Panduan Gastroenteritis dari IDSA dan Penerapannya di Indonesia

Oleh :
dr. Nathania S. Sutisna

Poin-poin panduan IDSA (Infectious Diseases Society of America) mengenai penanganan gastroenteritis yang dapat diterapkan di Indonesia sesuai dengan panduan yang saat ini berlaku di Indonesia seperti rehidrasi, pemberian zink, pemberian makanan, pemberian antibiotik yang sesuai indikasi, edukasi dan pemberian obat anti-diare.

Diare di Indonesia merupakan penyakit menular paling mematikan ke-3 setelah tuberkulosis dan pneumonia pada semua umur. Prevalensi diare klinis menurut Riskesdas tahun 2007 adalah 9.0% (rentang 4.2% - 18.9%)[1]. Oleh karena itu, penanganan diare yang tepat perlu diketahui oleh dokter dari mulai layanan primer.

diare-alodokter

Artikel ini akan membahas panduan gastroenteritis dari IDSA (2017 Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Infectious Diarrhea) dan penerapannya di Indonesia, dengan membandingkan dengan Panduan Praktik Klinis dari Ikatan Dokter Indonesia (PPK IDI) dan Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit dari World Health Organizations dan Departemen Kesehatan Republik Indonesia (WHO-DepKes).

Pemerintah Indonesia membuat standar penatalaksanaan diare dalam lima langkah tuntaskan diare (LINTAS Diare), yaitu[1]:

  • Pemberian oralit (rehidrasi)
  • Pemberian zink
  • Pemberian ASI / makanan
  • Pemberian antibiotik hanya atas indikasi
  • Pemberian nasihat

Rehidrasi

Panduan dari IDSA merekomendasikan pada dehidrasi ringan-sedang, terapi yang disarankan adalah[2]:

  • Bayi dan anak-anak: cairan rehidrasi oral: 50 – 100mL/kgBB dalam 3 – 4 jam, dengan cairan rumatan:

    • < 10 kg: 60 – 120 mL cairan rehidrasi oral pada setiap kejadian diare atau muntah, dapat diberikan hingga 500 mL/hari
    • > 10 kg: 120 – 240 mL cairan rehidrasi oral pada setiap kejadian diare atau muntah, dapat diberikan hingga 1 L/hari

  • Remaja dan dewasa (≥ 30 kg): cairan rehidrasi oral 2 – 4 L, dengan rumatan sesuai keinginan (ad libitum) hingga 2L per hari

Pada dehidrasi berat, disarankan:

  • Bayi dengan malnutrisi: 10 mL/kgBB
  • Anak-anak, remaja dan dewasa: 20 mL/kgBB (atau sesuai panduan yang berlaku) bolus kristaloid isotonik hingga nadi, perfusi dan status mental kembali normal
  • Rumatan yang disarankan sama dengan dehidrasi ringan-sedang. Bila tidak dapat minum, pemberian cairan rehidrasi dapat diberkan melalui pipa nasogastrik atau dekstrosa 5% + 0.25 NaCl 0.9% dengan 20 mEq/L KCl secara IV

Beberapa metode dapat menentukan derajat diare pada dewasa, yaitu metode berat jenis (BJ) plasma, Pierce, dan metode Daldiyono. PPK IDI merekomendasikan penggunaan metode BJ plasma dan skor Daldiyono dalam 2 (dua) jam pertama dengan cairan yang umum digunakan adalah NaCl 0.9% dan ringer laktat[3].

  • Defisit cairan: 1/0.001x(BJ plasma – 1.025) x kgBB x 4 mL
  • Kebutuhan cairan: Skor Daldiyono/15 x 10% x kgBB x 1 L

Selama 1 jam pada jam ke-3, cairan diberikan berdasarkan kehilangan cairan (termasuk insensible water loss) pada saat pemberian cairan rehidrasi dalam 2 jam sebelumnya. Terapi cairan dapat diganti per oral bila tidak ada tanda syok dan/atau skor Daldiyono < 3[3].

Bila terdapat syok hipovolemik, pertama diatasi dengan cairan kristaloid isotonik 20 mL/kgBB bolus dan dapat diulang. Sisa defisit cairan diatasi sebanyak 50% pada 8 jam pertama dan 50% pada 16 jam setelahnya. Target produksi urin adalah 0.5 – 1 mL/kgBB/jam[4].

Pada anak-anak, WHO-DepKes merekomendasikan terapi cairan sebagai berikut[5]:

  • Dehidrasi ringan-sedang: 75 mL/kgBB dalam 3 jam cairan oralit, atau lebih sesuai keinginan pasien
  • Dehidrasi berat:

    • Bayi (di bawah usia 12 bulan): 30 mL/kgBB dalam jam pertama dan 70 mL/kgBB dalam 5 jam berikutnya
    • Anak (1 – 5 tahun): 30 mL/kgBB dalam 30 menit pertama dan 70 mL/kgBB dalam 2.5 jam berikutnya.

Pemberian Zink

IDSA merekomendasikan pemberian zink untuk diare pada anak usia 6 bulan – 5 tahun terutama bila tinggal pada daerah yang memiliki prevalensi defisiensi zink yang tinggi atau adanya tanda malnutrisi[2].

Pada anak, pemberian zink direkomendasikan juga dengan dosis[5]:

  • Usia < 6 bulan: 10 mg selama 10 hari
  • Usia > 6 bulan – 5 tahun: 20 mg selama 10 hari

Tidak ditemukan rekomendasi pemberian zink pada dewasa.

Pemberian ASI / Makanan

Pemberian ASI dan makanan dilakukan segera setelah memungkinkan pada ketiga panduan. Pemberian segera direkomendasikan untuk diberikan secepatnya setelah memungkinkan dan proses rehidrasi selesai. Pemberian produk susu sapi disarankan untuk dihindari, namun belum ada penelitian yang dengan jelas menyatakan ini untuk diare akibat infeksi. Panduan PPK IDI merekomendasikan untuk menghindari minuman yang mengandung alkohol dan/atau kafein[2,3,5].

Pemberian Antibiotik atas Indikasi

Terapi antibiotik hanya diberikan bila dicurigai adanya infeksi bakteri atau protozoa.

Terapi empirik yang disarankan IDSA untuk anak dan dewasa yang imunokompeten adalah golongan fluorokuinolon seperti siprofloksasin dan azitromisin, dimana pemilihannya bergantung pada pola kuman setempat. Pilihan terapi empirik pada anak-anak adalah sefalosporin generasi 3 (bayi < 3 bulan dan anak-anak dengan gangguan neurologis) atau azitromisin[2].

Pilihan antimikroba untuk dewasa yang disarankan oleh PPK IDI adalah siprofloksasin dan trimetoprim/sulfametoksazol. Bila dicurigai patogennya adalah Giardia, pilihan obatnya adalah metronidazol[3].

Antibiotik untuk diare pada anak hanya disarankan pada diare berdarah, kolera dan komorbid infeksi lain. Pilihan antibiotik untuk anak[5]:

  • Kolera: tetrasiklin, doksisiklin, kotrimoksasol, eritromisin dan kloramfenikol
  • Kecurigaan amebiasis dan giardiasis: metronidazol oral

Pemberian Nasihat (Edukasi)

Pemberian edukasi disarankan oleh IDSA, PPK IDI dan WHO-DepKes yang bertujuan untuk menghentikan rantai penularan infeksi diare baik kepada diri sendiri maupun orang lain. Saran tersebut antara lain adalah kebersihan tangan (mencuci tangan), makanan dan minuman yang dikonsumsi[2,3,5].

Lain-lain

Pemberian preparat probiotik disarankan IDSA pada diare dewasa dan anak-anak karena dapat mengurangi keparahan gejala dan durasi penyakit[2]. Panduan Praktik Klinis IDI dan WHO-DepKes untuk diare tidak menyatakan pemberian probiotik pada kasus diare. Namun pemberian probiotik ditemukan memberikan keuntungan. Dalam praktiknya di Indonesia pemberian tambahan probiotik pada anak diare usia 1 – 5 tahun, terbukti dapat mengurangi durasi diare (p = 0.014)[6].

Dalam rekomendasi IDSA dan PPK IDI, pemberian obat-obatan antidiare seperti antimotilitas (loperamid) dapat diberikan pada dewasa dengan diare akut cair dan tidak boleh diberikan pada toksik megakolon dan disentri dengan demam. Obat anti-diare lain yang direkomendasikan oleh PPK IDI adalah difenoksiklat atropin, tinktur opium, bismut subsalisilat (perhatian pada penderita imunokompromais), atalpugit atau smectite, dan racecadotril. Pemberian loperamid pada anak-anak < 18 tahun tidak disarankan oleh IDSA, dan WHO-DepKes tidak menyarankan pemberian semua obat “antidiare” pada anak dengan diare akut atau persisten atau disentri[2,3,5].

Kesimpulan

Panduan IDSA yang dapat diterapkan di Indonesia sesuai panduan yang berlaku:

  • Rehidrasi: panduan untuk rehidrasi IDSA secara garis besar tidak jauh berbeda dengan yang ada di Indonesia, namun sedikit berbeda dalam hal dosis.
  • Pemberian zink: IDSA dan WHO-DepKes merekomendasikan pemberian zink sesuai dosisnya pada anak-anak usia 6 bulan sampai 5 tahun, dan tidak ditemukan rekomendasi ini untuk diare pada dewasa.
  • Pemberian ASI / Makanan: direkomendasikan untuk dilakukan pemberian makanan setelah memungkinkan. Pemberian produk susu sapi disarankan untuk dihindari, namun belum ada penelitian yang dengan jelas menyatakan ini. Disarankan juga untuk menghindari minuman beralkohol dan mengandung kafein.
  • Pemberian antibiotik disarankan disesuaikan dengan etiologi dan pola kuman setempat.
  • Pemberian edukasi untuk menghentikan rantai penularan infeksi baik kepada diri sendiri maupun orang lain juga disarankan oleh ketiga panduan ini.
  • Loperamid dapat digunakan pada pasien usia > 18 tahun, kecuali bila terdapat disentri dengan demam dan toksik megakolon. Pemberian pada anak-anak tidak disarankan. Obat anti-diare lain yang direkomendasikan oleh PPK IDI adalah difenoksiklat atropin, tinktur opium, bismut subsalisilat (perhatian pada penderita imunokompromais), atalpugit atau smectite, dan racecadotril

Referensi