Untuk pasien dengan hiperurisemia asimtomatik dan penyakit ginjal kronik (PGK), pedoman tata laksana menyatakan bahwa belum cukup bukti untuk merekomendasikan pemberian atau tidak memberikan ULT.[3]

Fase Akut

Ketika serangan gout akut, pasien dapat diberikan kolkisin, obat antiinflamasi nonsteroid (OAINS), atau glukokortikoid.[1,3,20]

Kolkisin

Kolkisin berperan mencegah fagositosis neutrofil terhadap kristal asam urat, sehingga mengurangi respon inflamasi. Kolkisin dapat menghilangkan rasa nyeri dalam 18-48 jam. Pedoman tata laksana gout umumnya merekomendasikan kuat kolkisin sebagai lini pertama penanganan serangan gout akut. Kolkisin dosis rendah lebih dipilih ketimbang dosis tinggi.

Dosis kolkisin yang diberikan adalah 1,2 mg langsung diberikan saat serangan gout, diikuti 0,6 mg 1 jam kemudian. Efek samping yang dapat timbul adalah mual, muntah, diare, dan kram perut. Efek ini dapat terjadi pada dosis efektif, sehingga harus dilakukan edukasi terhadap pasien. Efek samping ini dapat diminimalisir dengan mengurangi dosis. Setelah fase akut teratasi, kolkisin dapat diteruskan dengan dosis profilaksis, yakni 0,6 mg dalam 2 dosis sehari.[1,3,20]

Obat Antiinflamasi Nonsteroid (OAINS)

OAINS berperan mengendalikan peradangan dan mengurangi rasa nyeri. Pasien dapat diberikan OAINS oral selama 5-10 hari hingga serangan gout akut mereda. Pilihan OAINS yang dapat diberikan meliputi:

• Naproxen 500 mg 2 kali sehari

• Indomethacin 25–50 mg setiap 8 jam

• Celecoxib 200 mg 2 kali sehari[1-3,7]

Kortikosteroid

Kortikosteroid dapat diberikan secara intravena  atau oral. Contoh kortikosteroid yang dapat dipilih adalah methylprednisolone 40 mg/hari intravena atau prednison 40–60 mg/hari per oral.

Kortikosteroid dapat diberikan pada dosis yang disarankan selama 5–10 hari dan segera dihentikan setelahnya, atau diberikan pada dosis yang disarankan selama 2–5 hari dan kemudian dikurangi secara perlahan selama 7–10 hari.[1-3,7]

Interleukin-1 (IL-1) Inhibitor

Pedoman klinis secara kondisional merekomendasikan penggunaan IL-1 inhibitor ketimbang tanpa terapi bagi pasien yang sedang mengalami serangan gout akut dan telah gagal atau kurang bisa menoleransi atau memiliki kontraindikasi terhadap terapi antiinflamasi lainnya.[2]

Terapi Suportif Non Farmakologis

Terapi suportif untuk serangan akut gout meliputi kompres es dan akupuntur. Menurut pedoman klinis, ketika terjadi serangan gout akut pasien dapat diberi tambahan kompres es pada wilayah sendi yang meradang dan nyeri. Akupuntur mungkin bisa menjadi pilihan untuk meredakan nyeri bila pasien tidak dapat menoleransi atau memiliki kontraindikasi terhadap obat-obatan antiinflamasi standar.[1-3,20]

Profilaksis Serangan Gout Akut

Untuk penderita gout dewasa yang memulai ULT, terapi profilaksis serangan gout yang direkomendasikan adalah kolkisin. OAINS dapat dipilih bila terdapat kontraindikasi terhadap kolkisin atau kolkisin sulit diperoleh. Terapi profilaksis antiinflamasi ini diberikan secara bersamaan dengan ULT selama 3–6 bulan dengan pemantauan kontinu. Terapi profilaksis dapat diteruskan sesuai kebutuhan bila pasien terus mengalami serangan akut gout.[1-3]

Penggunaan Urate Lowering Therapy (ULT)

Untuk pasien gout yang belum pernah menggunakan ULT, belum cukup bukti untuk merekomendasikan memulai ULT selama serangan gout akut ketimbang memulai setelah serangan akut mereda.[2,3,20]

Indikasi Memulai Urate Lowering Therapy

ULT direkomendasikan untuk digunakan pada penderita gout dengan ≥1 tophi subkutan, bukti kerusakan sendi pada hasil pemeriksaan radiologi yang berkaitan dengan gout, atau sering mengalami serangan gout (flare). Serangan gout dianggap sering jika terjadi ≥ 2 serangan gout akut setiap tahunnya.

ULT juga dapat dipertimbangkan bagi pasien serangan gout pertama dengan komorbid penyakit ginjal kronik tahap sedang hingga berat, konsentrasi asam urat dalam serum di atas 9 mg/dL, atau mengalami urolithiasis.

ULT tidak direkomendasikan pada kasus serangan gout pertama jika tidak ada komplikasi atau komorbid. Bagi pasien yang baru didiagnosis dengan gout, dengan kadar asam urat serum ≥9 mg/ dL, ULT dapat diberikan untuk mencegah rekurensi serangan gout akut.[1-3]

Aturan dan Target Penggunaan ULT

ULT diberikan dengan strategi treat-to-target, yakni titrasi mencapai dan menjaga target kadar asam urat dalam serum di bawah 6 mg/dL. Pemberian ULT dilakukan secara terus-menerus dengan tapering off tanpa penghentian mendadak.

Jenis ULT yang direkomendasikan adalah golongan xanthine-oxidase inhibitor. Jika pasien tidak berespon adekuat, maka direkomendasikan untuk mengganti ke obat golongan xanthine-oxidase inhibitor lainnya ketimbang menambahkan agen urikosurik. Gagal respon maksudnya kadar asam urat tetap > 6 mg/dl, tetap mengalami >2 serangan gout akut setiap tahun, atau tophi tidak kunjung mereda.[1-3]

Xanthine Oxidase Inhibitor

Golongan obat golongan xanthine-oxidase inhibitor bekerja dengan menghambat xanthine oxidase sehingga menghambat tahap akhir produksi asam urat. Golongan ini cocok diberikan untuk penderita asam urat golongan overproduksi.

Allopurinol:

Allopurinol menjadi pilihan lini pertama, termasuk pada penderita penyakit ginjal kronik tahap lanjut. Terapi allopurinol dimulai dengan dosis rendah ≤100 mg/hari (lebih rendah pada pasien dengan penyakit ginjal), dengan titrasi dosis perlahan berkelanjutan. Pemeriksaan genetik HLA-B*5801 allele direkomendasikan sebelum memulai allopurinol untuk pasien keturunan Asia Tenggara, karena adanya alel ini meningkatkan risiko hipersensitivitas terhadap allopurinol.[1-3]

Febuxostat:

Febuxostat menjadi salah satu alternatif allopurinol. Febuxostat dimulai dengan dosis rendah ≤40 mg/hari, dengan titrasi dosis perlahan berkelanjutan. Alternatif lain lebih disukai pada pasien gout yang memiliki riwayat penyakit kardiovaskular atau baru mengalami kejadian terkait penyakit kardiovaskular. Obat ini juga tidak direkomendasikan pada populasi dengan prevalensi tinggi HLA-B*5801.[1-3,7,21,22]

Urikosurik

Urikosurik memicu pengeluaran asam urat melalui urine. Jenis ini cocok diberikan pada penderita gout jenis underexcretion, namun kurang cocok untuk penderita gangguan ginjal. Kerja obat ini menimbulkan peningkatan kadar asam urat dalam urine sehingga meningkatkan risiko batu ginjal dari asam urat.[2,3]

Probenecid:

Probenecid bekerja dengan mengurangi reabsorbsi asam urat di ginjal. Terapi probenecid dimulai dengan dosis rendah, 500 mg 1-2 kali per hari, dengan titrasi dosis perlahan. Allopurinol atau febuxostat lebih direkomendasikan untuk pasien gout dengan penyakit ginjal kronik tahap sedang hingga berat.[2,3]

Lesinurad

Lesinurad diberikan 1 kali sehari dan dikombinasi dengan allopurinol dengan dosis 300 mg allopurinol dan 200 mg lesinurad.[1-3]

Pegloticase

Pegloticase tidak direkomendasikan sebagai terapi lini pertama. Pegloticase adalah analog urikase yang dihubungkan dengan polietilen glikol (PEG). Pegloticase dapat diberikan kepada penderita gout yang refrakter atau tidak merespon terhadap terapi lainnya.

Penggunaan pegloticase terbatas akibat risiko reaksi imun terkait pembentukan antibodi anti-pegloticase yang menyasar gugus PEG pada jenis obat ini. Reaksi imun ini didahului oleh hilangnya efikasi penurunan asam urat ketika menggunakan obat ini. Reaksi imun ini dapat diminimalisir dengan pemberian imunosupresan bersama pegloticase.[2,23,24]

Pembedahan

Pembedahan dapat dipertimbangkan bila semua terapi farmakologis dan suportif belum cukup mengendalikan gout. Gout meningkatkan risiko komplikasi terkait prosedur pembedahan sendi. Kadar asam urat dalam serum perlu dikendalikan dahulu sebelum prosedur dilaksanakan.[2,3]

Terapi Non Farmakologi

Tata laksana asam urat didukung dengan modifikasi gaya hidup dengan mengatur pola makan, menurunkan berat badan, dan mengendalikan komorbid bila ada. Pasien mengatur asupan dengan membatasi konsumsi purin, membatasi minuman dan makanan kalengan pemanis buatan, minuman bersoda, dan minuman beralkohol.[1-3]

Membatasi Asupan Alkohol

Asupan alkohol perlu dikurangi pada pasien dengan gout, terlepas dari aktivitas penyakitnya. Pembatasan alkohol juga bermanfaat untuk mencegah serangan gout akut.[1,2,13]

Mengatur Asupan Purin

Pasien perlu diminta membatasi asupan purin untuk pasien dengan asam urat, terlepas dari aktivitas penyakitnya. Contoh makanan tinggi purin adalah daging (terutama jeroan dan daging olahan), ikan teri, kacang-kacangan, ikan sarden, jamur, ragi, bir, makanan olahan, serta makanan dan minuman dengan pemanis buatan.[1,2,4,5]

Cukup Hidrasi

Pasien juga sebaiknya diminta minum air putih minimal 2 liter per hari, atau seperti untuk pencegahan batu ginjal.[2,3,25]

Menurunkan Berat Badan

Bagi penderita dengan kelebihan berat badan atau yang sudah memasuki tahap obesitas,  sebaiknya dilakukan intervensi penurunan berat badan untuk mencegah serangan gout dan mengurangi kadar asam urat dalam serum. Pasien dapat mengupayakan olahraga intensitas ringan-sedang setidaknya 150 menit per minggu.[2,3]

Potensi Calon Terapi Baru

Penelitian genetik oleh Zhao dkk (2022) mengungkapkan SGLT-1 berperan dalam penyerapan asam urat dalam usus dan peredaran asam urat dalam serum, sehingga inhibisi terhadap SGLT-1 mengurangi risiko gout. Selain itu, terdapat uji preklinik pada mencit yang mengindikasikan potensi sesquiterpene lactones dari tumbuhan Lychnophora spp dalam menghambat migrasi neutrofil dan produksi TNF-α sehingga mengurangi inflamasi dari gout. Namun, temuan ini masih memerlukan konfirmasi dengan penelitian lebih lanjut di masa depan.[26,27]

 

 

Penulisan pertama oleh: dr. Junita br Tarigan