Sebelum pungsi, computed tomography (CT) scan kepala sebaiknya dilakukan pada semua pasien yang dicurigai memiliki perdarahan subarachnoid. Hal ini bertujuan untuk mendiagnosis perdarahan intrakranial atau efek massa signifikan yang mungkin terjadi pada pasien yang masih sadar dan memiliki hasil pemeriksaan neurologis normal.[1]

Peralatan

Alat-alat yang disiapkan untuk pungsi lumbal adalah:

• Sterile dressing
• Sarung tangan steril
• Duk steril
• Cairan antiseptik (lebih disarankan menggunakan swab alkohol)

• Lidocaine 1% tanpa epinefrin

• Spuit 3 cc
• Jarum spinal berukuran 20–25 G (pilih jarum berukuran terkecil jika tersedia dan utamakan jarum atraumatik)
• Three-way stopcock
• Manometer
• Empat test tube dari plastik yang diberikan nomor 1 hingga 4 dengan tutupnya
• Spuit 10 cc[1]

Posisi Pasien

Pasien berbaring menghadap ke lateral (lateral recumbent) dengan panggul, lutut, dan dagu fleksi ke arah dada untuk membuka rongga interlamina. Bantal dapat digunakan untuk menopang kepala.

Alternatif yang lain adalah posisi duduk tegak, terutama pada pasien dengan obesitas untuk mempermudah identifikasi garis tengah. Untuk membuka rongga interlamina, pasien sebaiknya membungkuk ke depan dan disarankan untuk memeluk bantal dan ditopang oleh orang lain.

Bila prosedur dilakukan pada posisi duduk dan diperlukan tekanan pembuka (termasuk pada kasus pseudotumor serebri), ganti stylet dan minta bantuan asisten untuk memposisikan pasien berbaring menghadap ke lateral kiri. Pastikan tidak mengubah orientasi jarum spinal saat manuver ini dilakukan.[1-3]

Prosedural

Langkah-langkah pungsi lumbal adalah sebagai berikut:

1. Gunakan sarung tangan nonsteril
2. Tentukan lokasi intervertebra L3-L4 dengan mempalpasi crista iliaca superior kanan dan kiri serta menggerakkan jari ke arah medial menuju ke tulang vertebra
3. Palpasi intervertebra L3-L4, L2-L3, dan L4-L5 untuk membandingkan dan menentukan intervertebra yang terbesar, lalu tandai daerah tersebut
4. Ganti sarung tangan nonsteril dengan sarung tangan steril
5. Buka keempat test tube dan posisikan tegak
6. Disinfeksi lokasi penyuntikan dan pasang duk steril
7. Berikan anestesi lokal dengan spuit 10 cc
8. Gunakan jarum 25 G untuk membentuk wheal kemudian ganti menjadi jarum 20 G untuk jaringan yang lebih dalam
9. Dorong jarum terus ke arah dalam dan aspirasi untuk memastikan jarum tidak berada pada pembuluh darah
10. Injeksikan cairan anestesi sambil menarik jarum pelan-pelan
11. Anestesi ini dilakukan pula pada sisi atas, sisi bawah, dan kedua sisi lateral (proses ini menganestesi seluruh area sekitar vertebra, sehingga bila dokter perlu mengarahkan ulang jarum spinal, daerah tersebut sudah teranestesi)
12. Stabilkan posisi jarum 20 G dengan jari kedua dan dorong menggunakan jempol ke arah umbilikal
13. Arahkan bevel jarum paralel dengan serabut dural longitudinal
14. Dorong pelan-pelan hingga jarum dirasa telah menembus duramater atau tarik stylet bila telah masuk sedalam 4–5  cm
15. Cairan serebrospinal akan keluar bila jarum berada pada posisi yang benar. Bila cairan tidak keluar, ganti stylet dan posisikan jarum maju atau mundur beberapa milimeter hingga cairan serebrospinal keluar
16. Untuk mengukur tekanan keluar cairan serebrospinal, pasien harus berbaring menghadap ke lateral dan manometer dipasang pada three-way stopcock lalu diukur besar tekanannya. Pastikan pula kaki pasien dalam posisi lurus
17. Tampung sekitar 10 tetes cairan serebrospinal pada masing-masing tube dimulai dari tube pertama dan dilanjutkan sesuai urutan
18. Bila aliran terlalu pelan, mintalah pasien untuk batuk atau minta asisten menekan abdomen pasien secara intermiten
19. Bila cairan sudah cukup, tarik jarum pelan-pelan kemudian tutup dengan sterile dressing[1-3]

Follow Up

Setelah cairan serebrospinal dikumpulkan dalam keadaan steril, studi mikrobiologi bisa dilakukan. Pemeriksaan yang umum dilakukan adalah pewarnaan, kultur, dan uji titer immunoglobulin. Protokol ini mungkin berbeda di masing-masing institusi. Pendekatan klasik yang sering dilakukan adalah:

• Tube 1: hitung jumlah sel dan diferensiasi

• Tube 2: kadar glukosa dan protein

• Tube 3: pewarnaan gram, kultur dan sensitivitas

• Tube 4: hitung jumlah sel dan diferensiasi[1]

Beberapa pemeriksaan yang dapat dikerjakan adalah polymerase chain reaction (PCR) virus, venereal disease research laboratory (VDRL), antigen Cryptococcus, kadar laktat, pewarnaan tinta india dan kadar angiotensin-converting enzyme. Spesimen harus dikirim dengan prosedur yang benar agar menjaga kualitas sampel.[1,3]

Jumlah Leukosit

Jumlah leukosit yang lebih dari nilai rujukan (5/µL) menunjukkan kemungkinan infeksi atau infiltrasi leukemik. Infeksi bakterial berkaitan dengan sel polymorphonuclear (PMN). Namun, beberapa kasus meningitis dan ensefalitis virus juga meningkatkan PMN. Peradangan juga dapat meningkatkan jumlah leukosit. Traumatic tap dapat menyebabkan leukosit dan eritrosit masuk ke dalam cairan serebrospinal.

Pungsi lumbal multipel mungkin diperlukan pada kasus keganasan leptomeningeal. Untuk menyingkirkan diagnosis keganasan leptomeningeal, dokter perlu setidaknya tiga hasil negatif.[1]

Kadar Protein

Pemeriksaan kadar protein pada cairan serebrospinal bersifat tidak spesifik tetapi dapat memberikan petunjuk untuk gangguan neurologi yang tidak diduga sebelumnya. Kadar protein yang tinggi ditemukan pada penyakit polineuropati demielinisasi atau setelah infeksi. Traumatic tap juga dapat meningkatkan kadar protein.[1,3]

Kadar Glukosa

Umumnya, kadar glukosa cairan serebrospinal adalah 60% dari kadar glukosa darah perifer bila sampel diambil dalam waktu yang sama. Pemeriksaan glukosa darah yang simultan perlu dilakukan bila kadar glukosa cairan serebrospinal rendah.

Rendahnya kadar glukosa dalam cairan serebrospinal biasanya berhubungan dengan infeksi bakteri akibat inhibisi enzimatik. Temuan ini juga terjadi pada infiltrasi tumor dan merupakan salah satu hallmark dari karsinomatosis meningeal (meskipun pemeriksaan sitologi negatif). Kadar glukosa cairan serebrospinal yang tinggi tidak memiliki signifikansi diagnosis yang spesifik dan biasanya merupakan luapan dari kadar glukosa darah yang tinggi.[1,3]

Xanthochromia

Xanthochromia dapat terjadi akibat luapan kadar serum bilirubin yang sangat tinggi (>15 mg/dL). Selain itu, xanthochromia juga dapat disebabkan oleh darah yang sudah ada sebelumnya pada rongga subarachnoid.

Kadar protein cairan serebrospinal sangat tinggi yang ditemukan pada pungsi lumbal di bawah complete spinal block juga dapat menyebabkan cairan serebrospinal mengalami xanthochromia meskipun tidak ada sel darah merah.

Xanthochromia bisa menetap beberapa minggu setelah perdarahan subarachnoid. Keadaan ini memiliki sensitivitas diagnosis yang lebih tinggi daripada CT scan kepala tanpa kontras, terutama bila perdarahan telah terjadi >3 hari.[1-3]

Warna Cairan Serebrospinal

Warna cairan serebrospinal dapat mengarah pada diagnosis tertentu. Pada meningitis Pseudomonas, cairan serebrospinal dapat berwarna hijau terang.[1]

 

 

Direvisi oleh: dr. Irene Cindy Sunur