Manajemen Nyeri Prosedural Anak

Oleh :
dr. Josephine Darmawan

Nyeri prosedural merupakan salah satu masalah pada anak yang paling sering ditemukan pada fasilitas layanan kesehatan primer sehingga penting bagi dokter untuk mengerti dan menerapkan manajemen nyeri prosedural yang baik.

Depositphotos_154330396_m-2015_compressed

Prosedur medis dapat menyebabkan nyeri pada anak, termasuk prosedur sederhana seperti imunisasi, pungsi vena, dan perawatan gigi, juga prosedur kegawatdaruratan minor seperti perawatan laserasi. Nyeri yang disebabkan oleh prosedur medis ini dapat memberi pengalaman yang buruk pada anak, sehingga dapat mengganggu respon nyeri di kemudian hari atau trauma psikis terhadap prosedur medis. Selain itu apabila nyeri tidak diatasi maka akan terjadi efek jangka pendek dan jangka panjang termasuk sensitisasi nyeri di kemudian hari. Namun demikian, sering kali nyeri prosedural tidak diperhatikan dan tidak ditangani dengan baik oleh petugas kesehatan, padahal intervensi nonfarmakologis dan farmakologis terbukti efektif dalam menangani nyeri prosedural dan dapat mencegah dampak buruk yang ditimbulkan pada anak. Farmakokinetik obat dan respon analgetik perlu dipertimbangkan sebelum melakukan penanganan nyeri prosedural pada anak.[1-4] Penanganan nyeri prosedural pada anak juga masih mengalami beberapa perdebatan dan studi terkait masih terbatas.[5,6]

Nyeri prosedural dikategorikan dalam nyeri akut yang pada umumnya berhubungan dengan investigasi ataupun pengobatan medis. Penanganan nyeri prosedural dapat dilakukan secara nonfarmakologis atau farmakologis. Akan tetapi, tata laksana nyeri yang umumnya dilakukan sering kali gagal karena imaturitas sistem saraf yang membuat respon nyeri anak yang berbeda dengan pasien dewasa. Pada pasien anak, manajemen nyeri prosedural harus dilakukan secara multimodal untuk meingkatkan efekasi analgesik dan toleransi prosedural. Pilihan intervensi nyeri prosedural akan menentukan respon pasien terhadap terapi yang diberikan.[4-6]

Komunikasi, Informasi, dan Edukasi

Edukasi pada orang tua maupun anak sangat membantu dalam menurunkan rasa nyeri anak. Peran orang tua dalam menangani nyeri prosedural dapat membantu mengurangi penggunaan analgesik berlebih. Pada pasien anak yang belum dapat berkomunikasi, edukasi pada orang tua pasien beberapa hari sebelum tindakan mengenai kemungkinan rasa nyeri yang akan dirasakan pasien pada tindakan dan manajemen nyeri yang akan dilakukan direkomendasikan. Anak di atas usia 3 tahun juga sudah dapat diajak berkomunikasi baik sebelum dan setelah prosedur atau saat prosedur bila memungkinkan. Komunikasi dengan anak dapat memberikan pengalihan rasa nyeri sehingga tidak terlalu dirasakan. Orang tua yang hadir dalam tindakan prosedural pada anak disarankan karena secara tidak langsung dapat menenangkan anak dalam proses tindakan.[7,8]

Intervensi Nonfarmakologis

Tata laksana nonfarmakologis nyeri prosedural dapat dilakukan dengan banyak teknik. Tujuan utama dari intervensi nonfarmakologis adalah menenangkan pasien.[9] Terapi ini dapat dilakukan baik sebelum, saat, maupun setelah prosedur. Pilihan yang dapat dilakukan adalah:

Musik

Beberapa studi menunjukkan bahwa musik memberikan hasil yang positif dalam menurunkan nyeri prosedural pada bayi dan anak. Terdapat 8 studi yang berfokus pada anak-anak dan 4 di antaranya menunjukkan bahwa musik memiliki efek untuk menurunkan nyeri pada bayi yang sedang dalam proses sirkumsisi. Studi lain menunjukkan hasil yang berbeda di mana efektivitas dari musik masih tidak dapat disimpulkan.[10,11]

Distraksi

Teknik pengalihan seperti menggunakan mainan atau non nutritive sucking, atau pemberian ASI pada bayi yang masih menyusui, dapat membantu menurunkan rasa nyeri prosedural. Penggunaan teknik pengalihan ini harus disesuaikan dengan umur, misalnya pada bayi dapat menggunakan kerincingan/rattle, anak 1-3 tahun dapat diajak menyanyi atau menggunakan mainan, anak 3-6 tahun dapat menggunakan boneka, anak uisa sekolah dapat menggunakan permainan pada gawai.[2]

Intervensi Psikologis

Terdapat beberapa strategi dalam intervensi psikologis, seperti pendekatan cognitive behavioural dalam menurunkan ansietas dan juga nyeri pasca prosedur medis. Meta analisis terhadap 12 randomized clinical trials terkait intervensi psikologis pada anak di bawah 18 tahun dengan diagnosis kanker menunjukkan bahwa intervensi psikologis dapat menurunkan gejala dampak fisik, termasuk di dalamnya nyeri prosedural.[12]

Sukrosa

Larutan sukrosa per oral menunjukkan efektivitas dalam menurunkan nyeri saat melakukan tindakan prosedural pada bayi. Sukrosa dapat menurunkan nyeri karena prosedur venaseksi, heel lance, pemasangan intravena, dan pemeriksaan mata saat retinopati prematuritas.[13,14] Sukrosa yang dapat diberikan adalah larutan sukrosa 24%. Dosis efektif minimal larutan sukrosa 24% dalam menurunkan nyeri prosedural adalah 0,1 ml. Larutan sukrosa dapat menyebabkan efek samping peningkatan denyut jantung, respirasi, dan tersedak ditemukan pada 2% dari total pasien.[15,16]

Intervensi Farmakologis

Intevensi farmakologis juga merupakan modalitas manajemen nyeri prosedural yang baik. Pilihan terapi yang dapat diberikan dalam tatalaksana nyeri prosedural antara lain adalah:

Anestesi Topikal

Penggunaan anestesi topikal, seperti lidokain 5%, disarankan untuk prosedur-prosedur seperti pengambilan darah, lumbal pungsi, kateterisasi transuretra, dan vaksinasi. Salah satu meta analisis menunjukkan bahwa pemberian gel lidokain dibandingkan gel non anestetik pada anak di bawah 4 tahun saat pemasangan kateter transuretra tidak memiliki perbedaan yang signifikan dalam penurunan rasa nyeri. Jumlah studi dalam meta analisis ini masih sedikit yang sesuai dengan kriteria, sehingga dibutuhkan penelitian lebih lanjut mengenai hal ini dan juga studi pada subjek anak lebih dari 4 tahun.[17,18]

Paracetamol dan Obat Antiinflamasi Nonsteroid (OAINS)

Paracetamol dan OAINS memiliki efek samping yang rendah dan toleransi yang sangat baik pada anak. Dalam penanganan nyeri ringan, pemberian parasetamol dan/atau OAINS seperti ibuprofen pada anak biasa diberikan dalam praktek sehari-hari. Studi menunjukkan bahwa pemberian parasetamol tidak memiliki efek penurunan nyeri terkait prosedur pemeriksaan mata atau pengambilan darah pada neonatus.[19,20] Sampai sekarang, belum ada bukti yang menunjukkan bahwa pemberian parasetamol dan OAINS diperlukan untuk menurunkan nyeri prosedural.

Analgesik Opioid

Analgesik opioid cukup sering digunakan dan efektif dalam menurunkan rasa nyeri pada anak dan bayi. Akan tetapi, opioid memiliki efek terhadap fungsi hati dan ginjal, sehingga berpotensi mengganggu organ-organ yang masih dalam tahap pematangan, terutama pada pasien neonatus. Pasien neonatus juga lebih rentan terhadap henti nafas, sedangkan henti napas merupakan salah satu efek samping opioid.[2,6]

Morfin merupakan jenis opioid yang paling sering digunakan, terutama di Neonatal Intensive Care Unit (NICU). Pada prosedur dengan intensitas nyeri yang tinggi, seperti lumbal pungsi, pemberian opioid direkomendasikan.[21] Sebuah meta analisis terhadap 13 studi mengenai pemberian opioid dengan ventilasi mekanik pada bayi menunjukkan bahwa opioid dapat menurunkan nyeri dibandingkan dengan kontrol. Dalam studi ini juga didapatkan bahwa penurunan rasa nyeri yang sama antara morfin dan midazolam, akan tetapi morfin memiliki efek samping yang lebih sedikit. Akan tetapi, studi lain menemukan bahwa pemberian morfin tidak memiliki perbedaan yang signifikan dalam menurunkan nyeri prosedural dibandingkan dengan plasebo.[22,23]

Fentanil intranasal juga dilaporkan dapat digunakan untuk menurunkan nyeri prosedural pada anak. Sebuah studi melaporkan bahwa fentanil intranasal menurunkan tingkat nyeri yang lebih baik dibandingkan morfin intravena pada anak yang menjalani prosedur insisi dan drainase abses.[24] Selain itu, ketamin juga dapat digunakan dalam menangani nyeri procedural pada anak, selain efeknya sebagai analgesik, juga untuk sedasi dan imobilisasi. Kombinasi antara fentanil maupun ketamin dengan midazolam juga sudah dilaporkan efektif dalam menangani nyeri prosedural pada penanganan anak dengan kegawatdaruratan ortopedi. Akan tetapi, dalam suatu studi menunjukkan bahwa kombinasi ketamine dan midazolam lebih efektif dibandingkan dengan kombinasi fentanil dan midazolam. [25,26]

Walaupun opioid tergolong aman dalam penggunaannya, praktisi juga harus memperhatikan beberapa efek samping dari obat yang diberikan. Efek samping yang fatal dan harus diperhatikan dalam pemberian opioid adalah terjadinya depresi nafas. Efek samping opioid lainnya biasa terjadi dalam bentuk ringan, seperti mual muntah, pruritus, dan konstipasi. Oleh karena itu, pemilihan jenis opioid, pemberian dosis yang tepat, dan pengawasan tanda dan gejala harus diperhatikan saat pemberian opioid pada anak. Dokter harus memantau pasien secara kontinu dan menyiapkan peralatan resusitasi, seperti suction, oksigen, dan peralatan intubasi, tersedia saat memberikan opioid pada anak.[26,27]

Kesimpulan

Terdapat perbedaan antara obat analgesik prosedural dan obat untuk prosedural sedasi. Obat untuk prosedural sedasi juga akan menurunkan tingkat kesadaran anak serta menyebabkan efek ansiolitik dan amnesia, berbeda dengan penghilang nyeri yang hanya memiliki efek analgesik.

Penanganan nyeri prosedural pada anak sampai sekarang masih kurang diperhatikan oleh tenaga medis. Intervensi farmakologis dan nonfarmakologis dapat diberikan untuk manajemen nyeri prosedural pada anak. Intervensi secara multimodal sangat disarankan pada pasien anak. Intervensi nonfarmakologis dapat dilakukan sebelum, saat, ataupun setelah prosedur. Saat ini tidak ada rekomendasi khusus mengenai pilihan terapi yang dapat diberikan. Pemilihan terapi dapat didasarkan pada jenis prosedur, kenyamanan pasien dan petugas medis, serta rasa nyeri yang dirasakan pasien.

Di sisi lain, beberapa modalitas terapi untuk manajemen nyeri prosedural masih memerlukan studi lebih lanjut. Belum terdapat studi perbandingan efikasi antar pilihan terapi dan panduan praktik untuk manajemen nyeri sehingga masih dibutuhkan studi lanjutan serta pembuatan kebijakan khusus untuk memudahkan praktik sehari-hari.

Referensi