah | Lebih tinggi |
| Kepuasan pasien | Jangka panjang | Jangka pendek |
Tabel 1. Kelebihan dan kekurangan rekonstruksi menggunakan jaringan autolog dibandingkan dengan menggunakan implan. Diadaptasi dari Schauss D et al., Breast Reconstruction after Mastectomy [1]
Rekonstruksi Payudara menggunakan Lemak Autolog Nonvaskularisasi (Lipografting)
Lipografting adalah sebuah prosedur yang mengambil lemak dari pasien melalui liposuction dan kemudian di injeksi kembali ke dalam jaringan yang memerlukan pembentukan. Prosedur ini sering digunakan pada rekonstruksi payudara, juga pada tindakan estetik. Teknik ini efektif untuk merevisi hasil pasca operasi seperti memperbaiki kontur payudara, asimetri, dan transisi dari implan ke garis natural tubuh.
Salah satu kekurangan dari teknik ini adalah dalam jangka panjang, lemak graft dapat membentuk mikrokalsifikasi yang sulit dibedakan dengan mikrokalsifikasi pada kanker maligna. Saat ini, terdapat kontroversi dalam penggunaan lemak graft karena mengandung stem cell dan memiliki asosiasi dengan progresi kanker payudara. Walau demikian, hal ini belum terbukti secara ilmiah dan kesimpulan sampai saat ini adalah lipografting aman untuk dilakukan[1].
Persiapan Pasien
Persiapan preoperatif pasien untuk operasi rekonstruksi payudara sama dengan standar persiapan operasi lainnya. Lakukan informed consent terlebih dahulu untuk memastikan pasien mengerti mengenai keseluruhan aspek tindakan yang akan dilakukan, baik prosedur, tujuan, risiko, serta persiapan yang harus dilakukan. Persiapan yang harus dilakukan adalah sebagai berikut:
- Pemeriksaan laboratorium dan evaluasi medis sesuai dengan faktor risiko dan usia pasien
- Berhenti merokok minimal enam minggu sebelum tanggal operasi
- Puasa sejak malam sebelum operasi
- Konsumsi obat-obatan rutin sesuai dengan indikasi dokter
- Hentikan konsumsi obat-obatan tersebut kecuali diindikasikan oleh dokter:
Peralatan
Terdapat dua jenis implan payudara; saline dan gel silikon. Bagian luar dan bentuk dari kedua jenis implan ini sama. Perbedaannya adalah jenis gel silikon lebih lembut dan terasa lebih natural, juga dapat mempertahankan bentuk yang lebih bagus dibandingkan dengan saline. Jenis saline lebih keras dan bentuk akhir kurang natural, kadang dapat tampak desiran yang tidak rata. Penelitian oleh Gylbert, et al. menunjukkan bahwa implan silikon memiliki tingkat kontraktur kapsul yang lebih tinggi (50%) dibandingkan implan saline (16%) [5]. Pasien dengan implan silikon memiliki kualitas hidup dan kepuasan yang lebih tinggi.
Sudah terbukti bahwa silikon tidak terkait dengan kanker, penyakit imunologis, atau penyakit sistemik lainnya. Risiko pada kedua jenis tetap adalah kebocoran isi ke jaringan sekitar, walaupun tidak membahayakan.[4]
Posisi Pasien
Posisi pasien dibedakan antara posisi saat preoperatif dan durante op.
Preoperatif
Evaluasi preoperatif dilakukan di posisi duduk tegak, dengan tangan di angkat ke udara, diangkat ke samping dan di pinggang. Di posisi ini, dapat dianalisa ptosis, projeksi payudara dan daerah lipatan infra mammary. Demikian dapat ditentukan jenis operasi yang dapat dilakukan dan bila diperlukan implan atau skin expander. Pada saat ini juga ditentukan ukuran, jenis, dan jumlah cairan yang dapat digunakan.
Durante Op
Posisi pasien durante op adalah posisi supinasi, dengan lengan di samping pada posisi kurang dari 90 derajat dengan sumbu tubuh, siku ditekuk dan telapak tangan menghadap ke atas. Posisi bahu kanan dan kiri harus sejajar untuk memastikan hasil operasi yang simetris.[8]
Prosedural
Berikut adalah beberapa langkah yang diambil untuk rekonstruksi payudara dengan hasil yang maksimal:
- Anestesi, lokal atau umum, tergantung prosedur yang sedang dilakukan
- Menggunakan teknik flap untuk membuat bentuk baru atau menutupi kulit payudara yang terangkat oleh radiasi atau mastektomi
- Alternatif dari flap adalah penggunaan skin expander untuk meluaskan jaringan agar dapat menampung implan
- Pemasangan implan payudara sebagai tambahan atau alternatif dari teknik flap
- Rekonstruksi bagian puting dan areola, serta revisi rekonstruksi payudara (menggunakan lipografting) sekitar 3 – 6 bulan setelah rekonstruksi payudara [7-9]
Follow up
Follow up pasca operasi, pasien akan diminta untuk berkunjung ke poliklinik secara reguler saat awal, terutama pasien yang menggunakan tissue expander akan diminta untuk kontrol seminggu sekali untuk menambahkan volume expander sampai ukuran yang diinginkan sudah tercapai.
Kontrol untuk radiasi dan kemoterapi pasca operasi dilakukan sesuai dengan indikasi dokter onkologi dan bedah. Jika diperlukan, rata-rata akan dimulai 6 minggu setelah rekonstruksi payudara.
Follow up jangka panjang berupa:
- Pemeriksaan payudara sendiri (SADARI) dilakukan setiap bulan
- Pemeriksaan mammogram setiap tahun, dimulai saat 6 bulan pasca operasi[7,10]
