Diagnosis AV Block

Kondisi Medis / Gejala yang Dirasakan Saat Ini

Tidak semua AV block menimbulkan gejala. Gejala yang mungkin timbul di antaranya:

• Sesak
• Cepat lelah saat beraktivitas (exercise intolerance)

• Lemas (fatigue)

• Pusing
• Pingsan
• Nyeri dada
• Berdebar-debar

Aktivitas Fisik / Pekerjaan Sehari-hari

Orang dengan tingkat aktivitas fisik yang tinggi, terutama atlet lebih berisiko terkena AV block. Hal ini diakibatkan latihan fisik rutin yang intens dapat menyebabkan perubahan morfologis dan fungsional jantung sehingga AV block lebih sering terjadi.[7]

Adanya Konsumsi Obat-obatan Saat Ini

Riwayat obat-obat yang dapat menyebabkan AV block, terutama antiaritmik, perlu ditanyakan. Contohnya adalah:

• Beta blocker seperti bisoprolol dan metoprolol
• Antagonis kanal kalsium seperti amlodipine dan nifedipine

• Digoxin[1,2]

Riwayat Penyakit dan Tindakan Medis Sebelumnya

Riwayat penyakit yang dapat menjadi etiologi atau meningkatkan risiko terjadinya AV block adalah:

• Infark miokard akut
• Penyakit inflamasi atau infiltratif, seperti penyakit Lyme atau sarcoidosis
• Riwayat penyakit degeneratif atau neuromuskular
• Riwayat miokarditis

Dokter juga harus menanyakan ada tidaknya riwayat tindakan medis sebelumnya, berupa ablasi kateter atau penggantian katup jantung.

Anamnesis Lainnya

Selain poin anamnesis di atas, dokter juga harus menanyakan riwayat penyakit jantung dalam keluarga, serta riwayat konsumsi alkohol, merokok, dan penyalahgunaan obat.[1]

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaaan fisik pada AV block tidak khas, dan tidak dapat menegakkan diagnosis. Namun demikian, tiap derajat AV block memiliki temuan pemeriksaan fisik tersendiri:

• AV block derajat 1: tidak ada kekhasan dalam pemeriksaan fisik
• AV block derajat 2 Mobitz I: irama jantung ireguler, kekuatan pulsasi bervariasi
• AV block derajat 2 Mobitz II: bradikardia, kekuatan pulsasi bervariasi
• AV block derajat 3: bradikardia berat, distensi vena jugular, edema paru, kekuatan pulsasi bervariasi, suara S2 bervariasi[1]

Diagnosis Banding

Berikut beberapa diagnosis banding AV block yang dapat dibedakan melalui EKG:

• Atrioventricular dissociation: ada kompleks QRS yang diawali P, ada yang tidak

• Junctional rhythm: laju jantung <60x/menit dengan gambaran EKG gelombang P tidak terlihat (tertutup kompleks QRS), atau bila terlihat, gelombang P ada segera sebelum/sesudah kompleks QRS dengan morfologi terbalik (defleksi negatif) di lead II

• Multifocal atrial tachycardia: ≥3 morfologi gelombang P berbeda di 1 lead yang sama, laju denyut >100x/menit, interval PP PR dan RR bervariasi[1] 

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang yang diperlukan untuk menegakkan diagnosis AV block yaitu dengan elektrokardiogram (EKG), namun penunjang lainnya seperti laboratorium dapat berguna pada kasus AV block dengan etiologi lain yang mendasarinya.

Elektrokardiogram (EKG)

Pemeriksaan EKG adalah pemeriksaan terpenting dalam penegakan diagnosis aritmia, termasuk AV block. Pemeriksaan EKG dapat dilakukan baik dengan memasang EKG 12-lead dan/atau monitor maupun monitoring EKG 24 jam (misalnya dengan Holter). Penegakan diagnosis AV block menurut derajatnya akan dijabarkan lebih detail dalam tabel 1.[1]

Tabel 1. Karakteristik EKG pada AV Block

AV block	Karakteristik EKG
AV block derajat 1 (conduction delay / slowing conduction)	●       PR interval >0.2 detik pada dewasa dan >0.16 detik pada anak-anak ●       Irama regular ●       Bila QRS sempit, gangguan konduksi di nodus atrioventrikular atau di atria. Bila QRS lebar, gangguan konduksi di sistem His-purkinje ●       Pemanjangan PR >0.3 detik umumnya akibat gangguan konduksi di nodus atrioventrikular
AV block derajat 2	●       Beberapa (namun tidak semua) impuls dari atrium gagal mencapai ventrikel → menyebabkan adanya “drop beat” (gelombang P tanpa QRS / non-conducted p wave / gelombang P tidak terkonduksi) ●       Terbagi menjadi: Mobitz I, Mobitz II, 2:1, paroksismal, atau AV block derajat tinggi (high-degree AV block) ●       Mobitz I / Wenkebach: interval PP konstan, pemanjangan interval PR progresif, terdapat dengan “drop beat”. ●       Mobitz II: interval PP konstan, pemanjangan interval PR konstan, terdapat “drop beat” ●       AV block 2:1: interval PP konstan; berupa gelombang PQRST dengan interval PR normal diikuti “drop beat” kemudian kembali ke PQRST dengan interval PR normal dan diikuti “drop beat” kembali, begitulah berulang seterusnya ●       AV block paroksismal: AV block derajat 2 yang tidak persisten atau tidak repetitif; dapat disebabkan aktivasi vagal secara paroksismal ●       High degree AV block: adanya drop beat multiple berturut-turut, diikuti gelombang PQRST dengan interval PR yang memanjang konstan (blok di His-purkinje) ataupun bervariasi (blok di nodus atrioventrikular)
AV block derajat 3	●       AV block total→ tidak ada impuls atrium yang diteruskan ke ventrikel, sehingga atrium dan ventrikel berdenyut masing-masing ●       Interval P-P konstan, dan interval R-R konstan ●       Irama atrium (SA node) tetap konstan terlepas dari irama junctional (sempit) ataupun ventricular (lebar) escape rhythm.

Sumber: Medscape, 2017.[1]

Exercise Test

Exercise test, adalah pemantauan EKG saat latihan fisik guna menilai apakah AV block memburuk atau membaik saat latihan fisik. Perburukan konduksi berarti lokasi blok pada sistem His-Purkinje sedangkan perbaikan konduksi berarti lokasi blok di nodus atrioventrikular.[1]

Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium pada kasus AV block tidak bertujuan untuk menegakkan diagnosis, melainkan mencari tahu etiologi yang mendasari AV block tersebut. Beberapa pemeriksaan laboratorium yang dilakukan pada kasus AV block, antara lain:

• Elektrolit: hiperkalemia
• Kadar obat: digitalis
• Kadar troponin darah bila AV block diduga akibat iskemia/infark

Terdapat juga pemeriksaan khusus lainya untuk menyingkirkan kemungkinan penyakit lain, yaitu:

• Thyroid stimulating hormone (TSH) pada pasien dengan myxedema

• Antinuclear antibody (ANA) pada pasien dengan kecurigaan connective tissue disease atau penyakit sistemik lainnya[1]

• Lyme titer pada Lyme disease

Pemeriksaan Elektrofisiologi

Pemeriksaan elektrofisiologi jantung adalah metode mengevaluasi aktivitas listrik jantung secara invasif minimal (kateterisasi). Prosedur pemeriksaan ini serupa dengan proses kateterisasi. Kateter akan merekam pemetaan listrik jantung saat dikirimkan sinyal listrik kadar rendah, sehingga diketahui lokasi sumber irama jantung abnormal. Proses kateterisasi ini juga dapat dilakukan sekaligus dengan ablasi, di mana kelainan jaringan pencetus listrik abnormal tersebut dihancurkan untuk mencegah aktivitas listrik jantung abnormal ke depannya.

Pemeriksaan elektrofisiologi diindikasikan bila AV block dicurigai menjadi penyebab syncope dan penegakan diagnosis dengan EKG tidak memungkinkan untuk mengidentifikasi tingkatan/lokasi blok. Tujuan pemeriksaan ini untuk menentukan lokasi blok, membedakan dengan jenis aritmia/gangguan konduksi lainnya, prediksi progresifitas penyakit, dan menilai kebutuhan pacemaker.[1]

Pencitraan

Pencitraan merupakan pemeriksaan penunjang yang tidak dimaksudkan untuk menegakkan diagnosis pada kasus AV block, namun mempunyai kegunaannya sendiri. Pencitraan yang bermanfaat pada kasus AV blok, meliputi echocardiography, angiografi koroner, hingga pencitraan nuklir dengan PET scan.

Echocardiography:

Pemeriksaan echocardiography berguna untuk menilai fungsi ventrikel – terutama apabila mempertimbangkan kebutuhan pemasangan alat pacu / pacemaker.

Angiografi Koroner:

Angiografi koroner atau pencitraan perfusi miokard: berguna untuk menilai etiologi iskemia/infark miokard pada pasien AV blok

Fluorine-18 Fluoro-2-Deoxyglucose Positron Emission Computed Tomography (18-FDG PET) Scan:

18-FDG PET scan merupakan pemeriksaan kedokteran nuklir terkini untuk mengevaluasi infeksi dan/atau inflamasi dengan menggunakan FDG (glukosa) sebagai tracer / pelacak yang diinjeksikan ke pasien, di mana jaringan yang terdapat sel-sel inflamatorik akan memiliki ambilan glukosa lebih banyak.[8] Di luar negeri, pemeriksaan ini dilakukan pada kasus AV blok untuk menilai inflamasi pada jaringan pembuluh darah / jantung. Hasil yang abnormal pada PET scan ini diketahui memiliki nilai prognostik/outcome yang lebih buruk (cardiac adverse event lebih tinggi)[1]