Diagnosis Limfoma Hodgkin

Tanda dan gejala B symptoms adalah:

• Demam, ditemukan pada penyakit lain seperti demam (hilang timbul dalam beberapa hari atau minggu), tanpa disertai infeksi
• Keringat berlebihan terutama pada malam hari
• penurunan berat badan (umumnya > 10% berat badan normal) dalam 6 bulan[2,15,16]

Gejala lain yang dapat muncul antara lain:

• Demam Pel-Ebstein yaitu demam tinggi selama 1 sampai 2 minggu lalu terdapat periode afebris selama 1 - 2 minggu kemudian demam tinggi muncul kembali
• Pruritus, yaitu rasa gatal pada sebagian atau seluruh tubuh
• Nyeri dada, batuk, sesak napas biasanya dikeluhkan akibat adanya massa mediastinum ataupun keterlibatan pada paru paru. Hemoptisis dapat dikeluhkan juga
• Nyeri perut, nyeri punggung, nyeri tulang
• Rasa nyeri yang timbul pada daerah limfa setelah minum alkohol

Pemeriksaan Fisik

Hasil pemeriksaan fisik yang mungkin dapat ditemukan pada penderita limfoma Hodgkin adalah:

• Massa limfadenopati yang dapat teraba, tidak nyeri, terutama pada area leher (60-80%), aksila (6-20%), area inguinal (6-20%)
• Adanya keterlibatan pada cincin Waldeyer (tenggorokan termasuk tonsil), oksipital, dan epitoklear (didalam lengan atas di dekat skapula)
• Splenomegali dan/atau hepatomegali
• Sindrom vena cava superior (pada penderita dengan limfadenopati mediastinum masif) dengan gejala disetensi pada vena leher dan dinding dada, edema pada wajah dan ekstremitas atas, sesak napas dan sakit kepala
• Gejala sistem saraf pusat akibat sindrom paraneoplastik, termasuk degenerasi serebelar, neuropati, sindrom Guillain-Barre, ataupun leukoencephalopathy multifocal[2,3]

Diagnosis Banding

Diagnosis banding limfoma hodgkin antara lain sebagai berikut:

Timoma

Timoma adalah tumor atau kanker pada mediastinum anterior yang bersumber dari kelenjar timus dan cukup sering dijumpai. Timoma seringkali asimtomatik seperti penderita dengan limfoma Hodgkin. Secara umum timus terdiri dari kombinasi sel limfoid (sel kekebalan tubuh atau limfosit) dan sel lapisan (sel epitel). Perbedaan antara limfoma Hodgkin dan timoma dapat diletahui dengan pemeriksaan CT scan dan MRI, serta pemeriksaan histopatologis, dimana vaskularisasi lebih menonjol pada timoma.[2,3]

Limfoma non Hodgkin

Meskipun sama-sama keganasan pada kelenjar limfa, perbedaan antara limfoma non Hodgkin dan limfoma Hodgkin adalah jenis leukosit yang terlibat. Limfoma Hodgkin secara khusus melibatkan limfosit sel B, sementara limfoma non Hodgkin melibatkan limfosit. Pemeriksaan imunohistokimia juga dapat membedakan antara limfoma non Hodgkin dan limfoma Hodgkin.

Limfadenitis

Limfadenitis adalah gejala peradangan pada kelenjar limfa yang pada umumnya dipicu infeksi virus, bakteri, dan lainnya. Membedakan antara limfadenitis dengan limfoma Hodgkin dapat dilakukan dengan pemeriksaan biopsi dimana secara khas akan terlihat gambaran sel RS pada limfoma Hodgkin yang tidak akan ditemukan pada limfadenitis.[2,3]

Sarkoidosis

Sarkoidosis adalah kondisi dimana sel-sel di tubuh seperti pada paru-paru, otak, mata, kulit, jantung, hati, limpa, dan kelenjar limfa mengalami peradangan. Peradangan akan menyebabkan terbentuknya granuloma dengan gambaran klinis tuberkel yang keras. Gambaran histopatologis dari sarkoidosis adalah granuloma nonkaseosa yang terdiri dari sel epiteloid dan kadang-kadang sel datia langhans di dermis atau di jaringan subkutis. Granuloma dapat dikelilingi oleh sel-sel limfosit, makrofag dan fibroblas, dimana sel limfosit biasanya sedikit atau tidak ada, sehingga sering disebut tuberkel telanjang, dimana limfoma Hodgkin pada umumnya terdapat banyak limfosit dan terdapat pula sel RS yang khas.[2,3]

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang utama untuk menegakkan diagnosis limfoma Hodgkin adalah pemeriksaan biopsi.  Prosedur ini dilakukan dengan bantuan bius lokal sebelumnya. Jenis biopsi lainnya adalah dengan pengambilan cairan sumsum tulang guna mendeteksi tanda-tanda kanker. Pemeriksaan penunjang lain pada limfoma Hodgkin dapat dilakukan untuk membantu menentukan stadium, serta pemeriksaan rutin sebelum tindakan.[2,3]

Pemeriksaan Biopsi

Pemeriksaan biopsi limfoma Hodgkin sangat penting, selain untuk diagnosis utama juga identifikasi subtipe histopatologi. Biopsi dapat dilakukan dengan cara open biopsy yaitu dengan pembedahan terbuka serta dengan cara fine needle aspiration biopsy menggunakan jarum halus pada jaringan yang dicurigai dengan bantuan aspirator. Sebelum biopsi dilakukan harus diperhatikan dulu apakah jaringan biopsi tersebut dapat memberi informasi yang adekuat. Biopsi biasanya dipilih pada rantai kelenjar limfa di leher. Kelenjar limfa di inguinal, leher bagian belakang dan submandibular tidak dipilih karena bisa memicu proses radang, dianjurkan agar biopsi dilakukan dibawah anestesi umum untuk mencegah pengaruh cairan anestesi lokal terhadap jaringan sehingga dapat mengacaukan pemeriksaan jaringan.[2,3,17]

Pemeriksaan Histopatologis

World Health Organization (WHO) mengklasifikasikan limfoma Hodgkin ke dalam beberapa tipe, yaitu tipe klasik (subtipe nodular sclerosing, subtipe mixed cellularity, subtipe lymphocyte depleted, subtipe lymphocyte rich), dan tipe nodular lymphocyte predominant. Secara histopatologis, tiap tipe memiliki gambaran yang berbeda sebagai berikut:[1-3,17]

• Subtipe nodular sclerosing: Karakteristik histologi dari subtipe ini adalah adanya variasi dari sel RS yaitu sel lakuna yang merupakan sebuah sel besar yang memiliki sebuah inti multilobus, anak inti yang kecil dan multipel serta sitoplasma yang melimpah dan pucat. Karakteristik lain adalah adanya fibrosis dan sklerosis yang luas dengan pita kolagen yang membagi jaringan limfoid ke dalam nodul-nodul berbatas dengan infiltrat seluler yang mengandung limfosit, eosinofil, histiosit dan sel lakuna
• Subtipe mixed cellularity: Karakteristik histologi dari subtipe ini adalah sel RS yang berlimpah di dalam infiltrat inflamasi heterogen yang mengandung limfosit berukuran kecil, eosinofil, sel plasma dan makrofag.
• Subtipe lymphocyte depleted: Infiltrat pada subtipe ini lebih sering tampak difus dan hiposeluler sedangkan sel RS hadir dalam jumlah yang besar dan bentuk yang bervariasi. Limfoma Hodgkin tipe lymphocyte depleted dapat dibagi menjadi subtipe retikuler dengan sel RS yang dominan dan sedikit limfosit serta subtipe fibrosis difus dimana kelenjar getah bening digantikan oleh jaringan ikat yang tidak teratur dan dijumpai sedikit sel limfosit dan sel RS
• Subtipe lymphocyte rich: Karakteristik histologi dari subtipe ini adalah adanya sel RS dengan latar belakang infiltrat sel limfosit serta sedikit eosinofil dan sel plasma yang dapat berpola difus atau nodular
• Tipe nodular lymphocyte predominant: Karakteristik histologi dari tipe ini yaitu adanya variasi sel limfosit dan histiosit (L&H) yang memiliki inti besar multilobus yang halus dan menyerupai gambaran berondong jagung (pop-corn cells). Sel RS L&H biasanya ditemukan di dalam nodul besar yang sebagian besar dipenuhi oleh sel-B limfosit kecil yang bercampur dengan makrofag sedangkan sel-sel reaktif lainnya seperti eosinofil, neutrofil dan sel plasma jarang ditemukan. Varian sel ini juga biasanya tidak menghasilkan CD30 dan CD15 seperti sel RS pada umumnya melainkan menghasilkan CD20[1,3]

Pemeriksaan Radiologi

Pemeriksaan radiologi dapat menilai lokasi dan staging dari limfoma hodgkin serta ada tidaknya metastasis. Pemeriksaan radiologi yang dilakukan, antara lain foto polos, CT Scan, MRI, dan PET Scan.[2,3,18]

Foto Polos:

Foto polos seperti Rontgen toraks dapat membantu diagnosis awal limfoma Hodgkin. Foto polos biasanya memberikan gambaran radiopaque dari nodul unilateral atau bilateral yang berbatas tidak tegas atau tegas serta konsolidasi.[2,3]

MRI:

Pemeriksaan MRI termasuk salah satu pilihan modalitas utama untuk mendeteksi, mengelompokkan dan menentukan stadium dari limfoma Hodgkin. MRI juga dapat menjadi penuntun untuk dilakukannya biopsi.[2,3]

CT Scan:

Pemeriksaan CT scan pun memiliki peran diagnostik limfoma Hodgkin, dimana akan terdapat gambaran hiperdens dari massa jaringan lunak multipel akibat agregasi nodul dengan kontras di daerah thorax, abdomen, atau pelvis.[2,3]

PET Scan:

Pemeriksaan PET Scan sangat bermanfaat untuk diagnosa dan evaluasi pasca terapi limfoma Hodgkin karena mampu membedakan antara tumor dengan dengan residu jaringan nekrosis atau fibrosis yang sering muncul setelah terapi pada penderita yang tidak memiliki gejala klinis atau pemeriksaan biokimia yang memadai lainnya. Pemeriksaan PET scan juga dapat memantau aktivitas metabolik serta staging dari tumor.[2,3,18]

Pemeriksaan Imunohistokimia

Pewarnaan imunohistokimia untuk sel RS positif untuk CD30, CD15, tetapi biasanya negatif untuk CD20 dan CD45 yang hanya positif pada limfoma Hodgkin tipe nodular lymphocyte predominant. Selain CD15 dan CD30, sel RS biasanya positif untuk PAX5, CD25, HLA-DR, ICAM-1, Fascin, CD95 (apo-1 / fas), TRAF1, CD40, dan CD86. Ada varian sel RS yang meliputi sel Hodgkin, sel mumi, dan sel lacunar. Sel Hodgkin adalah varian sel RS mononuklear.

Cluster of differentiation 30 (CD30) merupakan penanda aktivasi limfosit yang diekspresikan oleh sel-sel jaringan limfoid yang reaktif dan ganas, sedangkan CD15 merupakan penanda dari granulosit, monosit dan sel-T limfosit yang teraktivasi yang dalam keadaan normal tidak diekspresikan oleh sel-B limfosit.[2,3,19]

Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium lain seperti pemeriksaan darah lengkap,  uji fungsi hati dan uji fungsi ginjal merupakan bagian penting dalam pemeriksaan medis, tetapi tidak memberi keterangan tentang luas penyakit atau keterlibatan organ spesifik. Biasanya akan ditemukan adanya anemia, neutrofilia, eosinofilia, limfopenia, serta laju endap darah dan lactate dehydrogenase serum (LDH) yang meningkat pada pemeriksaan darah lengkap.[2,3,14]

Pemeriksaan laboratorium lain yang abnormal adalah peningkatan kadar tembaga, kalsium, asam laktat, fosfatase alkali, lisozim, globulin, protein C-reaktif dan reaktan fase akut lain dalam serum.[2,3,14]

Staging

Sistem staging menurut kriteria Ann Arbor dengan revisi Cotswold dapat digunakan untuk limfoma Hodgkin

Tabel 1. Staging Limfoma Hodgkin berdasarkan Kriteria Ann Arbor dengan Revisi Cotswold.

Stadium	Keterlibatan Jaringan
I	Satu daerah kelenjar getah bening atau satu daerah ekstralimfatik
II	Dua atau lebih daerah kelenjar getah bening pada sisi diafragma yang sama atau perluasan ekstralimfatik yang berdekatan ditambah satu atau lebih daerah kelenjar getah bening pada sisi diafragma yang sama.
III	Daerah kelenjar getah bening pada kedua sisi diafragma yang bisa diikuti oleh perluasan ekstralimfatik yang berdekatan.
IV	Keterlibatan difus dari satu atau lebih daerah atau organ ekstralimfatik
Sufix	Ciri
A	Tanpa gejala pada sufix B.
B	Terdapat salah satu gejala di bawah ini: ∙ Penurunan berat badan > 10% dalam 6 bulan terakhir. ∙ Demam rekuren > 38 derajat Celcius. ∙ Berkeringat di malam hari.
X	Bulky tumor yang merupakan massa tunggal dengan diameter > 10 cm atau massa mediastinum dengan ukuran > 1/3 dari diameter transversal transtorakal maksimum pada foto polos dada Posterior Anterior (PA).