Tipe gejala nyeri punggung bawah kronis:

Nyeri Radikuler

Anamnesis terkait nyeri radikuler adalah:

• Karakteristik nyeri: Penyebaran dari pungung bawah dan bokong, ke kaki sesuai dengan penyebaran dermatom
• Penyebab: tersering adalah herniasi diskus

Sindroma Sendi Facet (Facet Joint Syndrome)

30% dari nyeri punggung bawah kronis disebabkan oleh Sindroma Sendi Facet.

• Karakteristik nyeri:

  • Nyeri dengan atau tanpa nyeri alih ke bagian paha atau selangkangan, tanpa penyebaran radikuler, tidak di bagian pusat punggung dan nyeri di punggung lebih terasa dibandingkan dengan yang di kaki
  • Nyeri bertambah dengan hiperekstensi, rotasi, melekuk ke samping, dan berjalan menanjak
  • Eksaserbasi saat bangun dari ranjang/berusaha berdiri setelah duduk lama dan nyeri di pagi hari

• Penyebab: artritis di sendi Facet
• Pemeriksaan fisik: stress test (menekan ke bawah di iliac crest atau paha bagian atas)

Nyeri Sendi Sakroiliak

Karakteristik nyeri sendi sakroiliak: nyeri punggung bawah postural—gejala bertambah parah saat duduk atau saat berubah postur.

• Penyebab:

  • Intraartikular: osteoartritis sendi sakroiliak
  • Ekstraartikular: ligamen terkilir (sprain) atau enthesopathy

Stenosis Spina Lumbalis

Karakteristik nyeri stenosis spina lumbalis:

• nyeri di garis median tubuh (midline), radikulopati dengan klaudikasi neurologis, kelemahan motorik, paraestesia, gangguan saraf sensoris
• Eksaserbasi gejala: Berdiri lama, atau ekstensi lumbalis
• Meringankan gejala: Fleksi trunkus, duduk, membungkuk (stoop test), posisi tidur terlentang

Stenosis spina lumbalis merupakan kelainan kongenital, sering disebabkan oleh proses degeneratif.

Nyeri Diskogenik

39% penyebab nyeri punggung bawah kronis disebabkan oleh degenerasi diskus.

• Karakteristik nyeri: tidak spesifik, aksial, tanpa penyebaran radikuler, tanpa deformitas tulang belakang atau gangguan keseimbangan
• Penyebab:

  • Degradasi di matriks nucleus pulposus atau fisura di annulus fibrosus, atau
  • Inflamasi akibat pertumbuhan saraf abnormal, akibat inflamasi steril diskus atau akibar infeksi bakteri anaerobik subklinis[1,4]

Tanda Bahaya

Di bawah ini adalah tabel kemungkinan diagnosis, tanda bahaya, serta pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan untuk mengkonfirmasi diagnosis tersebut.

Kemungkinan diagnosis / Tanda dan gejala yang signifikan	Pemeriksaan Radiologis	Pemeriksaan penunjang lain
Kanker
Riwayat kanker dengan onset LBP baru	Magnetic resonance imaging (MRI)
Penurunan berat badan tanpa alasan tertentu, gagal untuk membaik dalam 1 bulan, usia > 50 tahun	Pemeriksaan X-Ray lumbosacral	erythrocyte sedimentation rate (ESR)
Faktor risiko multipel	Pemeriksaan X-Ray atau MRI
Infeksi Tulang Belakang
Demam, penggunaan obat intravena, infeksi dalam waktu dekat	MRI	ESR dan/atau c-reactive protein (CRP)
Sindroma Kauda Equina
Retensi urin, defisit motorik di beberapa tingkat, inkontinensia tinja, saddle anesthesia	MRI	Tidak ada
Fraktur Kompresi Tulang Belakang
Riwayat osteoporosis, penggunaan kortikosteroid jangka panjang, usia lanjut	Pemeriksaan X-Ray lumbosacral	Tidak ada
Ankylosing Spondylitis
Kaku di pagi hari, perbaikan dengan olahraga, nyeri bokong, terbangun akibat nyeri saat tengah malam, usia muda	Pemeriksaan X-Ray anterior/posterior pelvis	ESR dan/atau CRP, HLA-B27 (human leukocyte antigen B27)
Defisit Neurologis yang Berat / Progresif
Kelemahan motorik progresif	MRI	Pertimbangkan elektromiografi (EMG)/ nerve conduction velocity (NCV)

Tabel 1. Skrining tanda bahaya (Red flags) nyeri punggung bawah. Diadaptasi dari Flynn T, et al. Appropriate Use of Diagnostic Imaging in Low Back Pain: A Reminder That Unnecessary Imaging May Do as Much Harm as Good [16]

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik nyeri punggung bagian bawah dilakukan untuk mengetahui bila pasien memerlukan pemeriksaan lebih lanjut, bukan untuk menentukan diagnosis utama [3,5].

• Inspeksi punggung dan postur tubuh: perhatikan adanya skoliosis atau hiperkifosis
• Palpasi dan perkusi tulang belakang: nyeri saat palpasi/perkusi dapat menandakan sebuah infeksi, fraktur kompresi, atau metastasis kanker
• Pemeriksaan neurologis: pemeriksaan untuk mengkonfirmasi adanya radikulopati, terutama di L5 dan S1. Dokter juga harus memeriksa ada tidaknya saddle anesthesia yang dapat mengarahkan pada diagnosis sindrom kauda equina

• Straight leg raising: untuk mengidentifikasi radikulopati

• Waddell’s Sign: ciri-ciri mengenali penyebab psikologis seperti reaksi berlebih saat pemeriksaan, straight leg raising yang membaik saat pasien tidak memperhatikan, defisit neurologis yang tidak konsisten, respon nyeri yang tidak konsisten, nyeri yang timbul dari penekanan aksial

• Indikator gangguan dari radiks saraf

  • Nyeri kaki unilateral > nyeri punggung bawah
  • Penyebaran nyeri ke kaki atau jari kaki
  • Kebus dan parestesia di daerah/penyebaran yang sama
  • Tes Straight Leg Raising memperburuk rasa nyeri
  • Gangguan neurologis yang terlokalisir (di satu radiks saraf)[17]

• Lainnya: pasien dengan gejala tambahan seperti pemeriksaan kelenjar getah bening di pasien yang dicurigai keganasan, pemeriksaan dalam bila nyeri di panggul. Pemeriksaan yang dibutuhkan disesuaikan dengan gejala yang dikeluhkan

Diagnosis Banding

Diagnosis banding untuk nyeri punggung bawah kronis adalah sebagai berikut:

Nonspesifik atau Idiopatik

Diagnosis banding untuk nyeri punggung bawah nonspesifik adalah otot tegang (muscle tension) atau kejang.

Mekanikal

Diagnosis banding untuk nyeri punggung bawah mekanikal adalah sebagai berikut:

• Degenerasi diskus dan facet
• Herniasi diskus
• Fraktur osteoporotik
• Stenosis spinal
• Fraktur traumatik
• Penyakit kongenital seperti kifosis atau skoliosis berat, transitional vertebrae

• Spondilosis
• Nyeri diskogenik

Nonmekanikal

Nyeri punggung bawah nonmekanikal memiliki diagnosis banding sebagai berikut:

• Tumor dan karsinoma: tumor korda spinalis, tumor retroperitoneal, tumor tulang belakang, multiple myeloma, limfoma, leukemia, atau karsinoma metastatik

• Inflammatory arthritis

  • Ankylosing spondylitis
  • Psoriatic spondylitis
  • Sindroma Reiter
  • Inflammatory bowel disease

• Infeksi

  • Osteomielitis
  • Septic diskitis
  • Abses: abses paraspinalis atau epidural
  • Herpes Zoster

• Osteokondrosis (Penyakit Scheuermann)
• Paget disease

Nyeri Alih (Referred Pain)

Nyeri punggung bawah yang disebabkan oleh nyeri alih dapat didiagnosis banding dengan kondisi berikut:

• Aneurisme aorta
• Penyakit organ pelvis

  • Penyakit radang panggul kronis

• Penyakit gastrointestinal

  • Inflamasi: pankreatitis, prostatitis, endometriosis, atau kolesistitis
  • Ulkus
  • Penyakit pada traktus urinarius seperti batu ginjal, pielonefritis, atau Perinephric abscess[3]

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang terkadang diperlukan pada pasien dengan nyeri punggung bawah kronis yang memiliki indikasi tertentu.

Pemeriksaan Laboratorium

Pasien yang dicurigai infeksi, keganasan, atau ankylosing spondylitis dapat dilakukan pemeriksaan erythrocyte sedimentation rate (ESR) atau C-Reactive Protein (CRP) bersamaan dengan pemeriksaan radiologis.

Pemeriksaan Radiologis

Evaluasi awal nyeri punggung bagian bawah sebaiknya membagi pasien ke empat kelompok:

1. Nyeri nonspesifik
2. Nyeri dengan radikulopati atau stenosis spinalis
3. Nyeri alih dari sumber nonspinalis
4. Nyeri yang berasal dari kelainan di tulang belakang [3]

Pasien dengan gejala radikulopati, stenosis spinalis, atau kelainan di tulang belakang sebaiknya diperiksa magnetic resonance imaging (MRI) atau computed tomography (CT). Pasien dengan tanda bahaya (red flags) juga sebaiknya dilakukan pemeriksaan penunjang lebih awal.[1,3-5]

X-Ray:

Pemeriksaan rontgen tidak bermanfaat untuk diagnosis nyeri punggung bawah. Walau demikian, pemeriksaan ini dapat disarankan pada pasien yang dicurigai infeksi, kanker, atau fraktur kompresi vertebra.

CT Scan dan MRI:

CT Scan dan MRI diperlukan untuk diagnosis herniasi diskus atau stenosis spinal. Salah satu pemeriksaan ini juga disarankan bila pasien ada faktor risiko kanker, jika ada rencana operasi, atau bila pemeriksaan X-Ray kurang jelas.

Penampakan herniasi diskus belum tentu menjadi penyebab nyeri. Herniasi diskus dapat ditemukan di 25% pasien tanpa nyeri punggung bawah [4].

Pemeriksaan MRI adalah yang terbaik untuk nyeri radikuler, nyeri sendi sakroiliak, dan stenosis spina lumbalis [1]. Sindroma sendi Facet dan nyeri diskogenik lebih tampak di CT Scan. MRI juga bermanfaat untuk diagnosis kondisi berat seperti abses epidural, osteomielitis, dan sindrom kauda equina.