Dispareunia superfisial (intratoital) merupakan nyeri senggama yang dirasakan pasien di area vulva saat terjadi pembukaan vagina. Dispareunia dalam adalah nyeri saat senggama yang dirasakan pasien terlokalisir di dalam vagina atau pelvis bagian bawah. Dispareunia dalam seringkali dikaitkan dengan penetrasi dalam saat bersenggama. [6-8]

Sedangkan dispareunia primer  terjadi segera pada saat pasien melakukan senggama. Dispareunia sekunder terjadi setelah beberapa waktu senggama tidak merasa nyeri.[6-8]

Anamnesis

Salah satu hal yang paling sering dialami oleh wanita-wanita yang mengalami dispareunia adalah kurangnya dukungan serta keyakinan bahwa rasa nyeri yang dirasakannya nyata. Oleh karenanya, salah satu hal yang paling penting untuk dilakukan dokter pertama kali dalam evaluasi pasien adalah meyakinkan bahwa keluhan yang dimilikinya benar-benar ada. Penting bagi klinisi untuk dapat membicarakan keluhan seks secara profesional dan nyaman agar pasien dapat terbuka sehingga masalah dapat ditangani dengan baik. Pendekatan yang baik untuk menggali masalah utama, berpotensi mengurangi biaya untuk pemeriksaan yang tidak perlu. Lagipula pasien dapat menunjukkan gejala disosiasi ketika dilakukan pemeriksaan genital, sehingga anamnesis juga menjadi cara pendekatan dengan pasien.  [2,18]

Wanita yang datang untuk berkonsultasi sering kali menceritakan berbagai macam keluhan yang tidak spesifik. Beberapa istilah yang kerap digunakan pasien untuk mendeskripsikan masalah-masalah ini di antaranya:

• nyeri saat berhubungan seksual
• kesulitan berhubungan seksual
• mencari bantuan karena ketidakpuasan pasangannya
• keluhan terselubung lainnya seperti menolak pap smear atau tidak puas terhadap metode kontrasepsi [2,18]

Langkah awal dalam anamnesis adalah menanyakan karakteristik gejala, yaitu:

• Karakteristik nyeri (lokasi, durasi, faktor-faktor eksaserbasi)
• Simptom lain yang berhubungan (gejala dari usus, kandung kemih atau muskuloskeletal)
• perilaku seksual dan orientasi seksual
• riwayat psikologikal
• masalah medis komorbid
• terapi-terapi sebelumnya
• riwayat pelecehan fisik maupun seksual di masa lalu
• riwayat operasi dan tindakan medis sebelumnya. [2,8]

Cara lain untuk menghitung nyeri yang dirasakan pasien secara kuantitatif adalah dengan menggunakan berbagai kuesioner-kuesioner self-reporting seperti Female Sexual Function Index (FSFI), kuesioner McGill Pain, dan Patient Reported Outcomes. Salah satu kuesioner yang paling sering digunakan adalah kuesioner FSFI. Kuesioner ini menilai berbagai domain fungsi seksual yang berbeda seperti hasrat, arousal, lubrikasi, orgasme, kepuasan, dan nyeri, selain juga menilai skoring fungsi seksual secara keseluruhan. [4,8]

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik pasien dengan nyeri genital harus mencakup evaluasi abdomen dan muskuloskeletal eksternal, diikuti oleh evaluasi genital.  Pemeriksaan vulvovaginal dimulai dengan inspeksi, test rangsang sensorik, bila memungkinkan dilakukan pemeriksaan spekulum dan pemeriksaan dalam.[2,8]

Pemeriksaan Abdomen dan muskuloskeletal

Pemeriksaan abdomen dengan palpasi untuk mencari massa pada rongga panggul maupun abdomen. Pemeriksaan ini berperan penting dalam eksklusi etiologi. [2,8]

Pemeriksaan muskuloskeletal meliputi otot lower back, abdomen dan panggul. Mengamati segala posisi asimetri atau rasa sakit yang mempengaruhi gaya berjalan, postur tubuh saat berdiri dan duduk. Selanjutnya meraba otot-otot abdomen, gluteal, punggung, dan ekstremitas bawah untuk mengidentifikasi area ketegangan dan / atau nyeri. Terakhir, penilaian kekuatan otot, rentang gerak, sensasi, dan refleks otot sebaiknya dilakukan.[2,8]

Pemeriksaan Vulvovagina

Pemeriksaan genital hanya dilakukan jika pasien merasa nyaman. Pemeriksaan ini meliputi inspeksi, test rangsang sensorik, dan bila memungkinkan dilakukan pemeriksaan spekulum dan pemeriksaan dalam.

Saat inspeksi harus dilihat dengan hati-hati, mulai dari kulit bagian luar vulva, labia minora, labia mayora, lipatan antara labia, tudung klitoris dan klitoris, fourchette posterior, vestibulum, hymen dan tepi hymen. Pemeriksaan ini untuk mencari sobekan, fisura, eritem, tanda inflamasi, dermatosis, jaringan parut, bekas operasi pada vulva dan perineum. Juga bisa ditemukan tanda-tanda atrofi vulvovaginalis seperti hipopigmentasi, jaringan otot polos yang tidak elastik dan epitelium yang berkilat, yang merupakan bagian dari tanda-tanda gejala post menopause.[2,18]

Pada wanita dengan dispareunia superfisial, lokasi allodynia sebaiknya dipastikan dengan test rangsang sensorik menggunakan kapas (cotton swab test). Pada pemeriksaan ini, pemeriksa akan memberikan sentuhan ringan menggunakan ujung dari cotton swab di daerah vestibular vulva. Pada pasien dengan alodinia, maka pada sentuhan ringan saja akan tercetus rasa sakit yang amat sangat. [8,18]

Apabila memungkinkan bisa dilakukan pemeriksaan spekulum dan pemeriksaan dalam. Pemeriksaan ini kontraindikasi pada pasien dengan vulvodynia atau dermatosis. Saat pasien merasa nyaman bisa dilakukan pemeriksaan dengan satu jari, bila tidak ada keluhan dilanjutkan dengan pemeriksaan dua jari, dan bila pasien tidak menolak maka dilakukan pemeriksaan dengan spekulum. Spekulum yang digunakan biasanya spekulum Graves ukuran pediatrik. Beberapa hal yang perlu diperhatikan dan dinilai adalah mencari area nyeri terutama pada keluhan dispareunia dalam, juga mengidentifikasi nodul endometriosis (penebalan di septum rectovaginal, kavum douglas atau ligamen uterosakral), variasi anatomis dari vagina, serviks dan uterus. [2,8]

Diagnosis Banding

Diagnosis banding dispareunia superfisial saling bertumpang tindih dengan keluhan vaginismus dan vulvodynia. Dispareunia dalam di diagnosis banding sesuai dengan penyakit-penyakit etiologinya seperti endometriosis, kista, mioma uteri, keganasan, inflamasi pelvis, irritable bowel syndrome, interstitial cystitis. [2,6,7]

Vaginismus

Vaginismus merupakan kontraksi involunter dari otot-otot vagina yang disebabkan rasa takut atau ansietas terhadap hubungan seksual. Kontraksi involunter ini menyebabkan terhalangnya penetrasi penis ke dalam vagina. Terdapat tumpang tindih antara vaginismus dan dispareunia, namun menurut Diagnostic and statistical manual of mental disorder, 5th ed, vaginismus dianggap sebagai satu kelainan yang disebabkan oleh faktor psikososial dan berlangsung selama minimal 6 bulan. [19]

Ressing et al. pada penelitiannya mengelompokan grup vaginismus terdiri dari wanita yang tidak dapat sama sekali melakukan vaginal penetrasi serta secara aktif menghindari aktivitas seksual. Serta grup dispareunia dengan VVS terdiri dari wanita yang masih bisa mengalami vaginal penetrasi namun terasa nyeri pada pintu vagina.[12]

Vulvodynia

Vulvodynia didefinisikan sebagai nyeri vulva tanpa penyebab dermatologis, anatomis, infeksi atau neurologis yang jelas. Rasa sakit sering dideskripsikan sebagai rasa seperti terbakar, atau sensasi tajam, kasar, tertusuk. Bisa diklasifikasikan sebagai terlokalisir dan generalisata, tergantung distribusi rasa nyeri.

Vulvodynia dapat terjadi dengan atau tanpa pencetus, bahkan gabungan antara keduanya. Paling sering dipicu oleh hubungan seksual, tetapi dapat pula karena penyebab lain seperti penggunaan tampon, celana ketat, bersepeda. [13]

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang dilakukan jika pada pemeriksaan fisik ditemukan kelainan, misalnya pemeriksaan kultur dan biopsi bila pada pemeriksaan fisik terdapat duh, jaringan abnormal atau lesi kulit. Pemeriksaan laboratorium, pencitraan serta laparoskopi biasanya perlu dipertimbangkan untuk mencari etiologi dispareunia.[7,8]

Pemeriksaan Kultur dan Biopsi

Saat dilakukan pemeriksaan spekulum, bila ditemukan vaginal duh atau tampak jaringan internal vagina dan serviks yang abnormal, maka perlu pemeriksaan kultur dan biopsi. Pemeriksaan kultur dan sensitivitas untuk menegakan diagnosis infeksi, sedangkan biopsi untuk mencari displasia selular abnormal yang bisa menyebabkan dispareunia atau vulvodynia.[8]

Selain itu pada lesi kulit, juga dapat dipertimbangkan untuk dilakukan biopsi kulit untuk mendiagnosis dermatosis.[21]

Pemeriksaan Laboratorium

Beberapa pemeriksaan laboratorium mungkin diperlukan untuk mencari etiologi yang menyebabkan dispareunia. Beberapa pemeriksaan laboratorium yang biasa dikerjakan di antaranya:

• Kadar Glukosa Darah
• Profil Lipid / kadar kolesterol darah
• Profil hormon, biasanya pasien akan memiliki gejala lain misalnya penurunan gairah seksual
• Beberapa pemeriksaan khusus lainnya: kadar serum ferritin (pruritus dan soreness yang disebabkan oleh defisiensi besi), fungsi tiroid (kecurigaan gangguan tiroid). [7,21,24]

Pemeriksaan Pencitraan

Pemeriksaan pencitraan juga dapat membantu dalam menentukan etiologi dari dispareunia. Beberapa pemeriksaan yang dapat dilakukan pada pasien-pasien ini yaitu:

• Foto polos tulang belakang pada kecurigaan spina bifida
• Ultrasonografi transvaginal untuk mencari lesi patologis di ovarium

• Magnetic Resonance Imaging (MRI) panggul untuk konfirmasi kecurigaan lesi dalam panggul [7,21,24]

Laparoskopi

Tindakan laparoskopi dapat dilakukan untuk mengeksklusi atau untuk menangani adhesi yang disebabkan oleh endometriosis.[7,21]