Penyakit Von Willebrand, Penyebab Tersering Menorrhagia akibat Kelainan Perdarahan

Oleh dr. Nathania S.

Kelainan perdarahan merupakan salah satu penyebab menorrhagia yang sering sering kali tidak terdiagnosis. Dokter harus mampu mengenali kelainan perdarahan pada pasien, salah satunya penyakit Von Willebrand, untuk mencegah terjadinya underdiagnosis pada pasien. Hal ini penting karena lebih dari setengah menorrhagia yang terjadi akibat kelainan perdarahan bawaan disebabkan oleh penyakit Von Willebrand.

Faktor Von Willebrand (Von Willebrand Factor atau VWF) adalah glikoprotein plasma yang mengikat faktor VIII pada koagulasi pembekuan darah, permukaan glikoprotein pada platelet dan pada jaringan ikat terkait untuk menjalani fungsinya sebagai faktor pembekuan darah. VWF juga berperan untuk stabilisasi faktor VIII dengan cara melindungi faktor VIII dari degradasi oleh protein C dan melokalisasi faktor VIII pada bekuan darah terkait.[1] Berdasarkan mekanisme defisiensi faktor Von Willebrand, baik secara kualitatif dan kuantitatif, penyakit Von Willebrand diklasifikasikan menjadi tipe 1, 2A, 2B, 2M, 2N dan 3.[2]

Depositphotos_183960100_m-2015_compressed

Gangguan pada VWF dapat menyebabkan gangguan pembekuan darah, contohnya hematoma, gusi berdarah, hemartrosis, perdarahan pada trauma yang sulit berhenti, dan epistaksis.[3] Salah satu manifestasi klinisnya adalah menorrhagia (bertambahnya kuantitas darah saat menstruasi). Menorrhagia merupakan keluhan yang dialami sekitar 10% wanita usia reproduktif. [4]

Menorrhagia didefinisikan sebagai hilangnya darah saat menstruasi lebih dari 80 mL. Penyebab menorrhagia diklasifikasikan sebagai PALM-COEIN (polyp, adenomyosis, leiomyoma, malignancy and hyperplasia, coagulopathy, ovulatory dysfunction, endometrial, iatrogenic and not yet classified). Penyebab dari menorrhagia yang paling sering diketahui adalah akibat dari gangguan ginekologi, gangguan hormonal dan iatrogenik (contoh: penggunaan alat kontrasepsi dalam rahim / AKDR seperti copper-T, atau antikoagulan seperti warfarin dan heparin). Gangguan hemostasis tetap perlu dipertimbangkan sebagai penyebab maupun faktor kontribusi pada menorrhagia.[5]

Penyakit Von Willebrand menjadi bagian dari gangguan koagulasi yang menyebabkan menorrhagia. 74 – 92% wanita dengan penyakit Von Willebrand memiliki keluhan perdarahan uterus abnormal di mana terjadi menorrhagia.[6]

Indikasi Skrining Faktor Pembekuan Darah dan Faktor Von Willebrand

Menurut American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), skrining faktor-faktor pembekuan darah pada remaja putri bila terdapat minimal satu temuan berikut:

  • Menstruasi dengan durasi lebih dari 7 hari, yang terasa seperti mengalir atau perdarahan pada pembalut terus menerus dalam 2 jam
  • Riwayat anemia
  • Riwayat keluarga dengan gangguan perdarahan
  • Riwayat perdarahan pada prosedur medis yang membuat perdarahan[6]

Bila skrining ini positif, maka perlu dilakukan evaluasi hemostasis, antara lain: darah lengkap (termasuk platelet), PT (prothrombin time) dan aPTT (activated partial thromboplastin time). aPTT akan ditemukan memanjang pada sekitar 50% pasien dengan penyakit Von Willebrand akibat rendahnya faktor 8 pada pasien tersebut. Fibrinogen dan TT (thrombin time) dapat juga dilakukan. Apabila riwayat perdarahan cukup kuat, maka pemeriksaan untuk faktor Von Willebrand dapat dipertimbangkan.[6] Skrining dini dan diagnosis dini dari penyakit-penyakit gangguan perdarahan, termasuk penyakit Von Willebrand, dalam bidang obstetri dan ginekologi diharapkan dapat mengurangi angka perdarahan post partum dan perdarahan pada kehamilan. [7] Lebih lanjut lagi, dengan adanya penurunan angka perdarahan post partum, diharapkan angka kematian ibu (AKI) juga dapat menurun.

Hubungan antara faktor Von Willebrand dengan siklus menstruasi masih dalam penelitian. Antigen Von Willebrand ditemukan menurun hingga kadar terendah pada saat ovulasi.[8] Penelitian-penelitian lain menemukan tidak adanya hubungan antara faktor Von Willebrand (antigen) dengan siklus menstruasi, kadar estrogen, progesteron ataupun testosteron.[4]

Bukti Ilmiah terkait Skrining Penyakit Von Willebrand pada Menorrhagia

Skrining penyakit Von Willebrand di Amerika, dalam data selama 2 tahun, didapatkan bahwa hanya 8% wanita dengan perdarahan menstruasi yang berat dan 16% dengan perdarahan menstruasi yang sangat berat menjalani pemeriksaan skrining Von Willebrand. Angka skrining ini ditemukan paling tinggi pada diagnosis usia dini, asuransi swasta dan tinggal di perkotaan. Lebih lanjut lagi ditemukan bahwa skrining banyak ditemukan dilakukan pada remaja dengan riwayat anemia defisiensi besi dan letak tempat tinggal yang dekat dengan pusat hemofilia.[7]

Pada penelitian Payandeh, et al., (2013) dari 482 wanita dengan menorrhagia, 11.6% di antaranya memiliki gangguan perdarahan genetik dan 55.3% dari gangguan perdarahan genetik tersebut adalah penyakit Von Willebrand. Lebih lanjut lagi, penyakit Von Willebrand tipe 3 ditemukan paling banyak pada kelompok ini.[3]

Penerapan di Indonesia

Tantangan yang dihadapi di Indonesia adalah keterbatasan pemeriksaan laboratorium untuk studi faktor Von Willebrand. Tes penyaring yang dapat dilakukan untuk membantu diagnosis von Willebrand adalah: waktu perdarahan (bleeding time), APTT (activated partial thromboplastin time), dan hitung platelet. Waktu perdarahan dapat ditemukan memanjang pada penyakit Von Willebrand, meskipun sensitivitas dan spesifisitasnya relatif rendah, dan dapat ditemukan normal pada penyakit Von Willebrand tipe 1, 2A dan 2N. APTT dapat memanjang akibat dari kurangnya aktivitas faktor VIII koagulasi, namun dapat juga ditemukan normal pada penyakit Von Willebrand. Trombosit pada penyakit Von Willebrand dapat ditemukan menurun secara ringan.[9]

Tata laksana pada penyakit Von Willebrand secara umum sama seperti hemofilia, yaitu mengganti faktor yang kurang. Desmopresin dapat diberikan untuk meningktkan sekresi autolog dari faktor VIII dan Von Willebrand. Plasma darah dapat diberikan karena dapat memberikan faktor-faktor pembekuan. Obat lain yang dapat dipertimbangkan adalah inhibitor fibrinolisis, trombosit konsentrat dan terapi estrogen-progesteron. [2]

Kesimpulan

Penyakit Von Willebrand memiliki manifestasi membuat menorrhagia pada wanita usia reproduktif, dimana penyakit ini mengganggu koagulasi darah dengan mengganggu kerja faktor VIII pada kaskade koagulasi darah. Ditemukan setengah dari menorrhagia akibat penyakit gangguan perdarahan bawaan disebabkan oleh penyakit Von Willebrand dan lebih dari 74% wanita dengan penyakit Von Willebrand memiliki keluhan menorrhagia.

Penyakit Von Willebrand terutama perlu dicurigai jika menorrhagia disertai dengan riwayat anemia, dan riwayat keluarga dengan gangguan perdarahan. Walau demikian, skrining terhadap penyakit Von Willebrand di Indonesia mengalami keterbatasan akibat sedikitnya laboratorium yang dapat melakukan pemeriksaan faktor Von Willebrand ini. Pemeriksaan hemostasis lain seperti waktu perdarahan, APTT, dan hitung trombosit dapat dilakukan untuk membantu diagnosis.

Referensi