Diagnosis Multiple Myeloma

Pasien juga dapat mengeluhkan keluhan yang lebih jarang, seperti  paresthesia (5%), chepalgia, dyspnea, epistaksis, serta pandangan kabur.[2,3]

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik yang ditemukan pada pasien multiple myeloma akan sesuai dengan manifestasi klinis yang terjadi. Pasien multiple myeloma pasti telah terjadi kerusakan organ, yang biasa disingkat dengan Calcium elevated, Renal insufficiency, Anemia and Bony lesions (CRAB). Bila pasien anemia, dari pemeriksaan fisik dapat ditemukan konjungtiva yang anemis, pucat serta takikardia. Dapat pula ditemukan takipnea, petekie atau ekimosis, nyeri tulang, edema serta tanda dehidrasi.[2]

Diagnosis Banding

Diagnosis banding multiple myeloma antara lain adalah

Waldenstrom's Macroglobulinemia:

Pada penyakit ini tipe protein M nya adalah IgM, selain itu gambaran klinisnya juga berbeda dengan MM.

Monoclonal Gammopathy of Undetermined Significance (MGUS)

Kondisi premaligna ini ditandai dengan tidak ditemukannya kerusakan organ, kadar Serum monoclonal protein yang kurang dari 3 g/dl serta klon sel plasma sumsum tulang berjumlah kurang dari 10%.

Smoldering Multiple Myeloma

Smoldering multiple myeloma artinya myeloma asimptomatik, sehingga tidak ditemukan adanya kerusakan organ pada pasien, tetapi memiliki kadar protein Monoklonal 3 g/dl atau lebih. Dari pemeriksaan sumsum tulang, klon sel plasma mencapai 10% hingga 59%[2]

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan pada pasien multiple myeloma berdasarkan rekomendasi dari The International Myeloma Workshop guidelines terdiri dari pemeriksaan spesifik dan tidak spesifik.

Pemeriksaan Spesifik Multiple Myeloma

Pemeriksaan spesifik yang dibutuhkan untuk menegakkan diagnosis multiple myeloma antara lain sebagai berikut:

Pemeriksaan Serum dan Urin:

Pemeriksaan serum darah yang dilakukan pada pasien yang dicurigai menderita multiple myeloma adalah pemeriksaan elektroforesis. Elektroforesis dilakukan pada sampel serum untuk mendeteksi kadar protein M didalam darah pasien. Nilai positif yang mengindikasikan multiple myeloma adalah kadar protein M mencapai 30 g/L atau lebih. Elektroforesis juga dilakukan pada sampel urin pasien. Elektroforesis dilakukan dari sampel urin kuantitatif yang ditampung selama 24 jam dengan harapan dapat menemukan protein M( protein Bence Jones). Nilai positif bila kadar protein M mencapai 1 gr.[9]

Serum Free Light Chain Assay dan Plasma Cell Fluorescence In Situ Hybridization (FISH):

Serum free light chain assay dan plasma cell fluorescence in situ hybridization (FISH) diperiksa, untuk melihat kadar onkogen del 13, del 17p13, t(4;14), t(11;14), 1q21. Bila onkogen tersebut mengalami amplifikasi, ini merupakan tanda positif multiple myeloma.[9]

Aspirasi Sumsum Tulang dan Biopsi:

Aspirasi sumsum tulang serta biopsi dilakukan untuk menilai jumlah dan gambaran sel plasma di sumsum tulang, serta keberadaan sel kanker di sumsum tulang. Gambaran positif bila ditemukan klon sel plasma > 10%.[3]

Kadar Serum Beta2-Microglobulin(B2M) dan Lactate Dehydrogenase(LDH) :

Pemeriksaan kimia darah ini ditujukan untuk melihat derajat beratnya penyakit. Peningkatan kadar B2M dan LDH merupakan prediktor untuk prognosis yang lebih buruk.[2,9]

Standard Metaphase Cytogenetics:

Pemeriksaan sitogenetik pada sumsum tulang untuk menilai ada tidaknya delesi pada onkogen 17p13. Kelainan ini berhubungan dengan angka harapan hidup yang lebih pendek, kejadian hiperkalsemia, dan berhubungan dengan penyakit ekstramedular lainnya.[9]

Skeletal Survey:

Skeletal survey atau pemeriksaan rontgen seluruh tubuh merupakan salah satu pemeriksaan spesifik pada multiple myeloma. Gambaran multiple myeloma pada pemeriksaan rontgen adalah ditemukannya lesi litik, osteopenia difus atau fraktur (sekitar 80% kasus), terutama pada tulang-tulang yang aktif dalam proses hematopoiesis seperti vertebra, tengkorak kepala, tulang rusuk, pelvis, dan humerus serta femur proximal). Pada pasien curiga multiple myeloma dengan hasil skeletal survey negatif dari rontgen, dapat dilanjutkan dengan pemeriksaan Magnetic Resonance Imaging (MRI).[2,3]

Magnetic Resonance Imaging (MRI):

MRI dapat mendeteksi lesi difus atau fokal pada sumsum tulang belakang. MRI terutama bermanfaat pada pasien suspek multiple myeloma yang tampak normal dari hasil rontgen. Studi menunjukkan bahwa Lesi tulang dapat ditemukan melalui pemeriksaan MRI pada sekitar 50% kasus negative bone survey. [2,3]

Pemeriksaan Tidak Spesifik Mutiple Myeloma

Pemeriksaan dibawah ini tidak spesifik dalam menentukan diagnosis multiple myeloma, tetapi dapat dilakukan sebagai pemeriksaan penunjang tambahan pada pasien multiple myeloma.

Pemeriksaan Darah Rutin dan Apusan Darah Tepi:

Pada pemeriksaan darah rutin dapat ditemukan anemia (ditemukan pada 75% pasien MM), terutama tipe normokrom normositer, selain itu dapat pula ditemukan kondisi leukopenia dan trombositopenia.  Dari apusan darah tepi, didapatkan gambaran latar pewarnaan serta formasi rouleaux yang meningkat. Selain itu laju endap darah juga ditemukan meningkat pada pasien multiple myeloma.[2,9]

Pemeriksaan Kimia Darah:

Kelainan yang dapat ditemukan pada pemeriksaan kimia darah antara lain adalah kondisi hiperkalsemia (pada 25% pasien MM), peningkatan asam urat, Blood Urea Nitrogen (BUN) serta peningkatan kreatinin (ditemukan pada 50% pasien). [9]

Pemeriksaan Urin Rutin:

Pemeriksaan urin rutin pada pasien multiple myeloma dapat menilai adanya proteinuria serta klirens kreatinin untuk menentukan derajat kerusakan organ.[9]

Pemeriksaan C-Reactive Protein:

Kadar C-reactive protein menunjukkan aktivitas Interleukin 6, sehingga dapat menjadi prediktor prognosis pada pasien multiple myeloma.[9]

Kadar Viskositas Darah:

Pemeriksaan kadar viskositas darah ditujukan pada pasien dengan gejala sistem saraf pusat atau epistaksis. Selain itu pemeriksaan ini juga diindikasikan pada pasien yang hasil pemeriksaan protein M nya tinggi.[9]

Bone Scan:

Dari pemeriksaan Bone scan, pada pasien multiple myeloma umumnya tampak normal atau mungkin ditemukan gambaran daerah dengan penurunan resorbsi tulang (photopaenia).[12]

Positron Emission Tomography (PET)-Scan:

PET-Scan bertujuan untuk menilai respon terapi dengan melihat progresivitas penyakit sehingga dapat menjadi prediktor prognosis penyakit. Namun, saat ini PET-Scan belum menjadi rekomendasi dalam pemeriksaan penunjang rutin multiple myeloma. Masih diperlukan uji klinis lebih lanjut untuk menilai manfaat dari pemeriksaan PET-Scan pada pasien multiple myeloma.[9]

Tabel 1. Kriteria Diagnostik Multiple Myeloma

Penyakit	Protein M	Jumlah klon sel plasma pada sumsum tulang	Kerusakan organ (CRAB)	Lainnya
MGUS	<30g/L	<10%	Tidak	Tidak ditemukan B-cell lymphoproliferative disorder lainnya
Smoldering Myeloma	>30 g/L di serum atau >1 g/24 jam di urin	>10%	Tidak
Myeloma simptomatik	Ditemukan dalam jumlah berapapun	>10% <10% jika kriteria lainnya memenuhi	Ya
Solitary Plasmacytoma	Memenuhi seluruh kriteria berikut: Biopsi membuktikan lesi tunggal Tidak ditemukan klon sel plasma di sumsum tulang Gambaran normal pada survey skeletal dan MRI Tidak ada kerusakan organ

Sumber: Al-Farsi, 2013 and Rajkumar, 2016.[3,13]

Staging Multiple Myeloma

Berikut staging multiple myeloma yang dijelaskan dalam bentuk tabel.

Tabel 2. Klasifikasi Derajat (staging) Beratnya Multiple Myeloma dengan Harapan Hidup pasien.

Derajat	Durie-Salmon Staging System	International Staging System (ISS)	Harapan hidup
I	Memenuhi kriteria: Hemoglobin >10 g/dL Normal serum calcium Konsentrasi rendah M-protein (IgG <50 g/L, IgA <30 g/L, Bence-Jones protein <4 g/24 jam) Tidak ada lesi tulang	Serum albumin >35 g/L Serum β2-microglobulin <3.5 mg/L	62 bulan
II	Tidak termasuk derajat I maupun III		44 bulan
III	Salah satu diantara: Hemoglobin <8.5 g/dL Serum calcium >3 mmol/L Konsentrasi tinggi M-protein (IgG>70 g/L, IgA>50 g/L atau Bence-Jones protein >12g/24 jam)	Serum β2-microglobulin >5.5 mg/L	29 bulan

Sumber: dr. Reren, 2020.[2,3,14]