Diagnosis Klaudikasio Intermiten

Beban latihan yang berat seperti naik tangga, berlari sprint, atau berjalan menanjak, dapat membuat gejala klaudikasio intermiten muncul lebih cepat. Anamnesis diperlukan untuk menggali apakah gejala klaudikasio intermiten muncul dalam jarak tempuh yang tetap atau semakin pendek seiring berjalannya waktu. Meski begitu, pasien bisa saja datang dengan gejala yang tidak khas, seperti kesemutan, mati rasa, maupun kelemahan otot.

Adanya keluhan nyeri saat berjalan saja sudah dapat dijadikan acuan bagi dokter untuk melakukan pemeriksaan penunjang lain, seperti ankle brachial index. Namun, sebagai evaluasi terapi, penting bagi dokter untuk dapat menilai apakah ada peningkatan pada jarak tempuh pasien.[1,2,5]

Selanjutnya, penting untuk menggali faktor risiko penyakit metabolik dan kardiovaskular lain, seperti diabetes melitus, dislipidemia, hipertensi, stroke, sindrom koroner akut, penyakit yang berkaitan dengan hiperviskositas dan hiperkoagulabilitas, seperti deep vein thrombosis (DVT), serta riwayat merokok.

Klinisi juga perlu menanyakan riwayat penyakit lainnya yang sedang atau pernah dialami pasien, yaitu inflamasi kronis, seperti tuberkulosis paru, vaskulitis, penyakit jantung rematik, atau penyakit inflamasi kronis lain, baik yang berkaitan dengan infeksi kardiovaskular maupun bukan. Informasi ini penting untuk diketahui karena adanya inflamasi kronik dapat mempercepat aterosklerosis.

Perlu juga ditanyakan apakah pasien pernah mendapatkan pengobatan penyakit metabolik dan kardiovaskular serta obat apa saja yang dikonsumsi pasien. Hal ini penting untuk dapat memberikan terapi yang holistik dan komprehensif.[1,2,5]

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik untuk diagnosis klaudikasio intermiten dilakukan dengan memeriksa tanda-tanda vital, inspeksi dan palpasi pada keempat ekstremitas, pemeriksaan ankle brachial index (ABI), dan treadmill. Pemeriksaan fisik, seperti indeks massa tubuh (IMT) dapat berguna untuk menyingkirkan obesitas sebagai faktor risiko klaudikasio intermiten.

Tanda-Tanda Vital

Tanda-tanda vital meliputi pemeriksaan tekanan darah, laju pernapasan, denyut  nadi, dan suhu. Pemeriksaan tekanan darah sangat penting untuk mengetahui apakah pasien memiliki hipertensi. Frekuensi napas yang cepat dan adanya dispnea perlu ditelaah lebih lanjut dengan melihat pemeriksaan yang lain, sebagai kecurigaan adanya gangguan metabolik, seperti penyakit ginjal kronis atau murni akibat penyebab kardiovaskular.

Adanya gangguan metabolik dapat menyebabkan asidosis metabolik yang akan berusaha dikompensasi oleh tubuh dengan meningkatkan laju pernapasan sehingga dapat menyebabkan sesak (dispnea). Adanya sesak karena gangguan metabolik merupakan faktor risiko terjadinya peripheral arterial disease (PAD).

Pemeriksaan nadi pada pasien yang dicurigai klaudikasio intermiten dilakukan di keempat ekstremitas. Hal ini penting untuk melakukan skrining kecurigaan adanya klaudikasio sebelum dilakukan pemeriksaan selanjutnya. Evaluasi pemeriksaan nadi meliputi regularitas irama, ritme, dan perbandingan kekuatan nadi di keempat ekstremitas.

Pasien yang datang dalam kondisi febris atau subfebris yang berkepanjangan dapat menjadi petunjuk bahwa pasien tersebut mengalami proses inflamasi kronis yang menjadi faktor risiko klaudikasio intermiten.[1,5]

Inspeksi

Inspeksi perlu dilakukan pada seluruh ekstremitas dengan membuka pakaian pasien sehingga keempat ekstremitas dapat terlihat jelas. Hal yang perlu diperhatikan saat melakukan inspeksi adalah apakah kulit terlihat tipis dan mengkilat, apakah ada bulu yang rontok, apakah ada kulit yang melepuh atau berubah warna, apakah ada jaringan yang hilang, serta apakah ada gangren atau ulserasi.

Setelah itu, dapat dilakukan pemeriksaan Buerger’s test yaitu dengan mengelevasikan kaki setinggi 45o kemudian dilihat apakah ekstremitas berubah menjadi pucat. Tanda-tanda tersebut adalah tanda gangguan perfusi jaringan pada ekstremitas. Tanda-tanda di atas menjadi indikasi adanya gangguan perfusi pada ekstremitas, yang diakibatkan oleh klaudikasio intermiten atau PAD lainnya.[1,5]

Palpasi

Palpasi pada nadi penting untuk mencari adanya klaudikasio intermiten pada arteri. Palpasi dilakukan pada arteri brakialis, radialis, femoralis, popliteal, dorsalis pedis dan tibia posterior. Arteri ini dekat dengan permukaan tubuh dan terdapat di atas tulang, yang akan mempermudah palpasi. Pemeriksaan palpasi dilakukan dengan cara meletakkan jari telunjuk, jari tengah, dan jari manis di arteri yang perlu diperiksa, kemudian nilai bagaimana kualitas kekuatan denyutnya, dan bandingkan antara ekstremitas kiri dan kanan.

Nadi tersebut harus sama kuatnya secara bilateral, yaitu antara ekstremitas kiri dan kanan. Jika nadi pada salah satu bagian lebih lemah, besar kecurigaan adanya klaudikasio intermiten pada arteri di ekstremitas yang diperiksa.

Ankle Brachial Index (ABI)

Pengukuran ankle brachial index (ABI) pertama-tama dilakukan dengan cara mengukur tekanan darah sistolik pada kaki yang mengalami gejala, kemudian mengukur tekanan darah sistolik pada arteri brachialis kedua tangan, lalu diambil angka tertinggi. Nilai ABI didapatkan dengan membagi antara tekanan darah sistolik kaki yang mengalami gejala dengan tekanan darah sistolik pada arteri brachialis yang memiliki nilai tertinggi tersebut. Nilai ABI ≤ 0,9 dengan gejala klaudikasio intermiten mempunyai sensitivitas 95%.[1,5]

Ankle Brachial Index dengan Treadmill

Pada saat istirahat, bisa saja didapatkan nilai normal pada pemeriksaan ABI sehingga diperlukan pemeriksaan treadmill untuk meningkatkan akurasi diagnostik. Dengan mengukur ABI sebelum dan sesudah dilakukan tes treadmill, dapat diketahui adanya lesi vaskuler yang signifikan secara hemodinamik karena telah mengalami vasodilatasi saat dilakukan treadmill. Pemeriksaan ini dilakukan dengan latihan berjalan hingga 3,2 km dan 10-20% tanjakan.

Terdapat beberapa teknik untuk pemeriksaan ini, salah satunya adalah peningkatan tanjakan tiap 3 menit, hingga gejala klaudikasio muncul. Pemeriksaan ini juga bisa memantau gejala yang muncul saat dilakukan treadmill. Namun, pemeriksaan ini tidak dianjurkan pada pasien dengan beberapa kondisi, seperti penyakit ginjal kronis, gagal jantung, dan gangguan berjalan.[1]

Indeks Massa Tubuh (IMT)

Penghitungan IMT dilakukan untuk menilai adanya obesitas sebagai faktor risiko klaudikasio intermiten. Pasien dengan obesitas lebih berisiko terkena penyakit metabolik dan kardiovaskular yang berkaitan dengan klaudikasio intermiten. Dokter juga perlu melakukan pengukuran lingkar perut pada pasien.[1,2,5]

Diagnosis Banding

Diagnosis banding pada klaudikasio intermiten adalah sebagai berikut:

Chronic Limb Ischemia (CLI)

Chronic limb ischemia (CLI) merupakan iskemia kronis yang terjadi pada ekstremitas bawah. Gejalanya menyerupai klaudikasio intermiten, yaitu lemas, nyeri, kram pada otot, dan bisa juga disertai gejala klaudikasio intermiten pada fase awal penyakit. Faktor pembeda pada CLI adalah rasa nyeri dan tidak nyaman semakin lama akan semakin berat, bahkan pada saat istirahat, serta bisa muncul tanda-tanda gangren, nekrosis dan ulserasi. CLI merupakan keadaan yang mengancam ekstremitas dan mengancam jiwa. Penelitian menunjukkan 12% CLI mengalami amputasi pada 6 bulan pertama.[15]

Deep Vein Thrombosis (DVT)

Deep vein thrombosis (DVT) menimbulkan gejala lemas, kram, maupun nyeri, yang bisa diprovokasi oleh adanya aktivitas seperti pada klaudikasio intermiten. Namun yang membedakan, pada DVT bendungan vena yang terjadi dapat menimbulkan edema di ekstremitas dan gejala dapat hilang setelah istirahat lebih lama.

Hernia Nukleus Pulposus (HNP)

Gejala kram, parestesia, dan kelemahan yang muncul pada salah satu ekstremitas juga terjadi pada hernia nukleus pulposus (HNP). Faktor pembeda pada HNP adalah gejala HNP tidak dicetuskan oleh aktivitas dan kelemahan yang terjadi berlangsung progresif.

Sindrom Buerger

Sindrom Buerger menyebabkan bengkak pada vena kecil dan sedang pada kaki. Penyakit ini akan menimbulkan gejala klaudikasio intermiten. Penyakit ini sangat berhubungan dengan konsumsi rokok. Kondisi ini dapat muncul dan hilang kembali seperti semula. Hal yang membedakan sindrom Buerger dengan klaudikasio intermiten adalah nyeri pada sindrom ini berlangsung progresif, tidak dipicu oleh aktivitas dan tidak membaik dengan istirahat, serta dapat menyebabkan nekrosis jaringan.

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk membantu mendiagnosis klaudikasio intermiten adalah sebagai berikut:

Angiografi Standar

Metode ini merupakan baku emas untuk diagnosis klaudikasio intermiten. Angiografi standar dapat dilakukan sebagai intervensi dengan bersamaan dengan prosedur endovaskular. Teknik kateterisasi yang sering digunakan adalah transfemoral retrograd. Jika akses femoralis tidak memungkinkan, akses transradial atau transbrachial juga dapat dilakukan. Dengan pemeriksaan angiografi standard, dapat diketahui adanya klaudikasio intermiten dan letak kelainannya.

Duplex Ultrasonography (DUS)

Dengan menggunakan duplex ultrasonography (DUS), kita dapat melihat anatomi arteri untuk dilakukan penilaian apakah terjadi stenosis. Jika stenosis >50%, sensitivitas DUS untuk mendeteksinya adalah 85-90% dengan spesifisitas >95%. Kelemahannya adalah DUS sulit digunakan pada pasien yang obesitas.[1,5]

CT Angiografi

CT angiografi sudah dilaporkan dalam meta analisis terbaru memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi dalam mendeteksi klaudikasio intermiten di berbagai lokasi yaitu aortoiliac, femoropopliteal, dan arteri lain di bawah lutut.[1,5]

MR Angiografi (MRA)

Sama seperti CT Angiografi, MRA juga dapat mendeteksi adanya stenosis arteri dengan spesifisitas yang tinggi.[1,5]

Derajat Penyakit

Klaudikasio intermiten memiliki berbagai gambaran klinis berdasarkan kriteria Fontaine dan Rutherford sebagai berikut.

Tabel 1. Derajat Klaudikasio Intermiten Berdasarkan Kriteria Fontaine dan Rutherford

Klasifikasi Fontaine		Klasifikasi Rutherford
Derajat	Gejala klinis	Derajat	Kategori	Gejala klinis
I	Asimptomatik (tanpa gejala)	0	0	Asimtomatik (tanpa gejala)
IIa	Klaudikasio ringan	I	1	Klaudikasio ringan
IIb	Klaudikasio sedang sampai berat	I	2	Klaudikasio sedang
III	Nyeri iskemik saat istirahat	I	3	Klaudikasio berat
IV	Ulserasi dan gangren	II	4	Nyeri iskemik saat istirahat
		III	5	Kehilangan jaringan minor
		IV	6	Kehilangan jaringan mayor

Sumber: Standards of practice for superficial femoral and popliteal artery angioplasty and stenting. Cardiovascular and interventional radiology[16]