Diagnosis Divertikulitis

Gejala yang tidak terlalu khas dapat pula ditemukan pada individu lansia atau pasien imunokompromais. Pada pasien semacam ini, berbagai terapi yang mereka dapatkan dapat menyamarkan gejala atau mengaburkan respons tubuh pasien terhadap peradangan atau komplikasi akibat infeksi pada divertikulitis. Sebagai akibatnya, populasi yang rentan ini lebih mungkin telah mengalami perforasi akibat divertikulitis pada saat pertama kali terdiagnosis. [33,34]

Pada kasus yang lebih jarang, pasien dapat melaporkan sejumlah gejala yang berkaitan dengan komplikasi berupa adanya fistula. Fistula yang menyertai divertikulitis dapat terbentuk antara usus dan kandung kemih yang bermanifestasi sebagai pneumaturia atau fekaluria. [35] Bila fistula terbentuk antara usus dan vagina, pasien wanita umumnya melaporkan adanya duh vagina yang berbau tinja. [36,37] Fistula enterokolon juga dapat terjadi dan menimbulkan adanya diare yang sering. Sementara itu, bila divertikulitis melibatkan kolon sigmoid, pasien dapat mengeluhkan adanya pembentukan luka berisi nanah di sekitar anus akibat abses perianal. [38]

Pemeriksaan Fisik

Temuan pemeriksaan fisik yang khas dan mengarah pada diagnosis divertikulitis akut antara lain adanya nyeri perut kuadran kiri bawah yang disertai peningkatan suhu tubuh. Pada kondisi peradangan yang semakin berat, kekakuan otot abdomen lokal dan defans muskuler juga dapat ditemukan. Sementara itu, presentasi yang lebih jarang ditemukan adalah divertikulitis yang ditandai dengan nyeri perut kanan bawah. Bila abses telah terbentuk, massa abdomen dapat teraba. Bising usus dapat terdengar dalam batas normal atau lebih jarang.

Pemeriksaan fisis secara saksama perlu dipertimbangkan untuk mengenali tanda-tanda perforasi usus pada pasien yang datang dengan kondisi medis yang buruk, riwayat penggunaan steroid jangka panjang, atau tanpa riwayat divertikulitis akut sebelumnya (serangan divertikulitis pertama). [39] Divertikulitis akut disertai perforasi dapat ditandai oleh hasil pemeriksaan fisik berupa adanya nyeri perut kiri bawah disertai massa yang terlihat dan teraba pada area yang mengalami nyeri. [40] Di sisi lain, divertikulitis yang mengalami perforasi dan pembentukan abses juga dapat muncul tanpa disertai tanda-tanda peritonitis selama fascia otot abdomen tidak terinfeksi. [41]

Diagnosis Banding

Diagnosis banding terhadap divertikulitis sangat luas dan dapat mencakup berbagai kelainan pada saluran cerna, saluran kemih, dan ginjal. Appendicitis, kanker kolorektal, inflammatory bowel disease, iskemia usus, dan batu ginjal merupakan beberapa diagnosis banding yang paling sering dipertimbangkan saat mengevaluasi pasien dengan divertikulitis.

Appendicitis

Appendicitis perlu dipertimbangkan sebagai diagnosis banding terhadap divertikulitis khususnya pada pasien yang datang dengan nyeri perut kanan bawah akut. Nyeri perut kanan bawah akut lebih mungkin disebabkan oleh appendicitis bila pasien memiliki riwayat nyeri perut yang bermula di area epigastrik atau periumbilikal yang kemudian berpindah ke area perut kanan bawah. Selain itu, gejala mual dan muntah lebih sering ditemukan pada pasien dengan appendicitis dibandingkan divertikulitis dan biasanya terjadi setelah onset nyeri perut. Adanya nyeri tekan di titik Mc Burney, tanda Rovsing, tanda psoas, dan tanda obturator dapat membantu membedakan nyeri perut kanan bawah akibat appendicitis dari divertikulitis. [31]

Kanker Kolorektal

Risiko kanker kolorektal meningkat dalam satu tahun pertama setelah seseorang terdiagnosis divertikulitis, khususnya bagi individu yang memiliki latar belakang Kaukasia. [42] Hal tersebut membuat pengenalan gejala kanker kolorektal menjadi penting bagi pasien dengan riwayat divertikulitis. Astin et al mengungkap bahwa gejala perdarahan rektal atau anemia pada individu berusia > 50 tahun perlu dicurigai ke arah kanker kolorektal. [43] Dengan demikian, walaupun perdarahan rektal atau anemia dapat pula ditemukan pada pasien dengan divertikulitis, kedua gejala tersebut lebih mungkin muncul sebagai keluhan utama pada pasien kanker kolorektal.

Diagnosis kanker kolorektal juga dapat diawali adanya gejala spesifik maupun non-spesifik. Selain perdarahan rektal, gejala spesifik mencakup nyeri perut, dan perubahan tekstur atau frekuensi tinja selama lebih dari 1 bulan. Di sisi lain, kanker kolorektal juga dapat disertai gejala non-spesifik seperti diare, konstipasi, penurunan berat badan tanpa sebab yang jelas, mudah lelah, dan kembung. [44]

Inflammatory Bowel Disease

Gejala penyakit radang usus atau inflammatory bowel disease yang dapat bersinggungan dengan gejala divertikulitis antara lain nyeri perut dan perubahan pola buang air besar (BAB). Pada kondisi peradangan yang berat, demam juga dapat menyertai penyakit radang usus dan divertikulitis akut. [15] Namun, diare lebih umum ditemukan pada peradangan usus akibat Crohn’s disease atau kolitis ulseratif dibandingkan divertikulitis akut. Hematokezia yang disertai tenesmus juga biasanya disebabkan oleh kolitis ulseratif walaupun dapat pula menyertai Crohn’s disease perianal. [45]

Hematokezia juga dapat terjadi akibat perdarahan divertikel namun bukan manifestasi utama divertikulitis akut. Bila hematokezia terjadi dan berkaitan dengan adanya suatu divertikulosis, perdarahan biasanya tidak disertai nyeri abdomen maupun rektal. Manifestasi klinis di luar saluran cerna seperti arthritis, eritema nodosum, pioderma gangrenosum, episkleritis, uveitis, dan iritis lebih mungkin ditemukan pada penyakit radang usus dan sangat langka terjadi pada divertikulitis akut. [46,47]

Iskemia Usus

Nyeri abdomen akibat iskemia usus biasanya bersifat berat, konstan, tidak memburuk dengan palpasi, dan tidak berkaitan dengan tanda-tanda peritoneal pada pemeriksaan fisik di awal munculnya gejala. Nyeri abdomen yang tidak sesuai dengan temuan fisik ini menjadi pembeda antara nyeri perut akibat iskemia usus dengan nyeri perut lainnya, termasuk pada divertikulitis akut. Pada kondisi iskemia usus yang berat, infark usus transmural dapat mengakibatkan kolitis gangrenosum yang ditandai oleh nyeri tekan pada  abdomen, tanda peritoneal, demam, dan ileus. [48]

Selain itu, iskemia usus dapat berlangsung secara akut pada suatu oklusi kronik. Pada kondisi semacam ini, manifestasi nyeri biasanya tidak terlalu berat dan dapat disertai dengan riwayat nyeri perut setelah makan, rasa takut untuk makan, dan penurunan berat badan. [49] Bila iskemia usus diduga menjadi penyebab gejala nyeri abdomen pada pasien, pemeriksaan lanjutan berupa CT scan atau MRI angiografi dapat membantu mengonfirmasi diagnosis.

Batu Ginjal

Batu ginjal klasik biasanya ditandai oleh nyeri abdomen atau punggung akut yang menjalar ke lipat paha dan skrotum pada pria atau labia mayora pada wanita. Namun, lokasi awal, sifat, dan penjalaran nyeri bisa berbeda-beda menurut lokasi batu di dalam saluran kemih. Secara khusus, penjalaran ke testis, labia, dan lipat paha ipsilateral biasanya mengisyaratkan adanya suatu batu di ureter distal.

Hematuria, riwayat kencing berpasir, pasase batu melalui saluran kemih, dan adanya gejala infeksi saluran kemih dapat membantu membedakan nyeri abdomen kanan bawah akibat batu ginjal dari divertikulitis. [50,51] Pemeriksaan ureum dan kreatinin darah serta urinalisis dapat menjadi pemeriksaan penunjang awal yang memperlihatkan kelainan yang mendukung diagnosis batu ginjal. Foto polos ginjal, ureter, dan kandung kemih merupakan pemeriksaan radiologi awal yang membantu mengidentifikasi batu yang tampak radioopak. Namun, pada pasien dengan batu radiolusen, pemeriksaan lanjutan berupa USG atau CT scan abdomen dapat membantu mengonfirmasi adanya batu pada sebagian besar kasus nyeri abdomen kanan bawah akibat batu ginjal. [52,53]

Pemeriksaan Penunjang

Endoskopi dapat bermanfaat dalam diagnosis divertikulitis yang tanpa komplikasi. Namun, endoskopi disarankan dilakukan setelah peradangan mereda. Untuk mengidentifikasi adanya abses dan perforasi, dapat dilakukan CT scan abdomen. Sedangkan untuk mengidentifikasi perdarahan divertikula, dapat dilakukan labelled red cell scan.

Endoskopi

Dahulu, endoskopi tidak direkomendasikan pada pasien divertikulitis. Namun, pendapat ini sudah berubah dalam 2 dekade terakhir.

Kolonoskopi disarankan dilakukan setelah peradangan mereda, kurang lebih 6 minggu setelah divertikulitis akut. Kolonoskopi mampu mengidentifikasi adanya divertikula dan adanya inflamasi pada mukosa sekitar divertikula (disebut segmental colitis-associated diverticulosis / SCAD). [54]

CT Scan Abdomen

CT scan abdomen dan pelvis dengan kontras yang diberikan lewat mulut maupun rektal merupakan modalitas radiologi pilihan yang direkomendasi American College of Radiology untuk evaluasi divertikulitis. [55] CT memiliki akurasi hingga 98% untuk mendiagnosis divertikulitis kolon sigmoid dan desendens, membantu mengidentifikasi gambaran CT tertentu untuk keperluan stratifikasi pasien, dan memberikan informasi tambahan untuk diagnosis banding yang mungkin pada pasien dengan gejala yang mirip dengan divertikulitis. [56]

Tampilan CT scan yang menunjang diagnosis divertikulitis antara lain penebalan dinding usus sirkumferensial atau fokal eksentrik pada beberapa segmen disertai infiltrasi lemak perikolonik yang dapat ditemukan pada 70-94% kasus. Sementara itu, peradangan divertikula dapat pula ditemukan pada sekitar 30% kasus. Limfadenopati perikolik umumnya terjadi pada hampir 90% kasus divertikulitis sisi kanan. [55] Mikroperforasi merupakan komplikasi yang umum ditemukan pada gambaran CT abdomen pasien dengan divertikulitis. Mikroperforasi ditandai oleh udara bebas ekstraluminal yang dapat menyebabkan pembentukan abses. [57]

Gambar 1. Gambaran CT abdomen pada pasien dengan divertikulitis yang ditandai dengan adanya penebalan dinding kolon, peregangan jaringan lemak, gelembung udara dan cairan di perikolon. (sumber: Sartelli et al, Openi, 2015)

Labelled Red Cell Scan

Pemeriksaan labelled red cell scan dapat digunakan untuk mengidentifikasi letak perdarahan pada saluran cerna. Pemeriksaan ini dapat bermanfaat untuk mengidentifikasi apakah perdarahan saluran cerna disebabkan oleh perdarahan pada divertikula atau dari sumber lain.

Pemeriksaan Laboratorium Darah dan Urin

Pemeriksaan laboratorium darah kurang memiliki nilai diagnostik yang spesifik untuk divertikulitis. Hitung leukosit dapat menunjukkan adanya leukositosis ringan pada kasus divertikulitis tanpa komplikasi namun dapat sangat meningkat bila ada komplikasi. Peningkatan CRP biasanya berhubungan dengan tingkat keparahan divertikulitis dan dapat membantu dalam mengenali pasien divertikulitis dengan komplikasi. Namun, hasil darah lengkap dan CRP yang normal tidak menyingkirkan adanya divertikulitis tanpa komplikasi. [28]

Pemeriksaan urinalisis dilakukan bila suatu batu ginjal atau infeksi saluran kemih menjadi salah diagnosis banding. Urinalisis juga dapat membantu mengenali adanya fistula kolovesika akibat divertikulitis yang ditandai dengan adanya debris, sel darah putih, reaksi nitrit positif, dan debris pada pemeriksaan mikroskopik. Selain itu, pada wanita usia reproduktif yang datang dengan keluhan nyeri perut, pemeriksaan kehamilan juga dapat dilakukan untuk memastikan bahwa pasien sedang tidak hamil dan membantu dalam pemilihan antibiotik, metode pencitraan, atau persiapan operasi. [58]

Pemeriksaan elektrolit dan uji fungsi hati dapat membantu menyingkirkan kelainan sistem bilier sebagai penyebab nyeri. Selain itu, bila pasien mengalami diare, pemeriksaan analisis feses mungkin perlu dilakukan untuk menyingkirkan adanya infeksi saluran cerna sebagai penyebab diare. [28]