Penatalaksanaan Parkinson

Manajemen Gejala Motorik

Levodopa tetap merupakan pilihan utama untuk pasien yang gejala motoriknya mempengaruhi kualitas hidup. Levodopa umumnya diberikan bersamaan dengan benserazide (co-beneldopa) and carbidopa (co-careldopa) yang bertujuan menurunkan efek samping akibat konversi perfiferal levodopa menjadi dopamin, agar efek samping dan dosis yang diperlukan menurun. Kini telah banyak tersedia sediaan obat yang sudah merupakan kombinasi tetap dari levodopa dan cabidopa seperti Sinemet. Pemberian levodopa dapat diberikan pada dosis awal yang bervariasi. Pemberian dapat dimulai dengan 50-125 mg levodopa namun dengan frekuensi yang berbeda, dengan dosis maksimum dengan dosis maksimum yaitu 800 mg per hari. Pemberian levodopa dapat dimulai dengan 100 mg dengan kombinasi 25 mg carbidopa, diberikan dengan frekuensi 3 kali per hari. Titrasi obat dapat dimulai 50-100 mg dengan carbidopa 12,5-25 mg per hari atau sesuai respon. Levodopa juga dapat diberikan mulai 50-100 mg dengan carbidopa 10-12,5 mg diberikan sebanyak 3-4 kali per hari, dengan titrasi dosis yaitu 50-100 mg per hari atau mengikuti respon. Pemberian dengan frekuensi yang lebih sedikit dapat diberikan dengan dosis awal 125 mg dengan carbidopa 12,5 mg sebanyak 1-2 kali dengan titrasi dosis 125 mg dengan carbidopa 12,5 mg per hari atau mengikuti respon.  [16,29]

Pada pasien dengan gejala motorik yang belum menganggu kualitas hidup dapat diberikan obat selain levodopa seperti dopamine agonis dan monoamine oxidase B (MAO-B). Pemberian levodopa juga dapat digabungkan dengan dopamine agonist, MAO-B catechol-O-methyl transferase (COMT) pada pasien dengan dyskinesia atau fluktuasi motorik. [16]

Manajemen Gejala Nonmotorik

Di samping gejala motorik, terdapat beberapa gejala nonmotorik yang juga dapat dirasakan oleh pasien dengan Parkinson. Berikut daftar gejala dan pengobatan untuk masing-masing gejala:

• Pasien dengan gejala mengantuk di siang hari, dapat diberikan Modafinil
• Pasien dengan gejala disfungsi ereksi dapat dipertimbangkan untuk diberikan Sildenafil citrate (Viagra)
• Polyethylene glycol dapat diberikan pada pasien dengan konstipasi
• Pasien dengan gangguan tidur Rapid Eye Movement (REM) sleep behaviour disorder dapat diberikan Clonazepam atau melatonin
• Pasien dengan akinesia nokturnal dapat diberikan modified-release levodopa preparations atau modified-release oral dopamine agonists sebagai obat pilihannya
• Pasien dengan hipotensi ortostatik dapat diberikan Midodrine

• Pasien dengan gejala depresi dapat diberikan Selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI), seperti Fluoxetine dan Sertraline yang merupakan obat pilihan
• Parkinson dengan dementia dapat diberikan Cholinesterase inhibitor[3,16]
• Pasien yang sulit mengontrol air liur sehingga berlebihan dapat diberikan injeksi botulinum-neurotoxin. [30]

Terapi Nonfarmakologis

Fisioterapi dan aktivitas fisik, terapi okupasi, terapi bicara dan bahasa, merupakan modalitas yang penting untuk meningkatkan kondisi pasien dan menghambat progresivitas penyakit.

Fisioterapi dan Aktivitas Fisik

Fisioterapi perlu dilakukan pada pasien dengan gangguan keseimbangan dan motorik. Aktivitas fisik juga penting dilakukan secara rutin untuk menghambat progresivitas penyakit.[16]

Terapi Okupasi

Terapi ini ditujukan untuk pasien dengan kesulitan dengan aktivitas sehari–hari. Terapi okupasi berfungsi untuk mengatur aktivitas kegiatan sehari - hari pasien agar lebih produktif berdasarkan kesulitan pasien. Pengaturan termasuk jenis, durasi, frekuensi aktivitas, dan cara mengatasi kesulitan tertentu dari kegiatan sehari - hari pasien. Terapi okupasi juga termasuk edukasi terhadap kesulitan caregiver dalam mendampingi pasien dan membantu memberikan lingkungan yang sesuai untuk pasien seperti fasilitas sehari - hari dalam rumah. [16,30]

Terapi Bicara dan Bahasa

Terapi perlu diberikan pada pasien yang mengalami kesulitan komunikasi, mengunyah dan menelan, serta mengontrol air liur. Terapi ini berupaya memperbaiki komunikasi dengan memodifikasi tehnik cara bicara pasien,  melatih cara menelan sehingga air liur yang berlebihan dan menetes keluar dapat dikurangi. [16,31]

Diet

Salah satu diet yang disarankan untuk pasien dengan Parkinson adalah diet redistribusi protein. Reduksi protein pada diet dapat meningkatkan efek levodopa. Untuk itu, jumlah protein yang dikonsumsi pada pagi dan siang hari dikurangi dan diberikan pada makan malam. Dengan demikian, kebutuhan protein pasien tetap terpenuhi walau asupan protein pagi dan siangnya dikurangi. Hal ini disebut sebagai diet redistribusi protein.[16]

Pembedahan

Terapi pembedahan merupakan tata laksana terakhir pada Parkinson yang sudah pada tahap lanjut yang tidak dapat terkontrol dengan obat.

Operasi Neuroablatif Lesi

Operasi neurabalatif lesi adalah prosedur tindakan untuk mendestruksi area pada otak yang mempengaruhi gejala dari penyakit Parkinson.

Destruksi dilakukan dengan termokoagulasi menggunakan generator radiofrekuensi pada target spesifik di otak. Terdapat 3 macam tindakan dari operasi neurabalatif lesi yaitu :

• Thalomotomi: Destruksi dilakukan pada thalamus yaitu ventralis intermedius (VIM) untuk mengurangi tremor
• Pallidotomi: Destruksi dilakukan pada globus pallidus interna (GPi) untuk mengurangi gejala kardinal pada Parkinson dan diskinesia.
• Subthalamotomi: Destruksi dilakukan pada bagian Subthalamic Nucleus (STN), yang bertujuan mengurangi gejala kardinal, dan fluktuasi motorik serta diskinesia.

Operasi neuroablatif lesi tidak boleh dilakukan pada kedua sisi sekaligus karena komplikasi akan meningkat, seperti gangguan bicara, menelan dan kognisi. Tindakan ini kini sudah banyak ditinggalkan karena munculnya tindakan deep brain stimulation yang memiliki banyak keunggulan dibandingkan prosedur ini. . [3,17]

Deep Brain Stimulation

Prosedur bedah ini dilakukan dengan melakukan implantasi satu atau lebih dari elektroda pada area spesifik di otak, seperti  subthalamic nucleus (STN), globus pallidus interna (GPi), dan thalamus. Hal ini bertujuan untuk merubah atau menghilangkan pola abnormal dari sinyal saraf pada area yang dilakukan implantasi tersebut.

Indikasi deep brain stimulation pada STN dan GPi adalah :

• Komplikasi motorik yang refraktori dengan terapi medis
• Tidak ada komorbiditas yang signifikan
• Tidak ada gangguan kejiwaan yang signifikan
• Responsif terhadap levodopa

Stimulasi pada kedua area tersebut dapat memperbaiki keluhan akibat gejala kardinal dan dyskinesia pada Parkinson. Stimulasi pada GPi juga memberikan manfaat lain seperti memperbaiki fungsi bicara dan menelan.

Indikasi dari deep brain stimulation pada thalamus yaitu untuk pasien dengan tremor yang sangat parah, namun hal ini jarang untuk dilakukan. Prosedur operasi ini merupakan pilihan utama dibanding prosedur bedah lainnya  karena terbukti lebih superior. Deep brain stimulation memiliki beberapa keuntungan seperti tidak merusak jaringan otak, reversibel, dapat disesuaikan dengan progresivitas penyakit, dan dapat dilakukan bilateral secara bersamaan tanpa peningkatan efek samping. [3,17]