Penatalaksanaan Menorrhagia

Medikamentosa yang dapat digunakan pada keadaan menorrhagia adalah obat-obatan kontrasepsi, non-steroid antiinflammatory drugs (NSAID), asam traneksamat, dan obat hormonal lainnya.

Intrauterine device (IUD) berisi Levonorgestrel (levonorgestrel-releasing intrauterine system//LNG-IUS)

Efek dari intrauterine device (IUD) yang mengandung Levonorgestrel termasuk pencegahan proliferasi endometrium, penebalan mukus servikalis, dan penekanan ovulasi pada sebagian kecil perempuan. IUD ini adalah opsi jangka panjang yang efektif untuk pasien yang masih ingin memiliki anak di masa depan. Levonorgestrel intrauterin dapat mengurangi perdarahan sampai 86% setelah 3 bulan terapi dan mengurangi perdarahan sampai 97% setelah 12 bulan terapi. [13] Efek samping yang umum terjadi dari IUD berisi levonorgestrel ini adalah perdarahan ireguler yang terjadi kurang lebih 6 bulan dan efek samping terkait hormon, seperti nyeri tekan payudara, jerawat, atau sakit kepala. Amenorea juga dapat terjadi. [2,3,6,11,14,15]

Pil Kontrasepsi Progestin

Tata cara pemakaian pil kontrasepsi progestin pada kasus menorrhagia sesuai dengan tata cara pemakaian pada perdarahan uterus abnormal. Progestin merupakan antiestrogen yang akan menstimulasi aktivitas enzim 17β hidroksi-steroid dehidrogenase dan sulfotransferase sehingga mengonversi etsradiol menjadi estron.

Progestin diberikan selama 14 hari kemudian dihentikan selama 14 hari, siklus ini diulang selama 3 bulan. Biasanya progestin diberikan bila ada kontraindikasi terhadap estrogen. Saat ini tersedia beberapa sediaan progestin oral yang bisa digunakan yaitu Medroksi Progesteron Asetat-MPA (Merk dagang Depo Provera/Provera) dengan dosis 2 x 10mg, Noretisteron Asetat dosis 2 x 5mg, Didrogesteron dosis 2 x 10 mg, dan Normegestrol Asetat dosis 2 x 5 mg.

Efek samping yang umum terjadi dari pemakaian pil kontrasepsi progestin yakni kenaikan berat bedan, nyeri tekan payudara, jerawat, dan sakit kepala.  [2,4,6,11,14,15]

Pil Kontrasepsi Kombinasi

Pil kontrasepsi oral mengandung kombinasi estrogen dan progesteron. Tata cara pemakaian pil kontrasepsi progestin pada kasus menorrhagia ini sesuai dengan tata cara pemakaian pada perdarahan uterus abnormal.

Dosis dimulai dengan 2 x 1 tablet selama 5-7 hari dan setelah terjadi perdarahan akut dilanjutkan 1 x 1 tablet selama 3-6 siklus. Dapat pula diberikan dosis tapering 4 x 1 tablet selama 4 hari, yang kemudian diturunkan menjadi 3 x 1 tablet selama 3 hari, lalu 2 x 1 tablet selama 2 hari, dan 1 x 1 tablet selama 3 minggu, baru kemudian berhenti tanpa obat selama 1 minggu dan dilanjutkan pil kombinasi 1 x 1 tablet selama 3 siklus. [2,4,6,11,14,15]

Pil kombinasi efektif untuk manajemen jangka panjang perdarahan uterus abnormal. Kehilangan darah berkurang sampai 50% pada perempuan yang menggunakan kontrasepsi oral kombinasi. [13] Efek samping yang umum terjadi pada pemakaian pil kontrasepsi kombinasi adalah perubahan mood, sakit kepala, mual, dan nyeri tekan payudara.

Estrogen

Estrogen sangat efektif mengontrol perdarahan akut dan berat. Estrogen bekerja dengan cara mengatur aksi vasospastik pada perdarahan kapiler dengan cara mempengaruhi kadar fibrinogen, fakor IV, dan faktor X di dalam darah. Estrogen juga mempengaruhi agregasi trombosit dan permeabilitas kapiler. Selain itu, estrogen juga menginduksi formasi reseptor progesteron, sehingga pengobatan berikutnya dengan progestin lebih efektif.

Terapi estrogen dapat diberikan dalam 2 bentuk, intravena atau oral, tetapi sediaan intravena sulit didapatkan di Indonesia. Pemakaian estrogen konjugasi diberikan dengan dosis 1.25mg atau 17β estradiol 2 mg setiap 6 jam selama 24 jam. Setelah perdarahan berhenti, tatalaksana dilanjutkan dengan pemberian pil kontrasepsi kombinasi.

Terapi estrogen hanya mengontrol perdarahan akut dan tidak mengobati penyebab yang mendasari. Terapi jangka panjang yang sesuai harus tetap diberikan ketika episode akut telah terlewati.

Non-steroid antiinflammatory drugs (NSAID)

Non-steroid antiinflammatory drugs (NSAID) atau juga dikenal sebagai Obat antiinflamasi non-steroid (OAINS) dipercaya mampu memperbaiki hemostasis endometrium dan menurunkan jumlah darah haid 20-50%.

NSAID memblokade pembentukan dari protasiklin, antagonis dari tromboksan, sehingga dapat mempercepat agregasi trombosit dan menginisiasi koagulasi. Prostasiklin diproduksi dalam jumlah yang meningkat pada endometrium dengan perdarahan masif yang berat pada siklus ovulasi. Karena NSAID mencegah pembentukan prostasiklin darah, mereka dapat menurunkan aliran darah secara efektif. Secara keseluruhan, dari penelitian-penelitian yang pernah dilakukan, didapatkan reduksi kehilangan darah menstrual 20%-49% pada pemakaian NSAID untuk tatalaksana menorrhagia.

Obat golongan NSAID yang dpaat digunakan pada kasus menorrhagia di antaranya asam mefenamat, diklofenak, naproxen, dan ibuprofen. Dosis asam mefenamat yang dapat digunakan yakni 250-500 mg sebanyak 2-4 kali sehari. Sementara ibuprofen diberikan dengan dosis 600-1.200 mg per hari.

Efek samping yang dapat terjadi pada pemakaian NSAID ini adalah ulkus peptikum dan diare.

 Asam Traneksamat

Asam traneksamat adalah inhibitor kompetitif dari aktivasi plasminogen. Asam traneksamat mengihibisi faktor yang berkaitan dengan pembekuan darah, tetapi tidak memiliki efek terhadap koagulasi pada pembuluh darah yang sehat. Asam traneksamat tidak terlihat berefek pada jumlah atau agregasi trombosit, tetapi mengurangi pemecahan terhadap bekuan darah yang terbentuk. Karena perdarahan menstruasi melibatkan pencairan bekuan darah dari arteri spiralis endometrium, reduksi pada proses ini dipercaya menjadi mekanisme berkurangnya darah menstruasi.

Dosis asam traneksamat oral yang diberikan untuk kasus menorrhagia adalah 500-1000 mg diberikan 3 sampai 4 kali sehari, dimulai dari onset perdarahan sampai 4 hari setelah perdarahan berhenti.

Efek samping yang dapat terjadi pada pemakaian asam traneksamat ini adalah diare dan sakit kepala.

Androgen

Preparat androgen adalah alternatif lain terapi menorrhagia. Obat dari golongan ini yang dapat diberikan adalah danazol. Androgen dapat menstimulasi eritropoiesis dan efisensi pembekuan darah. Selain itu ia juga mengubah jaringan endometrium menjadi inaktif dan atrofi. Namun saat ini, penggunaan prepapat androgen untuk terapi menorrhagia sudah jarang ditemukan karana menyebabkan maskulinasi yang ireversibel.

Agonis GnRH

Agonis GnRH (gonadotrophin-releasing hormone) adalah peptida sintesis yang bekerja seperti GnRH natural yang disekresi oleh hipotalamus, tetapi memiliki waktu paruh biologis yang lebih panjang. Sebagai akibatnya, awalnya terdapat peningkatan sekresi FSH dan LH. Namun, setelah 10 hari hipogonadisme terjadi melalui downregulation. Tanpa produksi FSH atau LH, tidak ada pembentukan folikuler dan produksi estrogen, tidak ada ovulasi, tidak ada produksi progesteron dan tidak terjadi menstruasi. Pemberian agonis GnRH ini dapat dilakukan dengan cara subkutan, intramuskuler, atau intranasal. Efek samping yang umum terjadi pada pemakaian agonis GnRH ini adalah menopausal-like symptoms seperti sensasi hangat di wajah, banyak berkeringat, dan vagina yang menjadi kering.

Derivat Arginin Vasopresin

Obat ini diindikasikan untuk pasien dengan perdarahan uterus abnormal atau mennoragia yang disebabkan defek koagulasi. Obat ini meningkatkan faktor VIII dan faktor von Willebrand untuk sementara. Obat yang dapat dipakai dari golongan ini adalah desmopresin. [2,4,6,11,14,15]

 

Terapi Bedah

Terapi bedah terkadang diperlukan dalam penatalaksanaan menorrhagia. Pemilihan terapi bedah tergantung dari berat-ringan keluhan dan etiologi yang mendasari.

Dilatasi dan Kuretase/Dilatation and Curretage (D&C)

Dilatasi dan Kuretase (Dilatation&Curettage /D&C) digunakan untuk tujuan diagnostik. Prosedur ini tidak digunakan untuk terapi karena hanya akan mengobati dalam jangka waktu pendek, biasanya 1-2 bulan. Prosedur ini sangat baik digunakan dengan histereskopi untuk mengevaluasi rongga endometrium. Prosedur ini dikontraindikasikan pada pasien dengan infeksi pelvis. Risiko yang dapat terjadi termasuk perforasi uterus, infeksi, dan sindrom Asherman.

Ablasi Endometrium

Ablasi endometrium biasanya dilakukan jika pengobatan dengan terapi obat-obatan tidak memberikan respon yang baik. Prosedur yang dilakukan pada ablasi endometrium adalah menghancurkan lapisan tipis uterus. Hal ini menghentikan perdarahan menstruasi pada kebanyakan pasien. Pada beberapa pasien, perdarahan menstruasi mungkin tidak berhenti, tetapi berkurang menjadi normal atau perdarahan yang lebih ringan. Jika ablasi, tidak dapat mengontrol perdarahan yang berat, dibutuhkan terapi bedah lanjutan lainnya.

Metode yang digunakan pada prosedur ablasi endometrium, antara lain adalah radiofrekuensi, pembekuan, cairan yang dipanaskan, balon yang dipanaskan, cairan di dalam balon yang dipanaskan, energi microwave, dan electrosurgery.

Kontraindikasi dari ablasi endometrium adalah gangguan pada uterus atau endometrium, hiperplasia endometrium, kanker uterus, kehamilan, dan infeksi pada uterus. Efek samping yang sering terjadi dari tindakan ablasi endometrium ini adalah vaginal discharge dan nyeri serta kram perut bagian bawah. [2,4,6,10,14]

Embolisasi Arteri Uterus

Embolisasi arteri uterus adalah prosedur di mana kedua arteri uterus disumbat secara total dengan emboli partikulat. Prosedur ini dapat mengurai perdarahan menstruasi sampai 85% walaupun seringkali harus berlanjut dengan histerektomi. [16] Efek samping yang umum terjadi setelah prosedur embolisasi arteri uterus ini yakni vaginal discharge yang persisten dan sindrom pasca embolisasi seperti nyeri, mual, muntah, dan demam.

Miomektomi

Miomektomi berguna pada perempuan yang ingin mempertahankan uterus atau fertilitasnya. Bianya prosedur ini dilakukan pada kasus menorrhagia yang terkait fibroid uterus. Risiko yang dapat terjadi pada prosedur ini adalah banyak kehilangan darah dan kekambuhan.

Histerektomi

Histerektomi sebetulnya adalah terapi definitif menorrhagia karena setelah rahim diangkat pasien tidak akan menstruasi lagi. Histerektomi dapat dilakukan jka terapi menorrhagia dengan obat-obatan tidak berespon dan pasien memilih prosedur ini di antara alternatif terapi bedah yang lain. Prosedur ini tentunya dilakukan kepada perempuan yang sudah tidak ingin atau tidak bisa memiliki anak lagi.