Teknik Pemeriksaan USG Transvaginal

Penjelasan yang memadai tentang prosedur dan tujuan pemeriksaan USG transvaginal kepada pasien sangat penting. Hal ini akan membantu menenangkan  pasien agar tidak khawatir saat prosedur dilakukan. Selain itu dokter juga harus memenuhi persyaratan etika medis dan hukum dengan meminta informed consent. Penting untuk ditekankan bahwa USG transvaginal adalah prosedur yang sederhana dan tidak menimbulkan rasa sakit dan hanya sebagian dari transduser yang akan dimasukkan.[1,2]

Berbagi pengalaman dari pasien lain yang telah menjalani USG transvaginal mungkin dapat membantu menghilangkan kecemasan pasien. Pendampingan oleh perawat wanita atau keluarga pasien sangat penting jika pemindaian dilakukan oleh dokter pria.[1,5]

Setelah mendapatkan persetujuan verbal dan tertulis untuk prosedur USG transvaginal, pasien dapat ditawarkan untuk memasukkan transduser sendiri jika mereka berkehendak. Pasien sebaiknya dianjurkan mengosongkan kandung kemih sebelum pemeriksaan. Pasien yang sedang haid tetap dapat dilakukan pemeriksaan USG transvaginal, karena seringkali lebih bermanfaat untuk evaluasi kesuburan. Jika menggunakan tampon, maka pasien dianjurkan untuk melepaskan tamponnya sebelum pemeriksaan.[1,2]

Peralatan

Peralatan yang diperlukan untuk USG transvaginal adalah alat ultrasound, gel, dan handuk. Alat ultrasound yang digunakan pada pemeriksaan USG transvaginal sebaiknya jenis real-time yang mempunyai kualitas resolusi cukup baik.[1,3]

Frekuensi gelombang ultrasonik yang digunakan pada transduser sebaiknya disesuaikan dengan keperluan. Idealnya untuk USG transvaginal menggunakan frekuensi 5-7,5 MHz. Pemaparan jaringan tubuh oleh gelombang ultrasonik harus diusahakan serendah mungkin, sejauh hal itu masih dapat memberikan informasi diagnostik yang dibutuhkan.[1,4]

Kedalaman insersi alat USG transvaginal adalah sekitar 5–7 cm agar gambar yang didapat terfokus pada organ reproduksi wanita.[1,4]

Untuk mencegah kontaminasi silang antar pasien, penutup sekali pakai (biasanya sejenis kondom lateks), harus diletakkan di atas transduser dan diamankan dengan karet gelang atau alat lain yang sesuai. Setiap selesai digunakan, transduser harus direndam dalam cairan desinfektan. Untuk instruksi sterilisasi transduser yang disediakan oleh produsen USG transvaginal harus diikuti dengan ketat.[1,4]

Setelah transduser didesinfeksi dan dibersihkan, transduser dibubuhi gel dan dipasang kondom, kemudian di bagian luarnya dibubuhi gel. Pastikan tidak terdapat udara pada jalur pancaran transduser. Penggunaan gel pada ujung transduser bertujuan untuk mempermudah insersi. Dokter pemeriksa harus memakai sarung tangan saat menyiapkan transduser dan saat melakukan pemeriksaan.[1,4]

Posisi Pasien

Posisi pasien saat prosedur USG transvaginal idealnya adalah litotomi, yaitu berbaring di atas meja ginekologi. Jika pasien berada di tempat tidur datar, ganjalan harus disediakan di bawah panggul sehingga transduser dapat dimiringkan ke bawah selama pemeriksaan USG transvaginal.[1,4]

Pasien harus berbaring telentang dengan lutut ditekuk dan kaki diletakkan rata di atas meja, selebar bahu. Martabat pasien harus dijaga dengan menutupi bagian bawah dengan kain secara memadai dan dilakukan di ruangan tertutup.[1,4]

Prosedural

Setelah transduser dan pasien diposisikan, dokter meminta izin pada pasien untuk memasukkan transduser ke dalam vagina.[1,4]

Terdapat tiga teknik pemindaian dasar transduser untuk pemeriksaan organ panggul secara komprehensif, yaitu:

• Pencitraan sagittal dengan gerakan side to side

• Rotasi 90 derajat untuk memperoleh gambaran semi-koronal dengan sudut transduser pada bidang vertikal
• Variasi kedalaman insersi transduser untuk menampilkan bidang pandang atau zona fokus yang berbeda[1]

Transduser dimasukkan secara perlahan-lahan sambil memantau citra ultrasound. Transduser vagina dimasukkan ke arah anterior untuk memvisualisasikan serviks dan uterus.[1,3]

Evaluasi rongga panggul harus dilakukan terlebih dahulu untuk memastikan dengan cepat posisi relatif uterus dan ovarium serta untuk mengidentifikasi massa pada cavum pelvis yang jelas. Hal ini diperoleh dengan memindai secara perlahan dalam bidang sagital dari garis tengah ke sisi dinding panggul lateral diikuti dengan memutar transduser 90 derajat menjadi bidang koronal dan memindai dari serviks ke fundus.[1,5]

Jika uterus tidak terlihat pada posisi anterior, gerakkan transduser dengan perlahan ke sisi kanan atau kiri kemudian diarahkan ke posterior. Setelah uterus terlihat penting dicatat posisinya apakah antefleksi atau retrofleksi, serta ukurannya.[1,4]

Evaluasi Uterus

Uterus dievaluasi dalam bidang longitudinal, sehingga garis echogenic endometrium dapat divisualisasikan, kemudian diikuti dari ostium uteri internum sampai ke fundus. Tebal uterus diukur pada bidang longitudinal dan transversal. Batas normal uterus tidak hamil maksimal lebar 5 cm, tebal 4 cm, panjang serviks  sampai fundus diukur, dan ukuran maksimal 8 cm. Apabila ukuran lebih dari 8 cm, perlu dipikirkan kemungkinan pandangan yang tidak tepat pada bidangnya atau ada kelainan lain seperti mioma uteri ataupun adenomiosis. Ukuran dan posisi uterus serta endometrium dievaluasi secara rinci.[1,4]

Beberapa kelainan dalam rongga uterus dapat dinilai dengan USG transvaginal, salah satunya seperti mioma, polip, lesi intrauterin, septa uterus, hidrosalping, dan lainnya. Pada pemeriksaan kehamilan trimester pertama, USG transvaginal bermanfaat untuk menilai perkembangan janin, misalnya kantung kehamilan, yolk sac, detak jantung janin, panjang crown rump length (CRL), dan anatomi janin pada kehamilan normal maupun abnormal seperti kehamilan ektopik, blighted ovum, mola hidatidosa, dan lainnya. Pemindaian serviks juga dapat dilakukan pada kehamilan trimester kedua dan ketiga untuk menyingkirkan kemungkinan adanya plasenta previa ataupun cervical incompetence.[6,10]

Evaluasi Endometrium

Rongga dan kontur endometrium diperiksa untuk melihat kelainan struktur dan pola gema. Batas miometrium dan endometrum diperhatikan kontinuitasnya dan diperiksa dalam bidang transversal dan longitudinal. Gema endometrial line, antara dinding uterus anterior dan posterior dipelajari dari ostium uteri internum sampai fundus uteri  dan setiap diskontinuitas dan distorsi gema harus dicatat.[4,11]

Endometrium menunjukkan gambaran sentral ekhogenik pada pandangan longitudinal dan ukurannya berubah sesuai siklus haid. Pada fase folikuler lanjut terlihat sebagai tiga garis hiperekhoik, satu garis di tengah yaitu rongga endometrium dikelilingi oleh dua garis hiperekhoik sebagai batas endometrium dan miometrium dan terlihat halo di sekitarnya.[4,11]

Pada fase luteal, endometrium lebih homogen hiperekhoik, gambaran halo sekitar endometrium tidak terlihat lagi dan gambaran tiga garis menjadi samar atau menghilang.[4,11]

Tebal endometrium meningkat dari 5,1 ± 0,5 mm pada hari ke-4 siklus haid menjadi 11,5 ± 0,5 mm pada  hari ke-24. Gambaran umum bila tebal  endometrium fase folikuler lebih dari 6 mm, biasanya kadar estradiol serum mencapai  200 pg/ml, dan perkembangan folikel mencapai ukuran lebih dari 14 mm. Terjadinya perubahan gema endometrium dari fase proliferasi ke fase luteal terjadi bila kadar serum progesteron lebih dari 1,5 ng/ml, baik pada  siklus alami maupun siklus yang mendapat stimulasi ovarium.[4,13]

Endometrium diklasifikasikan dalam dua tingkatan menurut gambaran ekhogenitasnya, antara lain sebagai berikut:

• Tingkat I ditandai dengan gambaran endometrium dengan ekhogenitas yang homogen.
• Tingkat II ditandai oleh lapisan dengan peningkatan densitas ekho di pinggir yang mengelilingi suatu daerah sentral yang sonolusen[4]

Tingkat I dan II dibagi lagi menjadi grup A (ketebalan > 9 mm) dan grup B (< 9mm). Tingkat II A adalah gambaran endometrium yang paling optimal untuk implantasi embrio.[4]

Pada paparan stimulasi ovarium dengan klomifen sitrat, endometrium yang tipis kurang dari 6 mm dapat didiagnosis sebagai defek negatif pada endometrium akibat stimulasi klomifen sitrat. Pada kondisi ini obat dihentikan dan diganti pada siklus selanjutnya.[14,15]

Pemeriksaan Adneksa

Transduser vagina dirotasi dan digoyang dari satu sisi ke sisi lain untuk menilai daerah adneksa, setiap area kistik yang bebas gema dinilai untuk membedakan hidrosalping dan kista ovarium. Untuk mendeteksi kemungkinan adanya kista ovarium, yang sering sulit dibedakan dengan kista korpus luteum, maka sebaiknya pemeriksaan dilakukan pada fase folikuler awal.[16,17]

Setelah daerah adneksa dinilai, ovarium dilokalisasi pada masing-masing sisi dengan menggerakkan alat pemeriksaan ke arah samping dalam bidang melintang, ovarium biasanya dapat ditentukan dengan menemukan gambaran folikel sebagai marker.[4,17]

Apabila terdapat kesulitan dalam visualisasi ovarium, dapat dilakukan gambaran ultrasonografi sepanjang arteri iliaka interna. Ovarium sering terdapat di anterior atau medial dari arteri iliaka interna.[1,4]

Pada proses stimulasi USG transvaginal dapat digunakan untuk memantau pertumbuhan folikel dan prosedur pengambilan oosit. Diameter folikel diukur dalam potongan transversal dan longitudinal. Folikel dapat terlihat dalam ovarium mulai hari ke-2 atau ke-3 dari siklus menstruasi dengan ukuran 3-4 mm. Laju pertumbuhan folikel antara 1-2 mm per hari hingga hari ke-12, dimana ukuran folikel dominan sekitar 12-16 mm. Rupturnya folikel pada siklus natural terjadi pada saat ukuran rata-rata diameter folikel 18-28 mm.[4,13]

Tanda kemungkinan akan terjadinya ovulasi antara lain sebagai berikut:

• Adanya folikel dominan
• Adanya area anekhoik, double contour di sekitar folikel (estimasi ovulasi 24 jam kemudian)
• Terpisah dan terlipatnya dinding folikel (estimasi ovulasi 6-10 jam kemudian)
• Ketebalan endometrium > 6 mm[4,13]

Tanda ovulasi telah terjadi antara lain sebagai berikut:

• Gambaran tiga garis pada endometrium menghilang
• Menghilangnya gambaran folikel yang terlihat pada pemantauan sebelumnya
• Menurunnya ukuran folikel
• Bentuk folikel menjadi irreguler dan gambarann folikel menjadi hiperekhoik
• Adanya gambaran cairan pada kavum Douglas[4,13]

Tuba falopi umumnya tidak terlihat kecuali  terdapat hidrosalping, dimana akan terlihat gambaran tubular anekhoik. Namun salah satu tuba mungkin dapat terlihat pada kurang dari 15% wanita selama 2 hari sebelum ovulasi. Pemindaian tuba falopi difasilitasi oleh cairan intraperitoneal yang ada di cul-de-sac. Menempatkan pasien dalam posisi reverse-Trendelenburg mungkin akan bermanfaat untuk pemeriksaan, karena memungkinkan cairan tersebut  bergerak ke area tuba falopi. Pendekatan terbaik adalah mengarahkan transuder ke daerah cornual dan kemudian miringkan transduser ke wilayah yang berisi cairan. Biasanya sejumlah kecil cairan akan terakumulasi di cul-de-sac.[18,19]

Evaluasi Cul-De-Sac atau Kavum Douglas

Cul-de-sac merupakan rongga potensial yang tidak dapat divisualisasikan pada kondisi normal. Cul-de-sac mungkin dapat terlihat dengan mengarahkan transduser ke arah posterior. Keberadaan cairan dalam jumlah kecil pada cul-de-sac adalah hal yang normal. Jumlah cairan yang sedikit dapat bermanfaat untuk identifikasi organ atau lesi pada area ini. Cairan fisiologis dapat terjadi pada kondisi seperti rupturnya folikel, menstruasi retrograde, peningkatan permeabilitas ovarium sebagai pengaruh hormon estrogen. Adapun cairan patologis dapat dipicu oleh ruptur kehamilan ektopik, penyakit radang panggul, abses atau hematoma pada pelvis, ascites, efek samping culdocentesis, mola hidatidiformis. Pada kondisi cairan yang berlebihan seperti ascites, uterus dan ovarium mungkin terdorong ke arah dinding perut sehingga sulit dinilai dengan menggunakan transduser USG transvaginal.[18,20]

Pemantauan dengan USG transvaginal Doppler

Teknologi Doppler yang ditambahkan pada USG transvaginal berguna untuk memprediksi reseptivitas dari endometrium. USG transvaginal Doppler memungkinkan visualisasi pembuluh darah kecil intraovarium dan endometrium, sehingga memungkinkan penilaian perubahan fisiologis dan patologis yang terjadi di ovarium dan uterus Adanya resistensi pembuluh darah uterus yang tinggi bertimbal balik pada penurunan keberhasilan implantasi. Pemeriksaan doppler dapat digunakan untuk mengidentifikasi tangkai dari fibroid uterus. Pemeriksaan USG transvaginal Doppler juga meningkatkan akurasi diagnostik adenomiosis dengan sensitivitas dan spesifisitas masing-masing sebesar 70,8% dan 62,1%.[21,22]

Follow up

Setelah USG transvaginal selesai dilakukan, dokter harus membuat dokumentasi terhadap hasil pemeriksaan yang memuat data pasien, tanggal pemeriksaan, posisi pasien saat pemeriksaan, data alat ultrasound, dan data transduser. Selain itu, dokumentasi juga harus mendeskripsikan hasil temuan pemeriksaan.[1,15]

Laporan hasil pemeriksaan USG sebaiknya dimasukan ke dalam catatan medis pasien. Penyimpanan hasil pemeriksaan USG transvaginal harus konsisten dengan keperluan klinik dan berkaitan dengan kebutuhan fasilitas pelayanan kesehatan setempat yang berlaku.[1,15]