Kortikosteroid vs Obat Antiinflamasi Non-Steroid pada Reaksi Artritis Gout Akut

Oleh dr. Nathania S.

Obat antiinflamasi non steroid saat ini menjadi pilihan utama untuk penanganan reaksi artritis gout akut namun kortikosteroid saat ini mulai dipertimbangkan untuk menjadi pengganti pilihan utama karena efek samping yang lebih ringan dengan efektivitas yang kurang lebih sama.

Artitis gout adalah peradangan pada sendi yang disebabkan oleh penumpukan kristal monosodium urat. Panduan dari American College of Rheumatology (ACR) merekomendasikan pengobatan serangan artritis gout ditangani secara farmakologis dalam 24 jam pertama karena dilaporkan penanganan yang segera membawa hasil yang lebih baik. Pilihan pengobatan yang disarankan ACR dan European League Against Rheumatism (EULAR) adalah kortikosteroid oral, obat anti inflamasi non-steroid (OAINS) dan kolkisin[1,2].

OAINS menjadi pilihan utama saat ini menggantikan kolkisin karena kolkisin sering menimbulkan efek samping seperti diare dan gangguan ginjal. Penggunaan OAINS juga perlu diwaspadai efek sampingnya yaitu perdarahan gastrointestinal dan gangguan kardiovaskular, terutama untuk OAINS yang tidak selektif terhadap penyekat COX. Pertimbangan ini perlu diperhatikan karena rata-rata penderita artritis gout berusia tua dan sering memiliki komorbid[3]. Terapi lini pertama menurut AAFP adalah indometacin 3 x 500 mg[4].

Sumber: nuchylee, Freedigitalphotos, 2011. Sumber: nuchylee, Freedigitalphotos, 2011.

Dosis yang direkomendasikan oleh ACR untuk serangan artritis gout akut adalah sebagai berikut:

  • Kolkisin: 1.2 mg (dosis pertama) diikuti 0.6 mg 1 jam berikutnya,
  • NSAID dalam dosis penuh
  • Prednisolon: 0.5 mg/kgBB per hari selama 5 – 10 hari atau 2 – 5 hari dosis penuh dan tapering off selama 7 – 10 harii[1]

Monoterapi dengan satu dari ketiga pilihan di atas dapat diberikan pada nyeri ringan – sedang pada satu atau beberapa sendi kecil atau 1 – 2 sendi besar. Terapi kombinasi disarankan untuk nyeri hebat atau banyak sendi besar. Kombinasi yang dapat diberikan adalah kolkisin dan OAINS, kolkisin dan steroid oral, atau steroid intra-artikular dengan obat oral.

Steroid untuk pengobatan serangan artritis gout yang akut dapat diberikan dalam sediaan oral, intra-artikular, dan intramuskular. Dosis intra-artikular diberikan tergantung dari besarnya sendi dan dapat diberikan dengan atau tanpa steroid oral. Pemberian steroid intra-artikular direkomendasikan pada serangan akut di 1 – 2 sendi besar. Bila tidak memungkinkan diberikan dalam sediaan ini, maka steroid oral menjadi pilihan pertama. Dosis untuk intramuskular adalah 60 mg triamsinolon asetonid dengan tambahan steroid oral[1].

Rainer et al (2016) membandingkan pengobatan dengan prednisolon dibandingkan indometacin pada 376 pasien dengan serangan artitis gout yang akut. Parameter yang digunakan adalah skala nyeri. Prednisolon oral ditemukan memiliki efektivitas yang sama dengan indometacin (p = 0.69). Efek samping minor yang timbul lebih banyak pada kelompok prednisolon dibandingkan dengan indometacin (10% vs 6%, p = 0.001), tetapi masih perlu penelitian lebih lanjut karena pasien dengan riwayat perdarahan gastrointestinal sudah dieksklusi dalam studi[5].

Janssens et al (2008) dalam studi double-blind terandomisasi membandingkan prednisolone oral dengan naproksen dalam mengurangi nyeri pada serangan artritis gout. Artritis gout didiagnosis dengan analisis cairan sinovial. Cara ini tidak umum digunakan dan meningkatkan risiko terjadinya artritis septik. Penurunan skala nyeri dalam 90 jam tidak berbeda bermakna dalam kedua kelompok tersebut dan hanya sedikit efek samping minor yang ditemukan. Sama seperti penelitian sebelumnya, riwayat perdarahan gastrointestinal dan ulcus peptikum dieksklusi. Dalam kedua kelompok, masalah nyeri selesai dalam 3 minggu[6].

Penelitian yang pertama kali membandingkan steroid dan OAINS pada artritis gout dilakukan oleh Man et al (2007) dengan randomized trial membandingkan prednisolone dengan indometacin (yang juga diberikan injeksi 75 mg diklofenak intramuscular) dan pada masing-masing kelompok dikombinasikan dengan 1 gram parasetamol. Pengurangan nyeri yang diukur dengan skala nyeri ditemukan lebih banyak pada kelompok steroid oral dibandingkan OAINS; dimana perbedaan ini bermakna secara statistik (-2.9 mm vs -1.7 mm, p – 0.0026). Efek samping lebih banyak dialami oleh kelompok indometacin (P < 0.05) dan yang paling sering ditemui adalah mual, dispepsia, nyeri ulu hati, sakit kepala dan perdarahan gastrointestinal. Dalam studi ini tidak ditemukan perdarahan gastrointestinal dalam kelompok steroid. Angka kekambuhan pada kedua kelompok tidak jauh berbeda[7].

Lebih lanjut lagi dalam studi Man et al yang mengkombinasikan parasetamol sebagai terapi tambahan untuk meredakan nyeri, di mana parasetamol ditemukan lebih banyak dibutuhkan pada grup steroid. Dalam 14 hari, rata-rata dibutuhkan 10.3 gram dan 6.4 gram pada kelompok steroid dan OAINS. Penurunan nyeri mungkin dapat dipengaruhi oleh pemberian parasetamol, tetapi mungkin juga tidak karena perbedaannya hanya 4 gram dalam jangka waktu 14 hari[8].

ACR merekomendasikan steroid oral sebagai lini kedua terapi profilaksis. Lini pertama adalah pemberian obat-obatan penurun asam urat yang dikombinasikan dengan kolkisin dosis rendah (1 – 2 x 0.5 mg) atau OAINS dosis rendah dengan atau tanpa penyekat pompa proton. Dosis profilaksis steroid (prednisolon) adalah < 10 mg/hari[1]. Belum ada penelitian lebih lanjut mengenai keuntungan dan risiko dari obat-obatan farmakologi untuk profilaksis ini.

Penggunan steroid pada serangan artritis gout masih jarang ditemukan. Di Amerika Serikat, hanya ditemukan 9%[8]. Dalam 3 studi yang telah dijabarkan ditemukan bahwa steroid oral memiliki efektivitas yang sama dengan OAINS. Sehingga pemberian steroid perlu dipertimbangkan pada pasien dengan kontraindikasi terhadap pemberian OAINS seperti salah satu contohnya adalah gangguan ginjal.

Pemberian steroid jangka panjang memiliki efek anti-inflamasi yang lebih baik dibandingkan dengan OAINS, namun dengan efek samping yang lebih besar. Pemberian steroid dalam jangka waktu pendek (1 minggu) cenderung aman. Meskipun demikian, pada pasien dengan kondisi tertentu seperti diabetes mellitus tidak terkontrol, imunokompromais, ulkus peptikum aktif, osteoporosis dan infeksi herpes atau fungi yang sedang aktif perlu dipertimbangkan keuntungan dan risikonya, sekalipun untuk diberikan dalam jangka waktu pendek[9].

Kesimpulan

Pilihan pengobatan untuk serangan akut artritis gout adalah OAINS, kolkisin, dan steroid. OAINS adalah obat yang paling sering diberikan. Dari 3 penelitian ditemukan bahwa steroid memiliki efektivitas yang sama dengan OAINS. Pertimbangan dalam memilih antara steroid dan OAINS adalah efek samping dan komorbiditas yang dimiliki oleh pasien. Steroid diindikasikan terutama pada pasien dengan kontraindikasi OAINS seperti salah satunya adalah gangguan ginjal. Pemberian kombinasi steroid oral dengan parasetamol dapat dipertimbangkan karena efek penurunan angka skala nyeri yang tidak berbeda bermakna dengan OAINS dengan efek samping yang lebih sedikit.

Referensi