Penggunaan Steroid pada Meningitis Bakterial

Oleh dr. Gisheila Ruth

Steroid sudah umum digunakan dalam penatalaksanaan meningitis bakterial. Steroid diduga bermanfaat dalam menurunkan risiko komplikasi (misalnya gangguan pendengaran) dan mortalitas.

Meningitis merupakan peradangan pada lapisan meninges sistem saraf pusat. Bakteri merupakan penyebab paling sering dari meningitis pada orang dewasa, terutama bakteri Streptococcus Pneumoniae (50%), Neisseria meningitidis (25%) dan Beta streptococcus (15%). Insidensi meningitis bakterial diperkirakan 2,6-6 kasus per 100000 penduduk setiap tahunnya.

Terapi definitif meningitis bakterial adalah menggunakan antibiotik yang disesuaikan dengan mikroba penyebabnya. Namun, di sisi lain pemberian antibiotik juga dapat memperparah eksudat dari destruksi jaringan dan endotoksin akibat lisis bakteri dan menyebabkan terjadinya edema. Akumulasi substrat inflamasi, neutrofil, dan edema dapat berdampak negatif pada neuron dan serabut saraf. Oleh karena itu, selain terapi definitif dengan antibiotik, diperlukan terapi suportif dan adjuvan pada kasus meningitis. Steroid dinilai mampu menurunkan risiko komplikasi meningitis, namun belum terdapat bukti yang jelas terhadap penggunaan rutin pada penatalaksanaan semua kasus meningitis. [1,2]

coma

Rasionalisasi Penggunaan Steroid pada Meningitis

Kaskade inflamasi pada meningitis bakterial dapat menyebabkan kerusakan jaringan dan akumulasi eksudat. Apabila terdapat trauma atau inflamasi pada jaringan otak atau meninges, eksudat akan terakumulasi dan menyebabkan edema. Edema dan meningitis yang sedang meradang akan mengganggu aliran serebrospinal dan menyebabkan hidrosefalus. Akibatnya, aliran vena akan menurun dan terjadilah kongesti dan edema vena. Suplai darah arterial juga akan mengalami gangguan dan terjadilah hipoperfusi otak.[2]

Steroid berperan untuk membatasi produksi mediator inflamasi, seperti IL-1, IL-6, dan TNF, dan eksudat. Selain itu, steroid dapat membantu menurunkan edema sehingga tidak mengganggu aliran cairan serebrospinal dan tekanan serebral bisa kembali turun. Dexamethasone juga dinilai dapat menghambat produksi TNF dari makrofag dan mikroglia, apabila diberikan sebelum sel-selnya teraktivasi oleh endotoksin bakteri. Beberapa penelitian juga melaporkan bahwa dexamethasone dapat membantu menurunkan risiko komplikasi meningitis, seperti kehilangan pendengaran atau kecacatan akibat meningitis. Namun, penggunaan dexamethasone masih kontroversial pada kasus meningitis anak. Steroid biasanya diberikan sebelum pemberian antibiotik pada kasus meningitis bakterial untuk menurunkan respon inflamasi tubuh terhadap bakteri yang mati akibat antibiotik. [2]

Bukti Klinis Manfaat Steroid pada Penatalaksanaan Meningitis

Belum banyak organisasi kesehatan internasional yang menyebutkan steroid dapat menjadi terapi rutin pada pasien dengan meningitis bakterial. European Society for Clinical Microbiology and Infectious Disease (ESCMID) menyebutkan bahwa kortikosteroid secara signifikan dapat menurunkan komplikasi penurunan pendengaran dan sekuel neurologis namun tidak menurunkan angka mortalitas meningitis. Steroid yang digunakan adalah dexamethasone dengan dosis yang disarankan 0,15 mg/kg/6 jam pada anak dan 10 mg/6 jam pada orang dewasa dengan durasi 4 hari. Pemberian dexamethasone pada neonatus tidak direkomendasikan. Dexamethasone juga perlu dihentikan apabila penyebab meningitis bukan bakteri.[4]

Sebuah meta analisis dilakukan oleh Shao et al, terdiri dari 10 Randomised Controlled Trial (RCT) yang bertujuan untuk mengevaluasi efektivitas terapi dan efek samping dari adjuvant dexamethasone pada pasien dengan meningitis bakterial. Pada meta analisis ini didapatkan bahwa mortalitas pada grup dexamethasone sedikit lebih rendah dibandingkan dengan grup plasebo (23,5% dan 25,9%). Namun secara statistik dexamethasone tidak berhubungan dengan penurunan mortalitas pada pasien dewasa maupun anak. [5]

Sembilan RCT dalam meta analisis ini melaporkan insidensi kehilangan pendengaran. Grup dexamethasone dilaporkan memiliki angka kejadian kehilangan pendengaran yang lebih rendah dibandingkan dengan plasebo (21,2% dan 26,1%). Delapan RCT melaporkan insidensi sekuel neurologis berat pada meningitis. Namun, tidak ditemukan hasil yang signifikan adanya efek dexamethasone pada penurunan insidensi sekuel neurologis.[5]

Meta analisis ini menilai efek samping dari penggunaan dexamethasone seperti perdarahan gastrointestinal, hiperglikemia, kebutaan, hidrosefalus, dan demam. Tidak ada perbedaan efek samping yang bermakna antara grup dexamethasone dan grup plasebo. Pada meta analisis ini disimpulkan tidak ada manfaat maupun kerugian dari terapi adjuvant dexamethasone pada pasien meningitis. [5]

Meta analisis lain dilakukan oleh Brouwer, et al pada 25 RCT tentang efektivitas terapi kortikosteroid terhadap pasien meningitis bakterial akut. Sejalan dengan meta analisis sebelumnya, tidak ditemukan hasil yang signifikan terhadap penurunan angka mortalitas pada grup kortikosteroid dibandingkan dengan grup plasebo. Namun, didapatkan hasil signifikan terhadap adanya penurunan risiko kehilangan pendengaran dengan OR sebesar 0,74. [6]

Pada meta analisis ini ditemukan penurunan yang signifikan terhadap sekuel neurologis jangka pendek selain penurunan pendengaran yang terjadi dalam 6 minggu setelah keluar rumah sakit pada grup kortikosteroid dengan OR 0,83. Namun, tidak didapatkan hasil yang signifikan terhadap penurunan risiko sekuele neurologis jangka panjang (6 minggu - 12 bulan setelah keluar rumah sakit). Berdasarkan meta analisis ini disimpulkan bahwa penggunaan kortikosteroid pada dewasa dan anak berguna khususnya untuk menurunkan risiko gangguan pendengaran dan sekuele neurologis jangka pendek. Pada studi ini direkomendasikan dosis dexamethasone 0,6 mg/kg/hari selama 4 hari diberikan sebelum atau bersamaan dengan dosis pertama antibiotik.[6]

Perlu dicatat bahwa RCT yang dianalisis pada dua meta analisis tersebut dilakukan di negara maju, sehingga risiko penggunaannya di Indonesia dan negara berkembang lain masih memerlukan tinjauan lebih lanjut.

RCT yang ada kebanyakan menggunakan dexamethasone dalam penatalaksanaan bakterial meningitis. Dosis yang dipakai dalam penelitian bervariasi antara 0,4-1,5 mg/kgBB/hari dengan durasi 2-4 hari. Dosis yang direkomendasikan berdasarkan tinjauan Cochrane adalah 0,6 mg/kgBB/hari, mulai diberikan sebelum atau bersama dengan dosis antibiotik pertama.[6]

Kesimpulan

Meningitis bakterial merupakan inflamasi pada daerah meninges yang dapat menyebabkan sekuele dan mortalitas yang cukup tinggi. Sampai saat ini, terapi steroid dilakukan untuk membantu menurunkan inflamasi pada meningitis bakterial akibat infeksi maupun pemberian antibiotik dengan tujuan mencegah komplikasi seperti gangguan pendengaran.

Bukti klinis yang ada menunjukkan bahwa penggunaan kortikosteroid pada meningitis bakterial dapat menurunkan risiko sekuele gangguan pendengaran dan sekuele neurologis jangka pendek secara signifikan. Namun, kortikosteroid dilaporkan tidak menurunkan risiko mortalitas dan sekuele neurologis jangka panjang. Perlu dicatat pula bahwa studi yang ada dilakukan di negara maju, sehingga penggunaan steroid di negara berkembang masih memerlukan tinjauan lebih lanjut.

Referensi