Penatalaksanaan Nyeri Punggung Bawah

 

Kemungkinan diagnosis / Tanda dan gejala yang signifikan	Pemeriksaan Radiologis	Pemeriksaan penunjang lain
Kanker
Riwayat kanker dengan onset LBP baru	Magnetic resonance imaging (MRI)
Penurunan berat badan tanpa alasan tertentu, gagal untuk membaik dalam 1 bulan, usia > 50 tahun	Pemeriksaan X-Ray lumbosacral	erythrocyte sedimentation rate (ESR)
Faktor risiko multipel	Pemeriksaan X-Ray atau MRI
Infeksi Tulang Belakang
Demam, penggunaan obat intravena, infeksi dalam waktu dekat	MRI	ESR dan/atau c-reactive protein (CRP)
Sindroma Kauda Equina
Retensi urin, defisit motorik di beberapa tingkat, inkontinensia tinja, saddle anesthesia	MRI	Tidak ada
Fraktur Kompresi Tulang Belakang
Riwayat osteoporosis, penggunaan kortikosteroid jangka panjang, usia lanjut	Pemeriksaan X-Ray lumbosacral	Tidak ada
Ankylosing Spondylitis
Kaku di pagi hari, perbaikan dengan olahraga, nyeri bokong, terbangun akibat nyeri saat tengah malam, usia muda	Pemeriksaan X-Ray anterior/posterior pelvis	ESR dan/atau CRP, HLA-B27 (human leukocyte antigen B27)
Defisit Neurologis yang Berat / Progresif
Kelemahan motorik progresif	MRI	Pertimbangkan elektromiografi (EMG)/ nerve conduction velocity (NCV)

 

Tabel 2. Skrining tanda bahaya (Red flags) nyeri punggung bawah. Diadaptasi dari Flynn T, et al. Appropriate Use of Diagnostic Imaging in Low Back Pain: A Reminder That Unnecessary Imaging May Do as Much Harm as Good [16]

Berobat Jalan

Tujuan terapi nyeri punggung bawah bervariasi; dari tujuan mengobati penyakit hingga mengurangi rasa nyeri. Pengobatan sebaiknya didiskusikan dengan pasien sesuai dengan diagnosis kerja dan faktor risiko setiap pasien [3]. Tata laksana untuk pasien nyeri punggung belakang harus multi-modalitas. Pasien harus tetap disarankan untuk tetap aktif karena otot yang tidak digunakan akan hipersensitif terhadap nyeri [3].

Tata laksana nyeri punggung bawah kronis yang dirawat jalan:

1. Pasien disarankan untuk tetap bergerak secara aktif, dan diskusikan pilihan tata laksana nyeri non-invasif farmakologik atau nonfarmakologik
2. Observasi selama empat hingga enam minggu, bila membaik, lanjutkan terapi dan tinjau ulang dalam empat minggu ke depan
3. Bila gejala tidak membaik, tinjau ulang kemungkinan radikulopati atau stenosis spinal dan lakukan pemeriksaan radiologis. Pasien dengan radikulopati atau stenosis spinal dapat dirujuk ke spesialis pain management—bila gejala sangat berat pertimbangkan rujukan ke bagian bedah untuk prosedur invasif.
4. Untuk gejala tanpa radikulopati dan stenosis spinal, tinjau ulang diagnosis, pemeriksaan fisik dan faktor risiko. Pertimbangkan mengggabungkan jenis tata laksana dan rujuk ke rehabilitasi medis—kalau nyeri sangat berat rujuk ke pain management [3]

Efektivitas	Nyeri Punggung Bawah Kronis
Bermanfaat	Terapi fisik/olahraga, program terapi multimodalitas intensif
Trade –off	Obat pelumpuh otot (muscle relaxant)
Kemungkinan besar bermanfaat	Analgesik, akupunktur, antidepressants, back school, terapi perilaku (Behavior therapy), NSAIDs, manipulasi tulang belakang
Tidak efektif	Injeksi sendi Facet
Tidak diketahui	Injeksi steroid epidural, EMG biofeedback, lumbar support, pijat (massage), transcutaneous electrical nerve stimulation, traksi, injeksi lokal

Tabel 3. Pengobatan untuk nyeri punggung bawah akut dan kronis. Diadaptasi dari Koes B, Tulder M, Thomas S. Diagnosis and treatment of low back pain. [17]

Obat-obatan

Penggunaan obat-obatan untuk nyeri punggung bawah kronis disarankan hanya untuk jangka pendek, misalnya saat eksaserbasi akut, karena penggunaan jangka panjang dapat menimbulkan banyak efek samping [19].

NSAIDs (Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs)

Jenis obat NSAIDs yang sering digunakan adalah diclofenac, ibuprofen dan naproxen. Sediaan ada dalam bentuk tablet, suppository dan injeksi, tetapi injeksi sudah jarang digunakan karena efektivitas sama dengan tablet dan suppositoria).

Paracetamol

Paracetamol sering diberikan pada pasien nyeri punggung bawah, tetapi tidak terbukti efektif di beberapa penelitian [19].

Opioid

Pemberian opioid tidak menjamin perbaikan gejala—tanpa opioid, 24 dari 100 pasien membaik, dengan opioid angka hanya berubah menjadi 34 dari 100 pasien [19]. Efek samping adalah konstipasi, mual, kantuk, dan ketergantungan.

Obat Pelumpuh Otot (Muscle Relaxant)

Obat pelumpuh otot, seperti eperisone dan baclofen, hanya meringankan gejala jangka pendek, belum ada penelitian yang membuktikan efektivitasnya untuk nyeri punggung bawah. Efek samping yang sering ditemukan adalah sedasi, dan penggunaan jangka panjang memiliki risiko ketergantungan.

Antidepresan dan Antiepilepsi

Obat antidepresan yang telah diteliti efektivitasnya adalah golongan trisiklik. Gabapentin meringankan gejala jangka pendek pada pasien dengan radikulopati. Selective serotonin reuptake inhibitors (SNRIs) dan obat antiepilepsi, seperti pregabalin, belum terbukti untuk membantu pasien nyeri punggung bawah kronis.[3]

Terapi Injeksi

Terapi injeksi sering digunakan untuk mengurangi nyeri atau membuat sensasi baal. Injeksi dapat dilakukan ke jaringan otot, di sekitar saraf tertentu, ligamen/diskus spinal, ke sendi tulang belakang atau ke epidural. Injeksi yang dapat diberikan adalah:

• Zat anastesi local
• Steroid
• Botulinum toxin (Botox)

Terapi Suportif

Terapi suportif sering menjadi pilihan tata laksana nyeri punggung bawah kronis, terkadang tanpa konsultasi medis. Ada banyak pilihan terapi yang dapat dilakukan, baik tata laksana non invasif maupun prosedur invasif.

Tata Laksana Noninvasif

Banyak ragam jenis tata laksana noninvasif nyeri punggung bawah kronis, dari terapi fisik hingga terapi laser. Setiap terapi memiliki kelebihan dan kekurangannya masing-masing, yang sebaiknya disesuaikan dengan kondisi dan gaya hidup pasien. [3,17,18]

Tata laksana konservatif seperti olahraga dan program terapi multidisciplinary (dokter dan satu terapis psikologikal, social, atau vocational) terbukti efektif untuk terapi nyeri punggung bawah kronis [3]. Jenis olahraga yang direkomendasikan adalah berenang atau berjalan, yang dapat meningkatkan fungsi dan kekuatan tanpa menambahkan beban ke tubuh [21]. Olahraga juga mencakup beberapa gerakan yang dapat dilakukan pasien di rumah sehari-hari, misalnya single knee to chest, pelvic tilt, tail wag, lumbar rotation[22]. Namun menurut penelitian Rihn, et al., terapi fisik sendiri tanpa gabungan modalitas lainnya kurang efektif untuk jangka panjang [18]. Untuk cognitive behaviour therapy, analgesik, antidepresan, NSAIDs, manipulasi tulang belakang dan back schools masih  kontroversi dan belum sepenuhnya terbukti efektivitasnya.

Terdapat modalitas alternatif lain yang semuanya belum didukung oleh bukti ilmiah yang valid, yaitu chiropractor, pijat (massage), akupunktur, dan meditasi[3]. Akupuntur Traditional Chinese medicine (pengobatan alternatif) dapat meringankan gejala jangka pendek, meningkatkan fungsi dan sebaiknya dilakukan bersama dengan terapi lainnya. Yoga (Viniyoga) juga merupakan salah satu terapi modern nyeri punggung bawah, dan hasilnya adalah enam minggu yoga dapat mengurangi penggunaan obat-obatan [3, 21].

Prosedur Invasif

Saat ini, belum ada indikasi atau guideline pasti untuk menentukan operasi bagi pasien dengan nyeri punggung bawah kronis. Namun, sebagian besar nyeri punggung bawah tidak membaik dengan intervensi operasi. Kondisi yang memerlukan pertimbangan dan rujukan bedah adalah sindroma kauda equina, tumor, infeksi, kelumpuhan berat akibat stenosis spinalis atau kompresi radiks saraf.

Operasi juga dapat dipertimbangkan bagi pasien dengan radikulopati persisten akibat herniasi diskus atau stenosis spinalis yang tidak membaik setelah tatalaksana non invasif.

Rekomendasi untuk rujukan ke bedah ortopedi atau bedah saraf:

• Gangguan neurologis yang progresif (kelemahan/kelumpuhan)
• Gangguan sensoris (mati rasa/ numb) atau gangguan defekasi atau urinasi
• Tidak ada perbaikan setelah tata laksana non invasif selama empat hingga enam minggu, dengan nyeri skiatika atau gangguan radiks saraf[4]

Pilihan operasi yang tersedia saat ini adalah vertebroplasty dan kyphoplasty, spinal laminectomy, discectomy, foraminotomy, intradiscal electrothermal therapy, nucleoplasty, radiofrequency denervation, spinal fusion atau artificial disc replacement [11]. Tindakan spinal fusion direkomendasikan untuk nyeri punggung bawah yang disebabkan oleh fraktur, infeksi, deformitas progresif, atau spondylolisthesis [3]. Dekompresi spinal dan saraf seringkali memberikan hasil yang baik di jangka pendek, dan hasil penelitian untuk manfaat menyeluruh bagi pasien masih bertentangan. Disk arthroplasty atau mengganti diskus dengan diskus artifisial lebih efektif dibandingkan dengan spinal fusion untuk jangka pendek, tetapi hasil untuk jangka panjang belum terbukti [18]. Intradiscal electrothermal therapy bertujuan untuk ablasi saraf di sekitar diskus untuk mengurangi nyeri. Terapi ini dapat mengurangi sedikit rasa nyeri, tetapi tidak memperbaiki fungsi tulang belakang.