Beberapa penelitian menemukan terjadinya peningkatan risiko kejadian penyakit kardiovaskular pada pasien infeksi HIV yang mendapatkan pengobatan ART. Salah satu penyakit yang banyak dikaitkan dengan infeksi HIV adalah penyakit arteri perifer atau peripheral artery disease (PAD).

Penyakit arteri perifer terjadi akibat oklusi pada pembuluh darah arteri. Penyakit ini terutama terjadi pada ekstremitas bawah, ditandai dengan klaudifikasi yakni nyeri otot iskemik akibat penurunan aliran darah ke otot. Beberapa faktor risiko yang berhubungan dengan penyakit arteri perifer adalah diabetes, hipertensi, hiperlipidemia, dan riwayat keluarga. Pemeriksaan ankle brachial index (ABI) merupakan salah satu cara mendiagnosis penyakit arteri perifer.[2]

Penelitian Mengenai Hubungan HIV dan Penyakit Arteri Perifer

Beberapa penelitian mencoba mencari hubungan antara penyakit arteri perifer dengan infeksi HIV. Sebuah studi kohort prospektif longitudinal di Amerika Serikat melibatkan 91.953 veteran, 31% di antaranya adalah orang dengan HIV. Penelitian ini melakukan kontrol dengan menyamakan faktor lain seperti usia, suku, jenis kelamin, tempat penempatan dan usia saat masuk militer. Pada kedua kelompok tidak ada yang terdiagnosis penyakit kardiovaskular saat pertama kali diteliti.

Selama follow-up, 7.708 kasus PAD terjadi (2.609 pada kelompok HIV), dengan laju insidensi lebih tinggi pada kelompok HIV dibandingkan non-HIV (11,9 vs 9,9 per 1.000 orang-tahun). Infeksi HIV berhubungan dengan peningkatan risiko PAD, dengan hubungan dosis–respon di mana CD4 rendah dan viral load tidak terkontrol meningkatkan risiko hingga hampir dua kali lipat.[3]

Faktor Risiko Penyakit Arteri Perifer pada Pasien HIV

Hasil serupa dilaporkan dalam studi prospektif observasional yang merekrut 892 pasien dewasa dengan HIV dari klinik rawat jalan penyakit dalam untuk menilai prevalensi dan faktor risiko penyakit arteri perifer. Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa faktor independen yang berasosiasi dengan PAD meliputi jenis kelamin perempuan, usia <30 tahun, obesitas, serta HIV-1 RNA terdeteksi ≥20 kopi/mL.

Lebih lanjut, studi ini menunjukkan bahwa pada populasi pasien HIV yang menjalani terapi, penyakit arteri perifer memiliki prevalensi sekitar 4%. Secara keseluruhan, hasil studi ini mengindikasikan bahwa pengendalian replikasi virus dan skrining vaskular memiliki implikasi penting dalam tata laksana HIV.[4]

Deteksi Penyakit Arteri Perifer pada Pasien HIV

Belum ada pedoman klinis yang baku mengenai cara terbaik melakukan skrining penyakit arteri perifer pada pasien HIV. Dalam sebuah studi kohort observasional longitudinal Copenhagen Comorbidity in HIV infection study (COCOMO), dilakukan  evaluasi hubungan biomarker kardiak high-sensitivity troponin T (hsTnT) dan NT-proBNP dengan penyakit arteri perifer pada 1.011 orang dengan HIV di Denmark. Sebanyak 802 di antaranya dianalisis untuk kejadian de novo PAD selama follow-up 2 tahun.

Pada baseline, sebanyak 8,7% memiliki penyakit arteri perifer prevalen dan 3,6% mengalami de novo dalam 2 tahun. Setiap pelipatan (doubling) hsTnT ditemukan berhubungan dengan peningkatan risiko penyakit arteri perifer prevalen, sedangkan NT-proBNP tidak ditemukan berasosiasi bermakna. Untuk penyakit arteri perifer  de novo, kategori hsTnT tinggi (>14 ng/L) berhubungan dengan peningkatan risiko sekitar 3 kali lipat.

Secara klinis, temuan ini mengindikasikan bahwa peningkatan biomarker cedera dan stres miokard dapat mengidentifikasi pasien HIV dengan risiko lebih tinggi terhadap penyakit arteri perifer. Meski begitu, studi lanjutan masih diperlukan untuk mengevaluasi signifikansi klinis terhadap luaran, termasuk mortalitas, serta cost efficiency dan seleksi pasien atau stratifikasi risiko terbaik.[5]

Mekanisme Terjadinya Penyakit Arteri Perifer pada Orang dengan HIV

Mekanisme yang banyak dikaitkan mengenai kejadian penyakit kardiovaskular dengan infeksi HIV aktivasi sistem imun yang terjadi dihubungankan dengan penggunaan ART spesifik dan peningkatan risiko penyakit kardiovaskular lainnya.

Penelitian menyimpulkan bahwa infeksi HIV, dengan atau tanpa faktor risiko penyakit kardiovaskular lainnya, berhubungan dengan kejadian penyakit jantung. Infeksi HIV meningkatkan kejadian infark miokard secara signifikan dibanding kelompok yang tidak terinfeksi. Lebih lagi, pada penelitian ditemukan bahwa terapi standar tidak menurunkan risiko kejadian infark miokardium.[5-7]

Imunosupresi

Salah satu faktor yang memegang peran penting dalam patofisiologi penyakit arteri perifer adalah sel endotel vaskular. Sel endotel vaskular memegang peran penting dalam patofisiologi aterosklerosis pada penderita infeksi HIV. Sel endotel menyusun pembuluh darah dan secara dinamik mempengaruhi sirkulasi darah.

Selain itu, sel endotel, yang terletak sebelah dalam lumen pembuluh, secara terus menerus terpapar pada agen berbahaya yang bersirkulasi seperti kolesterol, produk rokok dan agen infeksius. Dalam fungsinya, sel endotel berperan pada pembentukan respons inflamasi langsung pada stimulus berbahaya. Salah satunya akibat dari agen infeksius. Respons inflamasi ini, baik secara klinis maupun subklinis, merupakan faktor yang berperan pada aterosklerosis.

Infeksi HIV menyebabkan imunosupresi. Infeksi ini menyebabkan pelemahan respons inflamasi pada infeksi oportunistik. Infeksi HIV menyebabkan perubahan fungsional yang mendalam dari endotelium berupa peradangan subklinis pada aterosklerosis. Pada respons inflamasi subklinis, terjadi peningkatan perlengketan leukosit pada endotel akibat peningkatan ekspresi molekul adhesi sel.

Selain itu juga terjadi peningkatan faktor von Willebrand dan berkolerasi dengan kadar sitokin inflamasi yang bersirkulasi seperti tumor necrosis factor (TNF) dan interferon gamma. Faktor von Willebrand adalah glikoprotein yang memfasilitasi perlengketan platelet yang disintesis pada sel endotel dan megakariosit. Dapat pula terjadi kondisi hiperkoagulasi yang diinduksi oleh kadar viral load HIV pada plasma.

Patofisiologi lain yang terjadi adalah penurunan ekspresi protein-S dan pembentukan antibodi protrombik terhadap fosfolipid. Akhir dari kaskade inflamasi adalah induksi apoptosis sel endotel akibat infeksi HIV-1.[6,7]

Dislipidemia akibat HIV dan ART

Selain itu, infeksi HIV juga dikaitkan dengan kejadian dislipidemia. Setelah infeksi HIV, terjadi penurunan awal HDL dan peningkatan trigliserida pada awal infeksi. Selanjutnya terjadi penurunan LDL. Obat ART juga memegang peran penting penting dalam terjadinya dislipidemia. Protease inhibitor, salah satu ART, menyebabkan hyperlipidemia, hiperglikemia dan obesitas sentral.

Protease inhibitor juga menyebabkan resistensi insulin. Akibatnya, protease inhibitor menyebabkan perubahan metabolisme lipid yakni penurunan kadar HDL, peningkatan CDL, hipertrigliserida dan hiperinsulinemia yang dikaitkan dengan resistensi insulin. Protease inhibitor juga menyebab kerusakan sel endotel sehingga menyebabkan disfungsi vasodilatasi.

Pasien infeksi HIV dengan penggunaan protease inhibitor menunjukkan prevalensi lesi aterosklerotik di vena karotis yang lebih tinggi dibanding kelompok pasien infeksi HIV tanpa penggunaan protease inhibitor.[6]

Kesimpulan

Berbagai studi telah menunjukkan bahwa terjadi peningkatan risiko penyakit arteri perifer pada pasien dengan infeksi HIV. Beberapa faktor yang telah ditemukan berkaitan dengan peningkatan risiko tersebut mencakup kadar CD4 rendah, viral load tidak terkontrol, serta HIV-1 RNA yang terdeteksi ≥20 kopi/mL.

Walau begitu, belum ada pedoman baku mengenai cara terbaik mendeteksi penyakit arteri perifer pada pasien HIV, serta bagaimana cara menyeleksi pasien yang memerlukan deteksi dini penyakit arteri perifer. Pemeriksaan yang paling sederhana bisa dilakukan adalah pengukuran ankle brachial index (ABI). Lebih lanjut, telah ada studi yang mengindikasikan potensi dari pengukuran biomarker cedera dan stres miokard, seperti high-sensitivity troponin T (hsTnT), meskipun studi lebih lanjut masih diperlukan.

 

 

Direvisi oleh: dr. Bedry Qintha