Penatalaksanaan Multiple Myeloma

Terapi pada Pasien Layak Transplantasi 

Kriteria pasien yang layak menjalani transplantasi sel punca antara lain adalah:

• Dibawah usia 65 tahun
• Status performa yang baik (dengan nilai ECOG performance status kurang dari 3)
• dan tidak ada disfungsi organ yang signifikan (tanpa penyakit liver berat, kadar kreatinin kurang dari < 220 umol/L dan pasien gagal jantung dengan kelas NYHA dibawah III.[2,3]

Terapi pada pasien yang layak transplantasi bertujuan untuk menginduksi respon penyembuhan, memperbaiki kerusakan organ yang terjadi sehingga dapat mengurangi beban penyakit serta mempersiapkan pasien untuk menjalani proses transplantasi. Regimen terapi yang direkomendasikan adalah pilihan kombinasi antara thalidomide, bortezomib atau lenalidomide yang dikombinasikan dengan dexamethasone dosis tinggi.[2,3]

Terapi utama yang diberikan sebagai terapi induksi pada pasien yang layak menerima transplantasi sel punca adalah kombinasi bortezomib/dexamethasone dosis tinggi. Kombinasi ini terbukti memberikan respon yang baik.[15]

Kombinasi ini dapat diberikan pula dengan tambahan satu macam novel agent lainnya seperti kombinasi bortezomib/ dexamethasone/ thalidomide (VTD), bortezomib/ dexamethasone/ doxorubicin (PAD), bortezomib/ dexamethasone/ lenalidomide (RVD) atau bortezomib/ dexamethasone/ cyclophosphamide (VCD). Semua triple kombinasi ini menunjukkan respon yang baik dalam uji fase dua.[2,3,15]

Terapi induksi ini dilakukan dalam 2 hingga 4 siklus, selanjutnya terapi dilanjutkan dengan memberikan melphalan 200 mg/m². Pasien dengan respon terapi yang baik kemudian dilanjutkan dengan transplantasi yang bernama metode autologous hematopoietic stem-cell transplantation (ASCT).[2,3]

Terapi pada Pasien Tidak Layak Transplantasi

Pada pasien geriatri (lebih dari 65 tahun), atau kondisi fisik pasien tidak adekuat untuk menjalani proses transplantasi sel punca, terapi induksi yang diberikan bertujuan untuk mengontrol penyakit dengan sesedikit mungkin efek toksik yang ditimbulkan oleh regimen terapi sehingga kemungkinan bertahan hidup dapat meningkat serta kualitas hidup pasien meningkat.[2,3]

Regimen kemoterapi yang menjadi pilihan utama adalah melphalan, bortezomib, atau lenalidomide tetapi hanya dikombinasikan dengan dexamethasone dosis kecil atau prednisone. Regimen terapi utama yang sering dipakai adalah kombinasi melphalan dan prednison dengan tingkat efektivitas respon positif pada pasien hingga 50%.[2,3,16]

Jenis kombinasi kemoterapi yang biasa dipakai adalah kombinasi bortezomib/melphalan/prednisone (VMP) dan kombinasi  lenalidomide/dexamethasone dosis rendah (Rd). jenis kombinasi Rd hanya dipakai pada setting multiple myeloma yang belum progresif.[15]

Tabel 3. Obat Kemoterapi pada Multiple Myeloma.

Nama Obat	Mekanisme Kerja	Dosis
Thalidomide	Thalidomide merupakan obat Anti-angiogenesis, bersifat imunomodulator, serta mampu menginhibisi tumor necrosis factor alpha.	Dosis yang diberikan sebagai terapi inisial adalah 50-200 mg peroral dari hari ke 1-28 setiap 4 minggu sekali.
Bortezomib	Obat ini bekerja dengan menghambat jalur katalis ubiquitin-proteasome di sel dengan berikatan secara langsung dengan kompleks 20S proteasome.	Dosis yang diberikan adalah 1.3mg/m2  secara intravena pada hari ke-1, 4, 8, 11 setiap 21 hari.
Lenalidomide	Lenalidomide merupakan analog thalidomide, bersifat imunomodulator dan anti-angiogenesis.	Dosis yang diberikan adalah  25 mg peroral pada hari ke 1-21 setiap 28 hari.

Sumber: dr. Reren, 2020.[4]

Terapi pada Kondisi Relaps

Multiple myeloma saat ini belum bisa disembuhkan, sehingga hampir semua kasus pasti akan mengalami relaps.

Hingga tahun 2015, kombinasi bortezomib/dexamethasone merupakan kombinasi yang paling banyak dipakai sebagai terapi lini pertama pada kasus relaps. Namun setelah tahun 2016, mulai diperkenalkan terapi kondisi relaps dengan triple kombinasi. panobinostat/ bortezomib/ dexamethasone merupakan triple kombinasi terkini yang menjadi pilihan bila sebelumnya pasien telah mendapat dua jenis kombinasi obat.[2,5,15]

Pada pasien yang sebelumnya baru menerima satu macam kombinasi terapi, dapat diberikan kombinasi carfilzomib/lenalidomide/dexamethasone, elotuzumab/lenalidomide/dexamethasone atau ixazomib/lenalidomide/dexamethasone.[2,5,15]

Konsolidasi

Saat ini belum ada cukup bukti bahwa konsolidasi harus dilakukan secara rutin pada pasien yang menjalani kemoterapi multiple myeloma.[15]

Terapi Pemeliharaan

Pada pasien geriatri, hasil studi menunjukkan bahwa terapi pemeliharaan tidak memperbaiki angka harapan hidup pasien. Sehingga hingga saat ini terapi pemeliharaan pada pasien geriatri masih belum direkomendasikan. Sedangkan pada pasien lebih muda yang telah menerima terapi transplantasi sel punca (ASCT), studi menunjukkan bahwa terapi pemeliharaan dengan lenalidomide bermanfaat menahan laju progresifitas penyakit serta menambah angka harapan hidup hingga dua tahun.[15]

Terapi Suportif

Pada pasien multiple myeloma disertai anemia simptomatik, terapi suportif yang dapat diberikan adalah transfusi darah dan pada beberapa kasus, disertai pemberian erythropoiesis-stimulating agents. Pasien dengan hyperviscosity syndrome diberikan terapi plasmafaresis.[2,4]

Pasien dengan hiperkalsemia dan gagal ginjal, terapinya adalah hidrasi, glukokortikoid, bifosfonat, kalsitonin, dan hemodialisa. Terapi profilaksis juga diperlukan bagi pasien multiple myeloma, contohnya pemberian vaksin, antibiotik profilaksis dan hematopoietic growth factors selama beberapa bulan pertama induksi kemoterapi.[2,3,17]

Nyeri tulang biasanya membutuhkan opioids untuk meredakan nyeri. Bila ada kompresi medulla spinalis akibat fraktur patologis di vertebra atau plasmasitoma, keadaan ini merupakan keadaan kegawatdaruratan dan diterapi secara agresif dengan bantuan radioterapi dan ortopedi.[2,18]

Penggunaan Bendamustine dalam Multiple Myeloma

Bendamustine digunakan secara off label pada multipel myeloma sebagai pilihan akhir, yaitu jika penyakit tidak berespon dengan terapi lain. Dosis 120-150 mg/m2 diberikan melalui infus selama 30-60 menit pada hari pertama dan kedua dari siklus 28 hari. Bendamustine diberikan bersama dengan prednison.[4,10]