Penatalaksanaan Infertilitas Pria
Penatalaksanaan masalah infertilitas pria dapat dilakukan secara bedah, nonbedah melalui terapi spesifik, dan terapi empiris. Beberapa kondisi penyebab infertilitas pria yang berpotensi untuk dapat diobati secara non bedah antara lain penyalahgunaan zat terlarang, infeksi sistemik, infeksi genitalia, hipogonadisme, disfungsi ejakulasi, dan disfungsi ereksi. Sementara itu, pada kasus infertilitas pria yang terapi spesifik atas kondisi dasar penyebabnya belum tersedia (misalnya defisiensi testikuler) atau terapi spesifik terbukti gagal dalam mengatasi infertilitas, maka terapi empiris dapat dipertimbangkan. Namun, patut diketahui bahwa terapi empiris bukanlah pilihan pengobatan spesifik pada kondisi endokrinopati seperti hipogonadotropik hipogonadisme, hiperplasia adrenal kongenital, maupun disfungsi tiroid.
Intervensi Bedah
Intervensi bedah dapat bermanfaat pada kasus azoospermia obstruktif walaupun luaran pasca operasi sangat dipengaruhi oleh lokasi obstruksi, durasi obstruksi, dan keahlian operator. Sebagai contoh, tindakan pembalikan vasektomi dapat menghasilkan patensi saluran hingga 97% dan peluang kehamilan hingga 75% jika dilakukan dalam kurun 3 tahun pertama sejak vasektomi. Namun, patensi saluran dan peluang kehamilan menurun hingga menjadi 80% dan 55% secara berturut-turut apabila pembalikan vasektomi dilakukan dalam kurun 3-8 tahun pasca vasektomi. Selain itu, pengumpulan dan kriopreservasi sperma perlu dipertimbangkan untuk kemungkinan teknik reproduksi berbantu untuk mencegah operasi berulang di kemudian hari. Teknik reproduksi berbantu perlu dipertimbangkan khususnya pada pasangan yang gagal untuk hamil dalam kurun 12-18 bulan pasca operasi korektif sebab sperma diharapkan sudah cukup saat 6-12 bulan pasca operasi [41].
Selain pembalikan vasektomi, perkembangan teknologi bedah untuk pengumpulan sperma dari testis dan epididimis memberikan peluang bagi pria dengan azoospermia non obstruktif, idiopatik, dan obstruktif untuk memiliki keturunan. Bedah pengumpulan sperma dapat dilakukan bersamaan dengan pengumpulan oosit ketika injeksi sperma intrasitoplasmik (ICSI) atau secara elektif sebelum ICSI untuk kemudian dilakukan kriopreservasi terhadap sperma yang didapat. Teknik pengumpulan sperma spesifik terdiri atas aspirasi sperma epididimal perkutan (PESA), ekstraksi sperma testikular (TESE), dan aspirasi sperma epididimal bedah mikro (MESA) [41].
Aspirasi Sperma Epididimal Perkutan (Percutaneous Epididymal Sperm Aspiration / PESA)
PESA diawali dengan blokade funiculus spermaticus dan infiltrasi lokal menggunakan analgesik atau anestesi lokal. PESA diindikasikan pada pria dengan azoospermia obstruktif yang memiliki jumlah sperma yang cukup untuk bisa diekstraksi di tingkat epididimis. Tindakan PESA dilakukan dengan stabilisasi testis dan epididimis oleh satu tangan operator, kemudian sebuah jarum 23G dimasukkan ke kaput atau bagian epididimis yang melebar menggunakan tangan dominan. Lalu, tekanan negatif sebanyak 60 ml diteruskan dengan cara aspirasi syringe yang disambungkan pada jarum sebelumnya. Aspirat kemudian diuji untuk menilai apakah terdapat sperma dan, bila diperlukan, aspirasi dapat pula dilakukan pada testis kontralateral [42].
Aspirasi Sperma Epididimal Bedah Mikro (Microsurgical Epididymal Sperm Aspiration / MESA)
Berbeda dengan PESA, MESA memberikan visualisasi langsung terhadap tubulus epididimis yang dibantu dengan pembedahan mikro. Anestesi regional dan sedasi sadar atau anestesi umum dapat dilakukan pada prosedur ini. Setelah lapang operasi disiapkan, insisi sepanjang 1,5 cm dilakukan pada bagian teratas hemiskrotum. Fascia dartos dipisahkan dengan bantuan elektrokauter untuk memastikan hemostasis adekuat. Ketika testis dan epididimis teridentifikasi, lapisan parietal tunica vaginalis dipisahkan untuk mengekspos epididimis. Kemudian, mikroskop dengan pembesaran optik 20-25 kali digunakan untuk mengidentifikasi bagian tubulus epididimis yang akan menjadi kandidat tempat aspirasi. Cairan epididimis kemudian diaspirasi, dinilai, dan dikumpulkan. Tubulus epididimis dan tunica vaginalis ditutup dengan jahitan halus sebelum lapisan superfisial ditutup [41,42].
Ekstraksi Sperma Testikular (Testicular Sperma Extraction / TESE)
Sementara itu, TESE dilakukan dengan memasukkan jarum berukuran besar (14-18G) melalui kulit skrotum pada area yang relatif avaskuler di kutub bawah testis sisi anteromedial atau anterolateral. Sambil melakukan aspirasi pada syringe untuk membuat tekanan negatif, jarum ditarik perlahan agar aspirat dari tubulus di testis dapat terkumpul. Beberapa area di testis dapat diambil sampel spermanya melalui pungsi di tunica albuginea sebelum jarum ditarik seluruhnya [41].
Intervensi Nonbedah Spesifik
Pada pria yang mengalami infertilitas dengan disertai riwayat penyalahgunaan zat tertentu, konsumsi alkohol, maupun merokok, rekomendasi terbaik adalah menghentikan konsumsi faktor pencetus tersebut. Sementara itu, infeksi genitourinaria merupakan penyebab infertilitas yang tidak lazim ditemukan namun sangat mungkin untuk diobati. Infeksi Chlamydia trachomatis telah lama dikaitkan dengan oligospermia dan astenospermia yang dapat membaik dengan pemberian antibiotik seperti azitromisin atau doksisiklin [43].
Pada kasus hiperprolaktinemia sebagai penyebab infertilitas pria, diduga bahwa kadar prolaktin yang tinggi memiliki efek langsung terhadap spermatogenesis. Jika hiperprolaktinemia disebabkan oleh mikroadenoma, maka terapi dengan agonis dopaminergik seperti bromokriptin atau kabergolin dapat dipertimbangkan [44]. Penanganan farmakologis tersebut dapat mengembalikan kadar testosteron normal, memperbaiki fungsi ereksi dan libido, serta memperbaiki parameter semen.
Dalam penanganan spesifik nonbedah untuk disfungsi ejakulasi, bila memungkinkan, penghentian konsumsi obat-obatan yang berpengaruh langsung terhadap ejakulasi merupakan langkah pertama. Selanjutnya, penanganan simptomatik diberikan sesuai jenis gangguan ejakulasi yang dialami. Pada ejakulasi dini, pilihan terapi yang dapat dilakukan adalah pemberian dapoksetin, suatu selective serotonin receptor inhibitor (SSRI), disertai terapi perilaku, maupun psikoterapi. Sementara itu, pada kasus ejakulasi retrograd, beberapa jenis obat seperti efedrin, imipramin, dan bromfeniramin dapat menjadi pilihan terapi apabila tidak terdapat bukti adanya cedera spinal. Pengumpulan sperma pascaorgasme dapat dipertimbangkan untuk kemudian digunakan dalam teknik reproduksi berbantu apabila terapi farmakologi terbukti tidak efektif, terdapat cedera spinal, atau terapi pengobatan tak dapat mencegah ejakulasi retrograd [2].
Intervensi Nonbedah Empiris
Mengingat 30% kasus infertilitas bersifat idiopatik, beberapa terapi empiris sering diusulkan bagi pria dengan masalah kesuburan. Tamoksifen dan klomifen merupakan terapi oligoastenoteratozoospermia (OAT) idiopatik yang cukup sering digunakan walaupun belum ada bukti ilmiah terkait manfaatnya. Penggunaan androgen, hCG, bromokriptin, penghambat alfa, kortikosteroid, dan suplementasi magnesium sebaiknya dihindari mengingat tidak adanya bukti manfaat terapi tersebut dalam kondisi OAT [2]. Terapi empiris lain yang mungkin bermanfaat kasus infertilitas idiopatik adalah antioksidan oral. Tinjauan oleh Showel , et al mengindikasikan adanya peningkatan angka kelahiran hidup pada pasangan yang melakukan bayi tabung (IVF) dibandingkan dengan kelompok kontrol. Namun, kesimpulan tersebut didapat dari jumlah studi yang kecil (4 uji klinis acak) sehingga efek samping dari antioksidan serta pengaruhnya terhadap kejadian keguguran masih belum diketahui [45].
