Teknik Pungsi Lumbal

CT Scan kepala sebaiknya dilakukan pada seluruh pasien yang dicurigai memiliki perdarahan subaraknoid sebelum dilakukan pungsi lumbal untuk mendiagnosis perdarahan intrakranial disertai efek massa signifikan yang dapat ditemukan pada pasien yang masih sadar dan berespon baik dengan pemeriksaan neurologis yang normal.[1]

Peralatan

Alat-alat yang disiapkan untuk pungsi lumbal terdiri dari:

• Sterile dressing

• Sarung tangan steril
• Duk steril

• Cairan antiseptik (lebih disarankan menggunakan alcohol swab)

• Lidocaine 1% tanpa epinefrin
• Spuit 3 cc

• Jarum spinal berukuran 20-25 G (Pilih jarum berukuran terkecil jika tersedia. Jarum atraumatik lebih dianjurkan)

• Three-way stopcock

• Manometer

• 4 buah test tube dari plastik yang diberikan nomor 1 hingga 4 dengan tutupnya

• Spuit 10 cc[1]

Posisi Pasien

Pasien diposisikan telentang menghadap ke lateral (lateral recumbent) dengan pinggang, lutut dan dagu fleksi ke arah dada untuk membuka rongga interlamina. Bantal dapat digunakan untuk menopang kepala.

Alternatif yang lain adalah posisi duduk terutama pada pasien dengan obesitas untuk mempermudah memastikan garis tengah. Untuk membuka rongga interlamina, pasien sebaiknya membungkuk ke depan dan disarankan untuk memeluk bantal dan ditopang oleh orang lain. Bila prosedur dilakukan pada posisi duduk dan diperlukan tekanan pembuka (termasuk pada kasus pseudotumor serebri), maka ganti stylet dan mintalah bantuan asisten untuk memposisikan pasien telentang menghadap ke lateral kiri dan pastikan untuk tidak mengubah orientasi dari jarum spinal saat manuver ini dilakukan.[1]

Prosedural

Langkah-langkah untuk melakukan pungsi lumbal:

1. Gunakan sarung tangan nonsteril
2. Lokasi intervertebra L3-L4 ditentukan dengan palpasi pada crista iliaca superior kanan dan kiri dan menggerakkan jari ke arah medial menuju ke tulang vertebra.
3. Palpasi intervertebra L3-L4, L2-L3 dan L4-L5 untuk membandingkan dan menentukan intervertebra yang terbesar
4. Tandai daerah tersebut
5. Untuk membantu membuka daerah interlamina, minta pasien untuk membantu mencondongkan badan terutama pada daerah interlamina ke arah dokter
6. Dekatkan alat-alat yang digunakan untuk pungsi lumbal
7. Ganti sarung tangan nonsteril dengan sarung tangan steril

8. Buka keempat test tube dan posisikan tegak

9. Desinfeksi pada lokasi penyuntikan dengan informasi pada pasien bahwa cairan desinfektan akan terasa dingin
10. Letakkan duk steril dan atur posisinya (beberapa duk steril memiliki selotip)

11. Dengan menggunakan spuit 10 cc berikan anestesi lokal, mula-mula menggunakan jarum 25 G untuk membentuk wheal dan kemudian ganti menjadi jarum berukuran 20 G untuk jaringan yang lebih dalam. Dorong jarum terus ke arah dalam Aspirasi untuk memastikan jarum tidak berada pada pembuluh darah. Injeksikan cairan anestesi sambil menarik jarum pelan-pelan. Prosedur anestesi ini dilakukan pula pada sisi atas, bawah dan kedua sisi lateral (proses ini menganestesi seluruh area sekitar vertebra sehingga bila diperlukan untuk mengarahkan ulang jarum spinal, maka daerah tersebut sudah teranestesi. Jarum 20 G juga digunakan sebagai penuntun arah apakah jarum mengenai tulang atau tidak)

12. Stabilkan posisi dari jarum 20 G dengan jari kedua dan dorong menggunakan jempol ke arah umbilical

13. Arahkan bevel jarum paralel dengan serabut dural longitudinal.

14. Dorong pelan-pelan hingga jarum dirasa telah menembus duramater atau tarik stylet bila telah masuk sedalam 4-5  cm

15. Cairan serebrospinal akan keluar bila berada pada posisi yang benar. Bila cairan tidak keluar, ganti stylet dan posisikan jarum maju atau mundur beberapa milimeter hingga cairan serebrospinal keluar

16. Untuk melakukan pengukuran tekanan keluar cairan serebrospinal pasien harus berada dalam posisi telentang menghadap ke lateral dan manometer dipasang pada three-way stopcock dan kemudian diukur besar tekanannya. Pastikan pula kaki pasien dalam posisi lurus

17. Tampung sekitar 10 tetes cairan serebrospinal pada masing-masing tube dimulai pada tube pertama dan dilanjutkan sesuai urutan.
18. Bila aliran teralu pelan, mintalah pasien untuk batuk atau minta bantuan asisten untuk menekan abdomen pasien secara intermiten

19. Bila cairan sudah cukup, tarik jarum pelan-pelan, tutup dengan sterile dressing, posisikan pasien telentang[1]

Follow Up

Bila cairan serebrospinal dikumpulkan dalam keadaan steril, studi mikrobiologi dapat dilakukan. Umumnya pada cairan serebrospinal dilakukan pewarnaan, kultur dan uji titer immunoglobulin. Protokol ini kemungkinan dapat berbeda pada masing-masing institusi. Pendekatan klasik yang sering dilakukan yaitu:

• Tube 1: hitung jumlah sel dan differensiasi
• Tube 2: kadar glukosa dan protein
• Tube 3: pewarnaan gram, kultur dan sensitivitas
• Tube 4: hitung jumlah sel dan differensiasi[1]

Beberapa pemeriksaan yang dapat dikerjakan dari cairan serebrospinal terdiri dari: pemeriksaan polymerase chain reaction (PCR) virus, venereal disease research laboratory (VDRL), antigen Cryptococcus, kadar laktat, pewarnaan tinta india dan kadar angiotensin-converting enzyme (ACE). Semua spesimen harus dikirim dengan prosedur yang benar agar menjaga kualitas sampel.[1,2]

Jumlah Leukosit

Jumlah leukosit yang lebih dari kadar normal (5/µL) menunjukkan kemungkinan infeksi atau infiltrasi leukemik. Sekalipun infeksi bakterial berkaitan dengan sel polymorphonuclear (PMN), beberapa kasus meningitis dan ensefalitis virus juga dapat meningkatkan PMN. Peradangan juga dapat meningkatkan jumlah leukosit. Traumatic tap dapat menyebabkan leukosit dan eritrosit masuk ke dalam cairan serebrospinal. Pungsi lumbal multipel mungkin diperlukan pada keganasan leptomeningeal. Setidaknya perlu didapatkan tiga kali hasil negatif untuk menyingkirkan diagnosis keganasan leptomeningeal. [1]

Kadar Protein

Pemeriksaan kadar protein pada cairan serebrospinal sekalipun tidak spesifik dapat memberikan petunjuk pada gangguan neurologi yang tidak diduga sebelumnya. Kadar protein yang tinggi ditemukan pada penyakit polineuropati demielinisasi atau setelah terjadi infeksi. Traumatic tap juga dapat meningkatkan kadar protein pada cairan serebrospinal. [1]

Kadar Glukosa

Kadar glukosa cairan serebrospinal umumnya 60% dari kadar glukosa dalam darah perifer bila diambil pada waktu yang sama. Pemeriksaan glukosa darah yang simultan perlu dilakukan bila kadar glukosa cairan serebrospinal rendah. Rendahnya kadar glukosa dalam cairan serebrospinal biasanya berhubungan dengan infeksi bakteri akibat inhibisi enzimatik. Temuan ini juga dapat ditemukan pada infiltrasi tumor dan merupakan salah satu hallmark dari karsinomatosis meningeal sekalipun pemeriksaan sitologi negatif. Kadar glukosa cairan serebrospinal yang tinggi tidak memilliki signifikansi diagnosis yang spesifik dan biasanya merupakan luapan dari kadar glukosa darah yang tinggi. [1]

Xantokromia

Xantokromia dapat diproduksi akibat luapan dari kadar serum bilirubin yang sangat tinggi (>15 mg/dL). Selain itu, xantokromia juga dapat disebabkan oleh darah yang sudah ada sebelumnya pada rongga subaraknoid. Kadar protein cairan serebrospinal yang sangat tinggi yang ditemukan pada pungsi lumbal di bawah complete spinal block dapat menyebabkan cairan serebrospinal jadi xantokromik sekalipun tidak terdapat sel darah merah. Xantokromia dapat menetap selama beberapa minggu setelah perdarahan subaraknoid. Keadaan ini memiliki sensitivitas diagnosis yang lebih tinggi dibandingkan dengan CT scan kepala tanpa kontras terutama apabila perdarahan telah terjadi lebih dari 3 hari. Pasien dengan kebocoran akibat aneurisma (perdarahan sentinel) dapat memiliki onset sakit kepala beberapa hari setelahnya dan menyebabkan gambaran negatif palsu pada CT scan kepala.[1]

Warna Cairan Serebrospinal

Warna cairan serebrospinal dapat mengarahkan pada diagnosis tertentu. Pada meningitis pseudomonas, cairan serebrospinal dapat berwarna hijau terang. [1]