Penatalaksanaan Varises Esofagus
Penatalaksanaan varises esofagus bertujuan untuk stabilisasi hemodinamik pasien dengan perdarahan, mencegah komplikasi, dan mengobati jika komplikasi sudah terjadi. Penatalaksanaan dilakukan dengan tim interprofesional yang terdiri dari ahli gastroenterologi, internis, ahli bedah, dan ahli radiologi invasif.[1,2,7,19]
Penatalaksanaan pada Perdarahan Aktif
Lakukan resusitasi awal menggunakan cairan atau darah. Pada pasien dengan koagulopati, FFP (Fresh Frozen Plasma) dapat diberikan. Perlu diingat bahwa transfusi secara berlebihan dapat meningkatkan tekanan portal dan meningkatkan risiko perdarahan ulang.[1,4,13-20]
Setelah kestabilan hemodinamik tercapai, lakukan pemeriksaan endoskopi untuk memastikan sumber perdarahan sekaligus terapi seperti ligasi, skleroterapi, atau elektrokauter sesuai indikasi. Untuk varises sedang-besar yang tidak berdarah, ligasi varises lebih disarankan dibandingkan skleroterapi. Ligasi memiliki tingkat perdarahan ulang yang lebih rendah, komplikasi yang lebih sedikit, penghentian perdarahan yang lebih cepat dan tingkat eradikasi varises yang lebih tinggi.
Oktreotida bolus intravena 50 mikrogram, diikuti dengan tetesan 50 mikrogram/jam, digunakan untuk menurunkan tekanan vena portal. Alternatifnya adalah terlipresin 2 mg setiap 4 jam, intravena, selama selama 5 hari. Jika perdarahan berhenti, dosis dapat diturunkan menjadi 1 mg setiap 4 jam.
Sebanyak dua pertiga pasien dengan perdarahan varises mengalami infeksi. Kasus yang sering ditemukan adalah Spontaneous Bacterial Peritonitis (SBP), infeksi saluran kemih (ISK), atau pneumonia. Profilaksis antibiotik dengan norfloxacin oral 400 mg atau ceftriaxone intravena 1 g sekali sehari selama seminggu direkomendasikan.
Jika pengobatan endoskopi gagal, pertimbangkan stent logam esofagus atau pemasangan Sengstaken Blakemore Tube (SBT) pada 24 jam pertama supaya pasien stabil dan bisa menjalani transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS). SBT juga digunakan sementara untuk tampon pendarahan jika endoskopi tidak tersedia, agar pasien bisa dirujuk ke fasilitas kesehatan yang memiliki terapi endoskopi.[1,4,7,13]
Penatalaksanaan Pencegahan Perdarahan Akut
Pencegahan perdarahan akut dapat dilakukan dengan pemberian farmakoterapi untuk penurunan tekanan vena porta dan intravena. Vasokonstriktor seperti terlipressin, oktreotida, dan vasopressin dapat digunakan.
EBL (Endoscopic band ligation) diindikasikan pada perdarahan berulang dan jika tekanan portal tetap lebih besar dari 12 mmHg. TIPS dapat dilakukan sebagai terapi lini kedua jika EBL gagal. TIPS menurunkan tekanan portal dengan menciptakan komunikasi antara vena hepatik dan cabang vena portal intrahepatik.
Proton pump inhibitor (PPI) bisa digunakan dalam jangka waktu pendek setelah EBL untuk mencegah ulserasi.[1,7,10-14]
Medikamentosa
Dalam pemberian obat varises esofagus, prinsip yang perlu diingat adalah mengobati penyakit penyebab hipertensi portal dan juga menurunkan tekanan vena portal.
Menurunkan Tekanan Vena Porta
Beta bloker nonselektif seperti propranolol, timolol, dan nadolol mengurangi tekanan portal dan menurunkan risiko perdarahan pertama dari 25% menjadi 15% pada profilaksis primer. Untuk varises kecil yang tidak memerlukan tindakan endoskopi, propranolol 80-240 mg/hari dapat diberikan dengan isosorbide mononitrate 40 mg/hari.
Carvedilol 6,25 mg per hari dilaporkan superior dibandingkan beta bloker nonselektif dalam menurunkan HVPG (hepatic venous pressure gradient). Vasopresin seperti spironolactone 100-200 mg/ hari dapat diberikan sebagai terapi pengganti beta bloker.[1,7,10-14]
Pembedahan
Terapi bedah transeksi esofagus jarang dilakukan karena memiliki angka mortalitas yang tinggi. Namun, pembedahan pada anastomosis portosistemik dapat dilakukan pada kondisi perdarahan yang tidak bisa terkendali menggunakan modalitas tata laksana lain.[1,7,10-14]
