Diagnosis Fenomena Raynaud

Fase perubahan warna menjadi merah (rubor) terjadi setelah terjadi reperfusi jaringan dan alirah darah kembali ke jaringan. Perubahan ini didapatkan pada umumnya jari tangan, dimulai dari 1 jari yang akan menyebar ke jari lainnya secara simetris pada kedua tangan. Jari tangan yang sering terlibat antara lain jari II, III, dan IV. Ibu jari tidak terlibat. Selain pada jari tangan, dapat pula ditemukan pada jari kaki, hidung, pipi, telinga, lidah, lutut, dan puting susu.[1,3-4,6,9]

Selain gejala, perlu dicari pula faktor pencetus dari fenomena Raynaud. Faktor pencetus meliputi paparan terhadap suhu dingin atau stimulasi simpatis akibat stress emosional dapat menyebabkan serangan Raynaud.[1-4,6,9]

Perubahan warna disertai rasa tebal (parestesia) pada 2 tahap pertama akibat iskemia saraf sensoris. Saat terjadi reperfusi, gejala nyeri dapat menyertai. Perubahan warna terjadi secara intermiten dan singkat dalam hitungan menit hingga jam. Livedo reticularis, yaitu gambaran bercak atau pola retikularis pada kulit ekstremitas, dapat menyertai serangan fenomena Raynaud primer yang akan menghilang secara sempurna dengan penghangatan. Keluhan migrain, irritable bowel, dan anorexia mungkin menyertai fenomena Raynaud primer.[1-4,6,9]

Usia onset terjadinya gejala dan frekuensi dari serangan diperlukan untuk mendiagnosis. Pada late onset, yaitu sekitar usia 30-40 tahun, fenomena Raynaud pada umumnya berkaitan dengan penyakit jaringan ikat yang menyertai. Riwayat gejala lainnya yang menyertai seperti gejala fotosensitivitas, ulkus mulut, kekakuan kulit, dan kekeringan pada mata atau mulut, dapat membantu mendiagnosis adanya kemungkinan penyakit jaringan ikat yang menyertai. Riwayat obat-obatan yang telah dikonsumsi sebelumnya dan riwayat pekerjaan diperlukan untuk mencari kemungkinan penyebab sekunder dari fenomena Raynaud. Adanya riwayat keluarga dengan gejala yang sama meningkatkan kemungkinan fenomena Raynaud primer.[2,6,9]

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik yang perlu diperhatikan adalah adanya perubahan warna kulit yang jelas dari pucat-sianosis-rubor. Terdapat batas yang jelas antara kulit yang terkena dan tidak. Perubahan warna ini sulit ditemukan pada praktek rutin sehari-hari dan meminta pasien untuk mendokumentasikan perubahan warna kulit dapat sangat membantu dalam mendiagnosis. Selain perubahan warna kulit, perlu diperhatikan pula adanya perubahan pada nail bed dan integritas dari kulit. Perubahan pada kuku, digital pitting, dan ulkus dapat menjadi tanda  nutrisi yang buruk pada jaringan.[2-3,6]

Pemeriksaan fisik terhadap gejala penyakit lain yang mungkin mendasari perlu diperhatikan. Sklerodaktili, flexion deformity,tendon friction rubs, dan calcinosis dapat ditemukan pada sklerosis sistemik. Kulit yang kaku dan kering, telangiektasia, salt-pepper appearance dapat menjadi petunjuk penting sklerosis sistemik.

Synovitis dapat menjadi petunjuk inflamasi artropati. Nyeri tulang dapat menjadi petunjuk sindroma paraneoplastik terkait hiperviskositas. Malar rash, ulkus mulut, non-scarring alopecia,arthritis dan nefritis dapat menjadi petunjuk lupus eritematosus sistemik. Livedo reticularis yang tidak hilang dengan penghangatan sugestif terhadap lupus eritematous sistemik, sindroma antifosfolipid, vaskulitis, cold agglutinin disease, dan penyakit arteri perifer.[2,6,9]

Pemeriksaan pulsasi perifer diperlukan untuk mengekslusi adanya penyakit pembuluh darah obstruktif. Pemeriksaan Allen’s test diperlukan untuk mendeteksi adanya penyakit arteri perifer pada ekstremitas atas. Lengan atas diangkat dan pasien diminta untuk menggenggam tangan selama 30 detik. Penekanan kemudian dilakukan pada arteri ulnaris dan radialis. Pelepasan dari penekanan dilakukan bergantian pada masing-masing arteri. Perubahan warna terjadi secara cepat saat penekanan dilepaskan. Bila perfusi jaringan tidak segera kembali saat penekanan dilepaskan, maka menandakan adanya obstruksi pada arteri yang tidak ditekan.[6]

Cold stimulation test dapat pula dilakukan untuk mengetahui respons jari terhadap proses pembekuan dan penghangatan. Pada keadaan normal, jari akan mengalami penghangatan alami dalam waktu kurang dari 15 menit, sedangkan pada fenomena Raynaud didapatkan lebih dari 20 menit.[2,12-14]

Pemeriksaan tekanan darah diperlukan bila didapatkan fenomena Raynaud yang asimetris. Aritmia, terutama atrial fibrilasi, dapat menjadi petunjuk adanya penyakit tromboemboli. Fibrosis paru dapat menjadi petunjuk sklerosis sistemik.[2]

Diagnosis Banding

Diagnosis banding dari fenomena Raynaud antara lain primary acrocyanosis,  childblains,  eritromelalgia,  paroxysmal digital hematoma, non-freezing cold injuries, dan frostbite.

Primary Acrocyanosis

Sering terjadi pada wanita usia muda dengan berat badan rendah maupun anorexia. Tidak adanya lemak menyebabkan vaskular mengalami vasokonstriksi pada paparan dingin.Gejala klinis yang tampak adalah sianosis pada ekstremitas distal yang simetris dan tidak disertai nyeri. Gejala kadang disertai dengan hiperhidrosis palmar maupun palmo-plantar akibat peningkatan kerja dari simpatis. Gejala sianosis memberat pada musim dingin dan paparan dingin, membaik pada musim panas. Tidak didapatkan adanya demarkasi atau keluhan mati rasa.[6]

Chilblains

Inflamasi pada kulit akibat paparan pada cuaca dingin dan lembab, pada akhir musim dingin dan awal musim semi. Gejala berupa papul edematous dan eritematosus yang ditemukan pada ekstremitas, terutama pada bantalan jari tangan dan kaki, disertai rasa gatal dan nyeri. Bersifat self-limiting yang akan membaik dalam 1-3 minggu.[6]

Eritromelalgia

Terbagi menjadi primer dan sekunder. Primer disebabkan oleh disfungsi dari saraf yang menyebabkan kelainan dari vasodilatasi, sedangkan sekunder dikaitkan oleh adanya kelainan vasospastik dan penyakit mieloproliferatif.Gejala yang timbul adanya nyeri terbakar pada ekstremitas yang memberat dengan pemanasan dan membaik dengan pendinginan. Lebih sering terjadi pada ekstremitas bawah dibandingkan atas dan didapatkan eritema pada kulit yang terlibat.[6]

Paroxysmal Digital Haematoma

Disebabkan adanya spasme dan ruptur dari venule. Sering muncul pada wanita usia 40-60 tahun.Gejala yang timbul berupa nyeri pada jari timbul secara akut disertai timbulnya ekimosis yang muncul secara spontan atau setelah adanya stimulus mekanis yang ringan. Gejala dapat disertai edema yang dapat mengganggu pergerakan dari jari. Nyeri bertahan selama beberapa jam dan menghilang secara perlahan setelah beberapa hari secara spontan.[6]

Non-Freezing Cold Injuries

Jejas pada tangan atau kaki akibat paparan terus-menerus dalam jangka waktu tertentu pada suasana basah dan dingin dengan temperatur rendah, sedikit di atas nilai beku. Kondisi ini sering terjadi pada tentara yang sering berada dalam kondisi basah dan tidak dapat kering sepenuhnya.Gejala pada awalnya didapatkan dingin dan mati rasa, yang kemudian akan mengalami hiperemi dalam 24-48 jam. Hiperemi disertai dengan keluhan nyeri seperti terbakar dan dapat disertai dengan blister maupun ulkus.[6,15]

Frostbite

Pembekuan nyata dari jaringan akibat hilangnya panas yang signifikan menyebabkan pembentukan kristal es di lapisan superfisial maupun jaringan dalam. Jejas yang ditimbulkan dapat berupa kerusakan yang minimal dengan sekuelae jangka panjang yang ringan hingga nekrosis mayor pada ekstremitas distal yang dapat menyebabkan amputasi dan nyeri phantom.[6]

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang dapat dibedakan menjadi laboratorium dan mikroskopis.

Laboratorium

Darah Perifer Lengkap:

Pemeriksaan darah perifer lengkap dilakukan terutama pada FRS. Melalui Darah perifer lengkap dapat dievaluasi adanya penyakit autoimun, keganasan, maupun polisitemia. Anemia dan limfopenia sugestif terhadap penyakit autoimun. Pemeriksaan CRP dan LED dapat mendeteksi adanya inflamasi. Pemeriksaan leukocyte alkaline phosphatase dapat ditambahkan untuk mengevaluasi leukemia [2,5-6]

Imunologis:

Pemeriksaan tes anti-nuclear antibody (ANA) perlu dilakukan. Bila tes ANA positif, pemeriksaan skrining ENA dilaksanakan untuk mendeteksi penyakit reumatologi.

• Anti-topoisomerase I antibody (anti Scl-70) : diffuse systemic sclerosis

• Anti-centromere antibody: limited systemic sclerosis

• Anti Ro (SS-A) or anti-La (SS-B): sindrom Sjogren
• Anti dsDNA: lupus eritematosus sistemik

Hasil yang negatif pada pemeriksaan imunologis tidak mengeksklusi penyebab sekunder. Rheumatoid factor (RF) meningkat pada rheumatoid arthritis, cryoglobulinemia, dan penyakit autoimun lainnya. Pemeriksaan antibodi antifosfolipid juga diperlukan.[2,5-6]

Pemeriksaan Fungsi Ginjal dan Urinalisis:

Pemeriksaan BUN (blood urea nitrogen) dan kreatinin dapat digunakan untuk mengevaluasi adanya gangguan renal atau dehidrasi. Urinalisis dapat dilakukan untuk mendeteksi kelainan pada ginjal seperti pada lupus eritematosus sistemik.[5-6]

Pemeriksaan Mikroskopis

Pemeriksaan mikroskopis dibagi menjadi nailfold capillary microscopy dan nailfold videocapillaroscopy.

Nailfold Capillary Microscopy:

Pemeriksaan ini berguna untuk mendeteksi adanya kelainan dari mikrovaskular dan perubahan morfologis pembuluh darah perifer dan merupakan salah satu media diagnostik untuk membedakan penyebab primer dan sekunder. Pemeriksaan ini merupakan salah satu pemeriksaan yang paling sensitif dalam mendeteksi penyakit jaringan ikat pada stadium awal. Adanya abnormalitas pada pemeriksaan ini berhubungan dengan peningkatan risiko penyakit jaringan ikat. Capillaroscopy menjadi salah satu criteria diagnosis dari sklerosis sistemik. [6,9]

Nailfold Videocapillaroscopy:

Merupakan pemeriksaan gold standar dengan pembesaran hingga 200 kali. Pasien dengan FRP akan ditemukan disposisi pembuluh darah yang reguler di sepanjang lipatan kuku, sedangkan pada FRS didapatkan disorganisasi, giant capillaries, pendarahan, angiogenesis, dan area avaskular. Gambaran ini disebut sebagai scleroderma pattern yang didapatkan pada 95% pasien dengan sklerosis sistemik.[2]

Pemeriksaan Tambahan

• Pemeriksaan faktor pembekuan: pemeriksaan prothrombin time (PT) dan activated partial thromboplastin time (APTT) dapat digunakan untuk mengevaluasi adanya disfungsi hepar dan adanya penyakit antifosfolipid.
• Pemeriksaan endokrin: beberapa penyebab terkait fenomena Raynaud sekunder berhubungan dengan penyakit endokrin. Pemeriksaan kadar glukosa darah, fungsi tiroid, growth hormon, dan pengukuran metanephrin dan katekolamin plasma dan urine 24 jam dapat dilakukan.
• Pemeriksaan viskositas darah: viskositas serum meningkat pada sindrom hiperviskositas seperti paraproteinemia
• Pemeriksaan virus hepatitis B dan hepatitis C: infeksi virus hepatitis B dan C dapat ditemukan pada pasien dengan cryglobinemia. Pemeriksaan infeksi virus hepatitis diawali dengan pemeriksaan serologis yakni HbsAg dan anti-HCV, kemudian dapat dilanjutkan pemeriksaan virologis seperti HBV DNA dan HCV RNA.
• Pemeriksaan cold agglutinin: dapat ditemukan pada infeksi Mycoplasma dan limfoma
• Skrining logam berat: untuk mengeksklusi penyebab neuropati akibat keracunan logam berat
• Pemeriksaan serum protein dan elektroforesis urine: untuk mengevaluasi adanya paraproteinemia
• Pemeriksaan HAM tes: untuk mengevaluasi adanya paroxysmal nocturnal hemoglobinuria[5,16]

Radiologis

Foto Polos Dada:

Foto polos dada diperlukan terutama pada pasien dengan gejala asimetris untuk melihat adanya kompresi dari cabang vaskular bronchial dan cephalic oleh rusuk cervical.[2]

MRI Dada:

MRI dada dapat dilakukan bila dicurigai adanya thoracic outlet syndrome. Pada pasien dengan sistemik sklerosis, dapat ditemukan adanya iskemia kardiak yang diinduksi oleh suhu dingin.[2,5]

MRI Ekstremitas:

Sebuah studi menunjukkan bahwa  MRI ekstremitas bawah pada pasien dengan fenomena Raynaud dapat ditemukan adanya edema yang progresif pada sumsum tulang dari distal menuju proksimal. Penemuan ini diharapkan dapat menjadi sarana untuk diagnosis awal dan mungkin terkait dengan penyakit reumatologi.[5]

Pemeriksaan Spesialistik Terkait Sklerosis Sistemik

Berikut ini merupakan pemeriksaan spesialistik terkait sklerosis sistemik:

• Infrared thermography: pemeriksaan ini bertujuan untuk menampilkan distribusi dari temperatur dengan cara mengonversi energy infrared yang dipancarkan oleh kulit menjadi temperatur.

• Laser Doppler flowmetry: pemeriksaan ini mengukur aliran darah micros secara non-invasif dengan menggunakan cahaya monokrom yang dihasilkan oleh laser

• Portable radiometry: mengukur temperatur setiap ujung jari palmar

• Digital plethysmography: mengukur aliran darah arterial[2]