Teknik Pungsi Lumbal

Umum:

• Informed consent diambil untuk melakukan prosedur ini

• Pasien diterangkan mengenai tindakan yang akan dilakukan, atau diminta daripadanya
• Pasien diminta untuk cukup minum, terhidrasi baik, agar pada saat di “tap” istilahnya tidak kering
• Pasien disediakan baju pengganti untuk dikenakan selama tindakan
• Desinfeksi kulit daerah pinggang pasien secara sirkular, dimulai pada interspace L3─4
• Biarkan mengering hingga beberapa saat
• Kemudian, daerah desinfeksi tersebut ditutup dengan drape

• Pada pasien dewasa, krim topikal anestesi dapat dioleskan terlebih dahulu untuk meminimalkan nyeri dari jarum anestesi lokal
• Lakukan anestesi lokal disekitar tempat yang akan dimasukkan jarum spinal

• Analgesia dan Sedasi, sebaiknya diberikan pada anak dan bayi yang akan menjalani prosedural pungsi lumbal:

  • Pada bayi <3 bulan, dapat diberikan sukrosa oral
  • Sedasi, termasuk pemberian nitrous, dapat dipertimbangkan untuk diberikan kepada anak >6 bulan, yang memiliki kesadaran yang baik

• Pada anak, dapat diterapkan tatalaksana nyeri, metode farmakologis dan non-farmakologis:

  • Farmakologis, dapat diberikan anestesi lokal berupa:

    • Topikal krim, kecuali bila spesimen diperlukan segera dan mendesak
    • Lignokain 1% subkutan dapat diberikan sebagai tambahan disamping topikal anestesi, dengan dosis hingga 0,4 mL/kgBB (4 mg/kgBB), infiltrasi menggunakan jarum 25G

  • Non-farmakologis, seperti:

    • Distraksi
    • Kehadiran orangtua mendampingi anaknya saat tindakan dilakukan
    • Pada anak yang lebih besar, diberikan pengertian mengenai prosedur tersebut

• Tunggu beberapa saat hingga anestesi lokal bekerja, sebelum menusukkan jarum spinal

Persiapan Pelaksana

• Petugas medis yang melakukan tindakan pungsi lumbal hendaknya seorang yang ahli, memahami detail teori prosedur pungsi lumbal dan anatomi tulang belakang, serta terlatih baik
• Mencuci tangan sebelum, dan sesudah tindakan sesuai prosedur medis
• Melakukan tindakan pungsi lumbal secara steril, sesuai prosedur medis

Peralatan

• Meja baring

• Stool, diletakkan dibawah sisi samping meja baring

• Nampan pungsi lumbal, dilapisi kain putih, yang berisi instrumen, semuanya dalam keadaan suci hama, dan disposable, yaitu:

  • Peralatan dressing

  • Handskun steril
  • Drape
  • Perlengkapan antiseptik, seperti cairan antiseptik, swab untuk kulit
  • Krim topikal anestesi
  • Lidokain 1% tanpa epinefrin, atau Lignokain 1%
  • Pasien anak persiapkan syringe 2 mL, jarum 25G untuk anestesi lokal
  • Anestesi lokal untuk pasien dewasa, menggunakan syringe, 10 mL, jarum 20G, dan jarum 25G untuk membentuk skin wheel terlebih dahulu
  • Three-way stopcock
  • Manometer

    • Pada anak, spinal manometry tidaklah rutin dilakukan

  • Tabung tes plastik dengan tutup (cairan serebrospinal/CSF Tubes), berjumlah 4, masing-masing diberi nomer 1-4

    • Tiap institusi memiliki protokol tersendiri dalam menyediakan jumlah tabung untuk pemeriksaan cairan serebrospinal
    • Berikut adalah cara klasik menyediakan ke-4 cairan serebrospinal tubes untuk pasien dewasa, guna keperluan:

      • Tube 1, untuk hitung jenis dan differential count

      • Tube 2, untuk kadar glukosa dan protein
      • Tube 3, pewarnaan gram, kultur, dan tes sensitivitas
      • Tube 4, untuk hitung jenis dan differential count, disimpan untuk studi khusus bila diperlukan

  • Pada anak, biasanya disediakan hanya dua tabung cairan serebrospinal

  • Jarum spinal, mesti disertai penggunaan stylet:

    • Penggunaan jarum spinal tanpa stylet akan meningkatkan risiko, meski jarang, terjadinya tumor spinal epidermoid, atau kista epidermal subaraknoid
    • Jarum dan stylet mesti kuat dan tetap pada posisinya, saat ditusukkan masuk kedalam kulit pasien
    • Bukti ilmiah menyatakan bahwa makin kecil jarum yang digunakan untuk pungsi lumbal, maka makin kecil risiko sakit kepala
    • Namun penggunaan jarum yang kecil jenis ini memiliki kelemahan
    • Jarum yang lebih kecil mengurangi risiko komplikasi post-pungsi lumbal, namun aliran cairan serebrospinal yang keluar dapat tidak cukup untuk mengukur tekanan secara akurat
    • Di samping itu, penggunaan jarum yang lebih kecil dapat menyulitkan melalui ligamen yang terkalsifikasi pada pasien lanjut usia

• Pasien dewasa

  • Ukuran antara 20 dan 22 gauge
  • Panjang 3,5 inchi, atau 8,9 cm
  • Dianjurkan untuk menggunakan jarum ukuran 22 gauge atraumatik
  • Adanya laporan ilmiah yang mengungkapkan bahwa jarum atraumatik secara signifikan mengurangi sekitar 30% risiko terjadinya sakit kepala post pungsi lumbal, dibandingkan dengan penggunaan jarum spinal standar
  • Dengan demikian, juga menghemat biaya
  • Di samping itu ,juga meminimalkan menembus duramater, yang mengakibatkan terjadinya kebocoran cairan serebrospinal
  • Namun, penggunaan jarum atraumatik dapat sedikit menyulitkan karena tidak dapat menembus lapisan epidermis
  • Dalam hal ini, jarum anestesi lokal dapat digunakan sebagai titik masuknya jarum spinal

• Pasien anak

  • Ukuran 22G, atau 25G
  • Bagi anak yang lebih besar/remaja, dapat menggunakan jarum spinal ukuran 25G

    • Ujung jarum spinal ukuran 25G yang atraumatik berbentuk seperti pen tumpul
    • Ujung jarum yang tumpul ini tidak terbukti mengurangi kompilkasi sakit kepala pada pasien anak

  • Pada pasien anak, diperlukan asisten terlatih, untuk memegangi pasien tersebut

Posisi Pasien

• Pada pasien dewasa, secara umum terdapat dua posisi pasien untuk tindakan pungsi lumbal ini:

  • Posisi berbaring lateral

    • Dikatakan sebagai posisi lateral recumbent

    • Pelaksana yang tidak kidal akan memposisikan pasien secara left lateral decubitus

    • Pastikan pinggul dan bahu, sisi kanan dan kiri, membentuk segi empat, dan tegak lurus terhadap meja baring
    • Pinggul, kedua lutut, dan dagu difleksikan kearah dada, seperti posisi fetus
    • Posisi tersebut di atas bertujuan untuk membuka ruang intra-laminar
    • Garis yang menghubungkan bagian posterior superior kedua spina iliaka, yang disebut sebagai Tuffier’s line, akan sejajar dengan prosesus spinosum L4
    • Dengan demikian sedikit ke atas, yaitu kearah cephalad dari garis tengah pada Tuffier’s line adalah ruang antara L3 dan L4
    • Dan sedikit kebawah, yaitu ke arah cauda dari garis tengah pada Tuffier’s line adalah ruang antara L4 dan L5
    • Bantal kecil dapat diletakkan dibawah kepala
    • Suatu studi yang membandingkan posisi lateral pasien antara ekstensi dan fleksi, mengungkapkan bahwa secara statistik, ada penurunan signifikan pada tekanan cairan serebrospinal dengan posisi ekstensi pasien, tapi secara klinis, perbedaan sangat kecil, dan tidak bermakna

  • Posisi duduk

    • Posisi alternatif, khususnya bagi pasien dengan obesitas

    • Hal ini berkenaan dengan mudahnya memastikan garis tengah pada posisi ini
    • Letakkan kedua kaki pasien pada stool, kedua siku tangan bersandar pada kedua paha
    • Pasien diminta untuk mengarah ke depan, dengan memeluk bantal, atau mayo stand, dengan tujuan agar ruang intra-laminar terbuka

• Selain itu, ruang antara vertebra L4 dan L5 juga dapat digunakan untuk pungsi lumbal
• Karenanya, pasien mesti diposisikan sedemikian rupa sehingga memudahkan jarum spinal masuk kedalam ruang tersebut
• Lokasi yang paling umum dan mudah diakses untuk masuknya jarum spinal adalah ruang antara vertebra L3 dan L4
• Pada pasien anak:

  • Posisi dapat duduk, atau berbaring sisi lateral
  • Fleksikan anak, seperti posisi fetus, namun hindarkan fleksi yang berlebihan pada leher, terutama pada infant

    • Karena leher yang over-flexing dapat mengganggu pernafasan bayi tersebut
    • Pada remaja, instruksikan untuk membungkukkan punggung, daripada memfleksikan pinggul

  • Pastikan bahwa bagian punggung pasien terhadap meja baring adalah tepat 90º, yaitu tidak mendekati, atau menjauhi pelaksana
  • Dengan garis imajiner, tandai titik pertemuan antara bagian puncak krista iliaka, yang bersinggungan dengan tulang punggung, pada sekitar ruang L3-4

    • Tujukan jarum spinal pada interspace L3-4, atau L4-5
    • Konus medularis berakhir dekat pada L3 pada bayi baru lahir, sedangkan pada orang dewasa pada L1-2

• Posisi berbaring left lateral adalah yang paling disukai, dengan alasan:
• Mengurangi risiko komplikasi post pungsi lumbal
• Mengukur dengan akurat tekanan pembukaan cairan serebrospinal
• Pastikan pasien nyaman dengan posisi tersebut
• Pastikan bahwa pelaksana juga merasa nyaman, dengan tidak menyingkirkan kepentingan pasien yang terbaik, serta ketinggian meja baring dan pasien adalah sesuai dengan posisi pelaksana

Teknik Tindakan Prosedur

Pasien Anak:

• Posisikan jarum spinal pada garis tengah, dengan bevel mengarah keatas, bila pasien berbaring lateral dekubitus
• Apabila pasien duduk, maka posisi bevel jarum menyamping
• Tusukkan jarum tersebut ke dalam kulit, kemudian biarkan beberapa saat
• Tunggu hingga pasien anak berhenti bergerak
• Pastikan punggung tetap vertikal, jarum parallel terhadap meja baring, dan tegak lurus terhadap punggung
• Tujukan jarum kearah umbilikus, yaitu sedikit mengarah ke kepala
• Selanjutnya, masukkan jarum kedalam ligamen spinous, dan akan terasa ada peningkatan “perlawanan” pada saat memasuki ligamentum tersebut
• Jarum terus dimasukkan kedalam hingga “perlawanan” tersebut menghilang, pada saat ini jarum sudah melewati ligamen spinosum, dan telah memasuki ruang cairan serebrospinal
• Lepaskan stylet, dan cairan serebrospinal akan mengalir keluar
• Apabila cairan serebrospinal tidak keluar, pasang kembali stylet, kemudian masukkan jarum sedikit kedalam
• Cek kembali cairan serebrospinal, apakah mengalir keluar, atau tidak
• Terdapat metode alternatif, yaitu:

  • Melepaskan stylet pada saat jarum berada dalam ligamen, kemudian masukkan jarum dengan sangat perlahan, sementara mengawasi adanya cairan serebrospinal yang mengalir keluar

    • Metode ini menguntungkan dalam hal membuat jarum lebih sulit untuk menembus melewati ruang subaraknoid

  • Apabila jarum mengalami ”perlawanan”, maka secara perlahan tarik keluar jarum, sementara tetap mengawasi apakah ada cairan serebrospinal yang mengalir keluar

    • Apabila tidak ada cairan serebrospinal yang mengalir keluar, maka pasang kembali stylet, posisikan jarum seperti semula, dan diulangi kembali

  • Apabila terdapat darah pada cairan serebrospinal, maka lakukan kultur
  • Apabila cairan serebrospinal jernih, maka dapat dilakukan hitung jenis
  • Apabila cairan serebrospinal kurang jernih, atau keruh, maka dapat dilakukan pemeriksaan lebih lanjut

• Cairan serebrospinal yang mengalir keluar, ditampung ke dalam dua tabung steril
• Sekitar 5-10 tetes cairan serebrospinal pada tiap tabung, biasanya adekuat untuk permeriksaan

Pasien Dewasa:

• Posisikan bevel jarum searah dengan serat duramater, yaitu sesuai aksis spinal
• Tusukkan jarum spinal dengan sudut 15^o arah cephalad, kemudian arahkan ke umbilikus
• Masukkan terus jarum secara perlahan dan lancar
• Pada saat jarum melewati ligamen flavum, akan terasa seperti ada “perlawanan”
• Apabila jarum menembus duramater maka akan terasa seperti “pop”, atau “meletus”
• Jarum yang telah masuk sekitar 4-5 cm tanpa terasa apapun, stylet hendaknya ditarik keluar, untuk melihat apakah cairan serebrospinal dapat mengalir keluar
• Apabila tidak ada cairan serebrospinal, pasang kembali stylet, pastikan stylet menempati posisi yang benar pada jarum, kuat dan tetap
• Kemudian masukkan jarum 2 milimeter lagi kedalam
• Cek kembali aliran cairan serebrospinal, dengan menarik stylet

• Ulangi hal tersebut hingga cairan serebrospinal berhasil diperoleh
• Apabila jarum terasa seperti terbentur/menyentuh tulang, maka jarum mesti ditarik hingga ke tingkat jaringan subkutan, tanpa mengeluarkannya dari kulit
• Kemudian, ulangi lagi seperti pada awalnya
• Tekanan terbuka cairan serebrospinal, yang disebut sebagai cairan serebrospinal opening pressure, semestinya diukur pada semua indikasi diagnostik pungsi lumbal

  • Hal ini dikarenakan, adanya gambaran CT Scan dan cairan serebrospinal yang normal pada cerebral venous sinus trombosis, ditandai dengan onset yang gradual, sakit kepala mendadak dan hebat

• Untuk mengukur opening pressure, pasien mesti diposisikan lateral dekubitus:

  • Kedua tungkai pasien dapat diluruskan selama pengukuran tekanan ini
  • Pada saat cairan serebrospinal mengalir keluar, letakkan manometer pada stopcock, dan catat tingginya kolum cairan
  • Masukkan sedikitnya 10 tetes cairan serebrospinal pada tiap tabung, dimulai dari tabung 1 hingga ke-4
  • Cairan serebrospinal yang berada pada manometer dapat diambil untuk tabung pertama
  • Apabila aliran cairan serebrospinal sangat lambat, minta pasien untuk batuk, atau mengedan seperti pada manuver Valsava
  • Atau asisten dapat membantu dengan menekan abdomen pasien secara intermiten, untuk meningkatkan aliran cairan serebrospinal
  • Alternatif yang lain adalah dengan memutar jarum 90^o sehingga bevel jarum menghadap ke cephalad

Akhir Tindakan pungsi lumbal

• Pasang kembali stylet kedalam jarum, kemudian tarik keluar jarum

• Bersihkan kulit dengan antiseptik
• Tekan tempat masuknya jarum dengan kasa steril hingga beberapa saat
• Tutup dengan band-aid, atau occlusive dressing

• Baringkan pasien dengan posisi supinasi
• Semua jarum dibuang dengan semestinya, sesuai prosedur medis

Monitoring

• Pasien anak yang disedasi, atau sakit berat, dimonitor ketat pulse oximetry, dan EKG

Perawatan Post pungsi lumbal

• Pasien dianjurkan untuk minum banyak air
• Pasien juga dianjurkan istirahat, dan menenangkan diri untuk beberapa jam
• Pasien dapat mobilisasi dengan cepat, bila merasa nyaman
• Tirah baring 24 jam tidak direkomendasikan karena tidak terbukti bermanfaat mencegah sakit kepala, terutama pasien anak dan remaja
• Apabila terjadi sakit kepala pada pasien, maka lakukan tata laksana konservatif, seperti:

  • Tirah baring
  • Berikan analgetik
  • Anjurkan minum air yang banyak (anjuran ini masih kontroversi)

• Pada kasus sakit kepala yang berat, setelah menyingkirkan kemungkinan hematoma subdural, maka dapat dilakukan terapi, berupa:

  • Epidural blood patch
  • Fibrin glue patch
  • Cairan Epidural
  • Cairan Kristaloid dan Koloid
  • Pemberian Kafein, dan Sumatriptan
  • Obat lainnya, seperti metil ergonovin, cosyntropine, dan deksametason

Nilai Normal cairan serebrospinal

Orang dewasa:

• Penampakan: jernih
• Tekanan terbuka: 10-20 cmH₂O
• Hitung jenis lekosit: 0-5 sel/µL, atau PMN < 2

  • Namun, hitung jenis yang normal tidak menyingkirkan kemungkinan meningitis, atau patologi lainnya

• Kadar glukosa: >60% dari kadar serum glukosa
• Kadar protein: <45 mg/dL

Anak:

• Bayi, >1 bulan

  • Hitung jenis lekosit:

    • Netrofil, 0 per 10⁶/L
    • Limfosit, ≤5 per 10⁶/L

  • Biokimia:

    • Protein, <0,4 g/L
    • Glukosa, ratio cairan serebrospinal: Darah adalah ≥0,6, atau ≥2,5 mmol/L

• Neonatus, <1 bulan

  • Hitung jenis lekosit:

    • Netrofil, 0 per 10⁶/L
    • Limfosit, <20 per 10⁶/L

  • Biokimia:

    • Protein, <1,0 g/L
    • Glukosa, ratio cairan serebrospinal: Darah adalah ≥0,6, atau ≥2,5 mmol/L

• Pada hasil cairan serebrospinal yang normal, namun indikasi klinis pasien menandakan infeksi, maka antibiotika dapat diberikan, tanpa menunggu hasil kultur cairan serebrospinal
• Sampel cairan serebrospinal yang diambil <24 jam setelah pemasukkan antibiotika kedalam tubuh pasien, tidak secara signifikan mempengaruhi hitung jenis, atau pemeriksaan biokimia
• Kejang tidak menyebabkan kenaikan hitung jenis pada cairan serebrospinal
• Cara membedakan asal eritrosit, apakah karena trauma tap, atau keadaan patologi
• Menghitung jumlah total lekosit, dan mengabaikan jumlah eritrosit
• Apabila terdapat jumlah lekosit yang melebihi kisaran nilai normal, yang disesuaikan dengan usia pasien, maka tindakan yang paling aman adalah mengobati pasien tersebut
• Hal ini dimaksudkan untuk tidak kehilangan satupun pasien yang mengalami meningitis