Panduan E-Prescription Disentri

Pada anamnesis, pasien yang menderita disentri umumnya mengeluhkan:[1-4]

• Diare disertai lendir dan darah. Diare berdarah yang terjadi pada pasien apabila tidak segera ditangani dengan tepat akan berujung komplikasi yang serius mulai dari dehidrasi, abses hepar, perforasi kolon, obstruksi usus, prolaps rektum, bakteremia, hingga hipovolemia berat yang berujung pada kematian
• Nyeri perut / kram perut
• Demam (biasanya demam akan terjadi setelah 12 jam terpapar bakteri Shigella)
• Mual, muntah, tenesmus
• Lemas

Umumnya kasus amebiasis tidak memiliki gejala atau asimptomatik, namun gejala juga dapat muncul mulai dari yang ringan seperti nyeri perut ringan, diare cair hingga gejala berat seperti colitis dengan diare berdarah disertai mukus. Adapun gejala diare berat yang disertai darah jika tidak ditangani dengan baik dapat menimbulkan dehidrasi berat yang berujung kematian.[51,53,58-60]

Selain itu amebiasis yang invasif dapat terjadi amebiasis pleuropulmonal. Hal ini menyebabkan terjadinya gangguan pernafasan disertai nyeri dada. Selain itu komplikasi yang dapat terjadi adalah terjadinya abses otak yang meskipun kejadian abses otak tergolong jarang.[51,53,58-60]

Peringatan

Berikut ini adalah beberapa peringatan yang perlu diperhatikan terkait pengobatan disentri, diantaranya:

• Pada kasus disentri, tubuh akan kehilangan cairan, elektrolit, dan zinc, yang disebabkan oleh terjadinya diare. Apabila hal ini tidak diimbangi dengan asupan cairan yang adekuat, maka tubuh akan mengalami dehidrasi. Derajat dehidrasi dapat ditentukan berdasarkan kondisi klinis pasien. Resusitasi cairan pada kasus disentri bergantung pada derajat dehidrasi yang dialami oleh pasien
• Pemberian obat antimotilitas seperti loperamide, paregoric, atau diphenoxylate tidak direkomendasikan karena akan membuat toksin dari disentri baik karena disentri basiler maupun disentri amuba tidak bisa keluar dari saluran cerna yang menyebabkan infeksi semakin meluas dan bahkan memperburuk kondisi
• Pemberian obat golongan narkotik yang biasanya digunakan untuk mengatasi nyeri pada pasien diare semisal kombinasi atropine dan diphenoxylate sebaiknya dihindari[6,11,30,50-53,60]
• Pemberian antibiotik ampicillin sudah digunakan secara luas dimasa lalu, akan tetapi saat ini ampicillin sudah bukan merupakan pengobatan yang efektif untuk disentri karena terjadinya resistensi antibiotik. Oleh karena itu diperlukan tes resistensi antibiotik sebelum pengobatan disentri basiler[7,36]
• Penggunaan fluorokuinolon pada pasien diabetes memerlukan pemeriksaan gula darah secara berkala, hal ini dikarenakan obat-obatan fluorokuinolon berkorelasi terhadap terjadinya hipoglikemia. Pemantauan kadar gula darah secara berkala diperlukan untuk mengetahui seberapa besar efek hipoglikemia pada pasien. Selain itu, penggunaan fluorokuinolon sebaiknya ditunjang oleh asupan air minum yang cukup karena berpotensi meningkatkan alkali rutin yang berakibat pada terjadinya kristal urin[36,37]
• Metronidazole yang merupakan terapi utama pada disentri amuba dapat bereaksi dengan alkohol dan propylene glycol (zat pewarna makanan). Oleh karena itu hendaknya pasien di edukasi untuk menghindari minum alkohol dan menghindari makanan yang mengandung propylene glycol[6,11,30,50-53,61,63]

Perhatian khusus atau rujukan perlu dilakukan apabila:

• Pasien memiliki kondisi imunokompromais, misalnya HIV

• Gejala diare berdarah maupun berlendir terjadi terus menerus hingga menyebabkan dehidrasi semisal lemah, lemas, turgor kulit menurun, penurunan urin output hingga penurunan kesadaran, dan pasien memiliki penyakit penyerta yang memerlukan multifarmaka[36,37]

Rehidrasi

Pada kasus disentri, tubuh akan kehilangan cairan, elektrolit, dan zinc, yang disebabkan oleh terjadinya diare. Apabila hal ini tidak diimbangi dengan asupan cairan yang adekuat, maka tubuh akan mengalami dehidrasi. Derajat dehidrasi dapat ditentukan berdasarkan kondisi klinis pasien. Pemberian cairan pada kasus disentri bergantung pada derajat dehidrasi yang dialami oleh pasien.

Pada pasien anak yang mengalami diare tanpa disertai tanda dehidrasi, World Health Organization merekomendasikan pemberian cairan secara oral sebanyak 50-100 ml setiap diare cair dan muntah (usia <2 tahun), atau 100-200 ml setiap diare cair atau muntah (usia >2 tahun)

Medikamentosa

Penatalaksanaan disentri memerlukan antibiotik sistemik yang memiliki spektrum luas dan diberikan secara komprehensif.

Terapi Antibiotik Disentri Basiler Pada Anak

Tabel 1. Terapi Lini Pertama Disentri Basiler Pada Anak

Nama obat	Dosis	Durasi
Ciprofloxacin per Oral	15 mg/kg berat badan, diberikan 2x/hari dengan dosis maksimal 1 gram perhari	3 hari
Ceftriaxone Intramuscular	50-100 mg/kg berat badan, diberikan sehari sekali dengan dosis maksimal 1 gram perhari	3 hari

Sumber : dr.Ghifara Huda,SE.[3,6,7,11,20]

Apabila terdapat resistensi, kontraindikasi, dan tidak ada perbaikan kondisi selama lebih dari 48 jam  pada pengobatan lini pertama, selanjutnya pasien diberikan terapi lini kedua yang terdiri atas azithromycin dan cefixime.[3,6,7,11,20]

Tabel 2. Terapi Lini Kedua Disentri Basiler Pada Anak

Nama obat	Dosis Anak	Durasi
Azithromycin Per Oral	12 mg/kg Berat badan diberikan pada hari pertama, selanjutnya pada hari ke 2 hingga ke 5 diberikan 6 mg/kg Berat badan	5 hari
Cefixime per Oral	8 mg/kg Berat Badan diberikan sehari sekali dengan pemberian maksimal 400 mg perhari.	5 hari
Pivmecillinam Per Oral	20 mg/kg Berat Badan diberikan 4 hari sekali	5 hari

Sumber : dr. Ghifara Huda,SE.[3,6,7,11,20]

Jika dalam kurun waktu 48 jam tidak terdapat perbaikan setelah diberikan terapi lini kedua, maka selanjutnya dilakukan tatalaksana amebiasis.[6,7,10,11]

Terapi Antibiotik Disentri Basiler Pada Dewasa

Tabel 3. Terapi Lini Pertama Disentri Basiler Pada Dewasa

Nama obat	Dosis Dewasa	Durasi
Ciprofloxacin (per oral)	500 mg	3 hari
Ceftriaxone (intramuscular)	1 hingga 2 gram, 1 kali perhari	3 hari

Sumber : dr. Ghifara Huda,SE.[3,6,7,11,20]

Apabila terdapat resistensi, kontraindikasi, dan tidak ada perbaikan kondisi selama lebih dari 48 jam  pada pengobatan lini pertama, selanjutnya pasien diberikan terapi lini kedua yang terdiri atas azithromycin dan cefixime.[3,6,7,11,20]

Tabel 4. Terapi Lini Kedua Disentri Basiler Pada Dewasa

Nama obat	Dosis Dewasa	Durasi
Azithromycin Per Oral	500 mg diberikan pada hari pertama, selanjutnya pada hari ke 2 hingga hari ke 5  diberikan 250 mg	5 hari
Cefixime per Oral	400 mg diberikan sehari sekali	5 hari
Pivmecillinam Per Oral	100 mg diberikan 4 kali sehari	5 hari

Sumber : dr. Ghifara Huda,SE.[3,6,7,11,20]

Jika dalam kurun waktu 48 jam tidak terdapat perbaikan setelah diberikan terapi lini kedua, maka selanjutnya dilakukan tatalaksana amebiasis.[6,7,10,11]

Terapi Antibiotik Disentri Amuba pada Anak dan Dewasa

Disentri amuba umumnya terjadi secara asimtomatik atau tanpa gejala dimana tujuan diberikan terapi ini adalah untuk menurunkan resiko transmisi dan mencegah perkembangan penyakit sehingga tidak lebih parah.[50,52,56,57]

Tabel 5. Terapi Infeksi Asimtomatik

Obat	Dosis Dewasa	Dosis Anak	Durasi	Efek samping
Paromomycin	25 hingga 35 mg / kg berat badan / hari, dosis dibagi menjadi 3 yang diminum bersamaan saat makan	25 hingga 35 mg / kg berat badan, dosis dibagi menjadi 3 dan diminum bersamaan dengan makanan	5 hingga 10 hari	Mual, muntah, diare
Iodoquinol	630 hingga 650 mg diminum 3 kali	10 hingga 13,3 mg per kilogram berat badan	20 hari	Nyeri kepala , mual dan muntah
Diloxanide Furoate	500 mg diberikan 3 kali sehari	Pada anak dengan berat badan lebih  dari 25 kg dosis yang diberikan 20 mg/ kg Berat badan / hari yang dibagi menjadi 3 dosis	10 hari	mual, muntah, pruritus, urtikaria dan anoreksia

Sumber: dr. Ghifara Huda, SE.[50,52,56,57]

Pada kasus yang berat amebiasis dapat menjadi invasif dan menyerang ke organ lain semisal kolon dan hepar, oleh karena itu diperlukan pengobatan yang intensif. Metronidazole merupakan terapi utama pada pengobatan amebiasis invasif baik amebiasis yang menyerang kolon maupun hepar.[52,56- 58]

Tabel 2. Terapi Disentri Amuba Invasif (Colitis Amebiasis  dan Hepatic Amebiasis)

Obat	Dosis dewasa	Dosis Anak	Durasi	Efek samping
Metronidazole	500 hingga 750 mg, diminum 3 kali sehari	35 hingga 50 mg / kg Berat badan/ hari dibagi menjadi 3 dosis	5 hingga 10 hari	Mual muntah, nyeri perut, gatal
Tinidazole	2 gram diberikan sekali sehari	50 mg /kg Berat badan / hari pada anak usia lebih dari 3 tahun	3 hingga 5 hari	Mual muntah, gatal
Ornidazole	0,5 gram diberikan sekali sehari	25 mg / kg berat badan perhari	5 hingga 10 hari	Sakit kepala, nausea, mual muntah, vertigo, gangguan pada kulit semisal gatal

Sumber : dr. Ghifara Huda, SE.[52,56-58]

Terapi Adjuvant

• Zinc

Dosis zinc pada usia kurang dari 6 bulan sebesar 10 mg yang diberikan sekali sehari dan pemberiannya selama 10 sampai 14 hari. Dosis zinc pada usia 6 bulan hingga 5 tahun sebesar  20 mg yang diberikan sekali sehari selama 10 hingga 14 hari.[11,30,34]

• Paracetamol

Paracetamol per oral dapat diberikan pada pasien disentri bakteri maupun disentri amuba yang mengalami demam atau nyeri. Dosis pemberian paracetamol pada anak adalah 10-15 mg/kgBB per pemberian, diberikan setiap 4-6 jam sehari. Sedangkan pemberian obat anti motilitas seperti loperamide, paregoric, atau diphenoxylate tidak direkomendasikan karena akan memperburuk infeksi yang terjadi. [11,30,37]

Terapi Pembedahan

Pembedahan diperlukan pada keadaan nyeri abdomen akut yang diikuti oleh adanya tanda seperti:

• Amebiasis kolitis dengan perforasi
• Perdarahan berat pada saluran pencernaan
• Toksik megakolon
• Kecurigaan adanya abses hepar
• Terapi metronidazole tidak berhasil setelah 4 hari pemberian
• Empyema setelah adanya ruptur pada amebiasis hepar
• Abses hepar yang masif dan beresiko terjadinya ruptur di perikardium
• Pasien dengan kondisi sakit berat akibat infeksi bakteri luas pada abses hepar[52,53,56-58]

Pemberian Pada Ibu Hamil

World Health Organization (WHO) merekomendasikan pemberian ciprofloxacin sebagai terapi lini pertama disentri basiler pada ibu hamil dan menyusui, meskipun obat ini tergolong dalam kategori C. Ceftriaxone ataupun azithromycin digunakan sebagai terapi lini kedua. Hal ini dikarenakan saat ini terjadi resistensi pada antibiotik yang tergolong aman seperti amoxicillin.[30,40,41]

Metronidazole dapat diberikan pada ibu hamil maupun menyusui yang terinfeksi Entamoeba histolytica karena obat ini tergolong dalam kategori B menurut Food and Drug Association (FDA). Kategori B berarti bahwa pada studi preklinis dengan objek penelitian hewan tidak didapatkan bukti jelas bahwa obat ini membahayakan janin.[60,61]

Pemberian antibiotik tinidazole dan ornidazole sebaiknya tidak diberikan pada ibu hamil maupun menyusui karena termasuk dalam kategori C menurut FDA. Studi preklinis menunjukkan pemberian obat ini dapat meningkatkan resiko kematian janin pada hewan percobaan.[58,62]