Peran Thyroid Scintigraphy dalam Mendiagnosis Kelainan Tiroid

Oleh :
dr. Ivana Dewi Mulyanto, SpKN(K), MKes, FANMB

Thyroid scintigraphy atau sidik tiroid merupakan salah satu pemeriksaan fungsional di Kedokteran Nuklir dengan indikasi menilai aktivitas kelenjar tiroid. Pemeriksaan fungsional berbeda dari pemeriksaan morfologi, seperti ultrasonografi (USG). Pemahaman dasar mengenai metabolisme iodin, fisiologi, dan patofisiologi tiroid penting dalam menginterpretasi sidik tiroid.[1-3]

Metabolisme dan Fisiologi Yodium

Iodin merupakan bahan utama sintesis hormon tiroid. Iodin secara cepat akan diubah menjadi iodida pada usus kecil bagian proksimal kemudian lebih dari 90% akan diserap dalam waktu 60 menit. Kelenjar tiroid mengkonsentrasikan iodida dengan mekanisme transpor aktif iodida dari sirkulasi darah ke dalam koloid. Mekanisme transpor tersebut sering disebut iodide trapping mechanism atau pompa iodida. Sodium iodide symporter (NIS) yang terdapat pada membran apikal sel-sel folikuler merupakan media aktif untuk pompa iodida. Thyroid stimulating hormone (TSH) mempengaruhi ekspresi dan aktivitas NIS dalam kondisi fisiologis. Pada kelenjar tiroid normal, organifikasi akan mengikuti proses trapping. Iodida dioksidasi menjadi iodium netral oleh thyroid peroxidase, kemudian berikatan dengan residu tirosin pada tiroglobulin.[1-3]

futured image

Patofisiologi Tiroid dalam Thyroid Scintigraphy

Thyroid scintigraphy atau sidik tiroid menggunakan perunut atau radiofarmaka yang menyasar NIS, digunakan untuk mendeteksi abnormalitas fokal dan difus dari sel folikel tiroid. Sidik tiroid konvensional dilakukan dengan menggunakan iodin radioaktif (I-131) sebagai radiofarmaka. I-131 memancarkan sinar gamma yang dapat direkam oleh kamera gamma, tetapi juga sinar beta yang bersifat merusak atau mengablasi. Saat ini, sidik tiroid lebih sering menggunakan radiofarmaka technetium (Tc-99m) pertechnetate yang memiliki kinetika mirip dengan iodin, tetapi memberikan paparan radiasi yang lebih rendah dengan biaya yang lebih terjangkau. Selain itu, Tc-99m pertechnetate hanya memancarkan sinar gamma sebesar 140 keV dengan waktu paruh 6 jam, tanpa sinar beta. Karakteristik ini ideal dimiliki oleh radiofarmaka untuk diagnostik. Setelah disuntikan secara intravena, Tc-99m pertechnetate ditangkap oleh sel folikel tiroid sama seperti iodida tetapi tidak mengikuti tahapan organifikasi lebih lanjut.[1-3]

Gambaran sidik tiroid normal akan menunjukan distribusi aktivitas homogen dari kelenjar tiroid berbentuk seperti kupu-kupu. Visualisasi isthmus tiroid bervariasi pada pasien. Lobus piramidalis biasanya tidak terlihat pada pasien normal, jika terlihat terletak di anterior dan superior isthmus tiroid. Distribusi aktivitas fisiologis dapat terlihat pada kelenjar parotis bilateral dan kelenjar saliva submandibular bilateral dengan intensitas yang lebih rendah dibandingkan kelenjar tiroid. Distribusi fisiologis pada esofagus difus memanjang kadang dapat terlihat sedikit, dan tidak selalu berada di garis tengah jika posisi leher pasien hiperekstensi saat pengambilan citra.[1-3]

Indikasi Thyroid Scintigraphy

Thyroid scintigraphy atau sidik tiroid dapat digunakan untuk evaluasi ukuran dan lokasi jaringan tiroid, evaluasi dan diagnosis banding hipertiroid, pemeriksaan fungsi nodul tiroid yang ditemukan dari pemeriksaan fisik tiroid atau pemeriksaan lain, evaluasi hipertiroid klinis dan subklinis, evaluasi struma multinodular dengan kecurigaan nodul hipofungsi/dingin, serta evaluasi tiroid ektopik dan hipotiroid kongenital.[1,2,4]

Evaluasi dan Diagnosis Banding Hipertiroid

Tirotoksikosis adalah spektrum klinis yang disebabkan oleh peningkatan aktivitas hormon tiroid. Tirotoksikosis dapat disebabkan oleh hiperfungsi kelenjar tiroid maupun tanpa adanya hiperfungsi. Beberapa kondisi hiperfungsi kelenjar tiroid atau sering kita sebut sebagai hipertiroid antara lain Grave’s disease, nodul tiroid otonom (NTO), dan struma multinodosa toksik. Sedangkan tiroiditis akut/subakut dan asupan iodium berlebih seperti konsumsi amiodaron merupakan penyebab tirotoksikosis tanpa adanya hiperfungsi kelenjar tiroid. Oleh sebab itu, penting untuk dapat membedakan etiologi dan menentukan pemilihan terapi yang tepat. [1,4,5]

Sidik tiroid dapat membantu membedakan beberapa penyebab tirotoksikosis, di antaranya:

  • Gambaran khas sidik tiroid untuk Graves’ disease adalah distribusi aktivitas tinggi difus homogen di kedua lobi tiroid dengan berkurangnya distribusi aktivitas pada kelenjar saliva mayor, dan latar belakang/background

  • Gambaran NTO adalah aktivitas fokal yang meningkat disertai distribusi minimal hingga tidak tampak aktivitas pada jaringan tiroid sekitarnya
  • Gambaran struma multinodosa toksik adalah beberapa aktivitas fokal yang meningkat dan fokal tersupresi
  • Gambaran tiroiditis akut/subakut, tirotoksikosis faktisia, atau kondisi iodium eksogen berlebih adalah penurunan distribusi aktivitas pada kedua lobi tiroid [1,4,5]

gambar 1. gambaran graves disease

Gambar 1. Gambaran Graves’ Disease

Penilaian Fungsi Nodul Tiroid

Nodul tiroid sering ditemukan secara insidental dari pemeriksaan fisik maupun dari pemeriksaan penunjang, sehingga penting untuk mengetahui nodul tiroid yang berpotensi ganas untuk dilanjutkan dengan fine needle aspiration biopsy (FNAB). USG memang dapat menilai karakter nodul tiroid dan risiko keganasannya melalui klasifikasi TIRADS (thyroid imaging and data reporting system). Namun, TIRADS tidak memasukkan kriteria status fungsional nodul tiroid, walaupun nodul tiroid panas memiliki nilai prediktif negatif keganasan sebesar 96-99%.[6-8]

Sidik tiroid adalah satu-satunya pemeriksaan untuk menegakkan diagnosis NTO. NTO sangat jarang bersifat ganas, tetapi sebagian besar menunjukkan sitologi indeterminate. Sehingga, bila ditemukan gambaran NTO dari seorang pasien maka anjuran FNAB atau reseksi untuk diagnosis definitif dapat dihindari. Dari sebuah studi yang melibatkan 615 kasus nodul tiroid otonom (berukuran 23.2 ±10 mm), lebih dari 80% NTO digolongkan TIRADS ≥4 (moderately suspicious) dan memerlukan FNAB bila berukuran ≥1.5 cm. Sebanyak 16% NTO digolongkan sebagai TIRADS ≤3, dan <0.1% sebagai TIRADS 5. Oleh sebab itu, gabungan pemeriksaan USG dengan TIRADS dan sidik tiroid dapat mencegah pasien dari tindakan invasif yang tidak diperlukan.[6-8]

gambar 2. gambaran nodul tiroid otonom

Gambar 2. Gambaran Nodul Tiroid Otonom (Nodul Panas)

Di Amerika Serikat, sidik tiroid direkomendasikan untuk pasien dengan nilai TSH rendah, sedangkan di Jerman direkomendasikan pada semua pasien dengan nodul tiroid berukuran >10 mm dengan nilai TSH berapapun. Kanker tiroid hampir selalu dijumpai sebagai nodul tiroid hipofungsi atau nodul dingin, walaupun 80–90% dari seluruh nodul dingin bersifat jinak. Karena nilai spesifisitas yang rendah, maka bila ditemukan nodul dingin harus dilakukan evaluasi lanjut dengan USG tiroid.[6-8]

gambar 3. nodul tiroid dingin

Gambar . Nodul Tiroid Dingin

Evaluasi Hipotiroid Kongenital

Hipotiroid kongenital disebabkan oleh kurangnya produksi hormon tiroid, bila tidak segera diatasi dapat menyebabkan disabilitas intelektual dan gangguan pertumbuhan. Skrining neonatus untuk hipotiroid kongenital dilakukan dengan mengukur TSH dan T4 total/bebas pada hari kedua hingga kelima setelah lahir, sehingga memungkinkan deteksi awal dan inisiasi hormon tiroid untuk mencegah retardasi dan cacat neurologis. [1,9]

Hipotiroid kongenital terjadi pada 1:2000 hingga 1:4000 kelahiran pada daerah cukup iodin, dengan insidensi lebih tinggi pada daerah defisiensi iodin. Mayoritas hipotiroid kongenital bersifat primer, seperti kelenjar tiroid kecil atau tidak terbentuk (displasia/aplasia), kelenjar tiroid ektopik, atau gland in situ (GIS). Dari pemeriksaan sidik tiroid dapat dibedakan apakah kelenjar tiroid tampak berukuran normal, besar, kecil, atau tidak ada (displasia/aplasia), maupun terletak abnormal (ektopik).[1,9]

Prosedur dan Persiapan Pemeriksaan Thyroid Scintigraphy

Kualitas citra dari pemeriksaan thyroid scintigraphy atau sidik tiroid dapat dipengaruhi oleh jumlah asupan iodin. Asupan iodin 1 mg/hari selama 2 minggu akan meniadakan penangkapan Tc-99m pertechnetate oleh sel folikel tiroid, sedangkan asupan iodin tunggal lebih dari 30 mg akan menekan penangkapan Tc-99m pertechnetate menjadi minimal. Beberapa zat, obat, dan makanan yang harus dihindari sebelum melakukan pemeriksaan sidik tiroid dengan durasi waktunya dapat dilihat pada tabel 1.[1-3]

Tabel 1. Daftar Zat dan Lama Penghentian Sebelum Sidik Tiroid [1,2]

Menurunkan Tangkapan Durasi Efek
  Tiroksin (T4), seperti obat levotiroksin

4 – 6 minggu
  Triiodotironin (T3), seperti obat liothyronine sodium 2 minggu
  Kalium Iodida atau Lugol

2 – 6 minggu
  Suplemen dan obat batuk mengandung iodin 2 – 4 minggu
  Amiodaron

beberapa bulan
  Zat kontras radiologi 2 – 4 minggu
  PTU 3 – 5 hari
  Methimazole 5 – 7 hari
  Rumput laut 4 minggu
  Perchlorate 1 minggu

Sebelum dilakukan pemeriksaan sidik tiroid, petugas Departemen Kedokteran Nuklir akan mendokumentasi gejala, tanda, hasil pemeriksaan penunjang lain, dan riwayat pengobatan. Selain itu dokter spesialis kedokteran nuklir akan melakukan pemeriksaan fisik berupa palpasi kelenjar tiroid, terutama untuk kasus pasien dengan nodul tiroid. Semua dokumentasi ini diperlukan untuk menginterpretasi hasil pemeriksaan sidik tiroid, dan menjawab pertanyaan klinis. Pasien harus melaporkan bila sedang hamil, mengalami keterlambatan menstruasi, atau menyusui, karena memerlukan edukasi tambahan atau mengganti jenis pemeriksaan misalnya dengan USG tiroid.[1,2]

Tidak diperlukan puasa untuk pemeriksaan sidik tiroid menggunakan Tc-99m pertechnetate sebagai radiofarmaka. Pencitraan dilakukan 15–20 menit pasca penyuntikkan 2–4 mCi Tc-99m pertechnetate secara intravena. Pencitraan dilakukan dengan kamera gamma pada leher pasien yang diposisikan hiperekstensi selama 5–10 menit.[1,2]

Kesimpulan

Pemeriksaan  thyroid scintigraphy atau sidik tiroid merupakan pemeriksaan fungsional aktivitas kelenjar tiroid. Saat ini, sering dilakukan menggunakan Tc-99m pertechnetate. Setelah disuntikan secara intravena, maka Tc-99m pertechnetate mengikuti proses fisiologis trapping/pompa iodida melalui NIS. Gambaran distribusi radioaktivitas pada kelenjar tiroid yang direkam oleh kamera gamma dapat membantu menentukan etiologi hipertiroid, menilai fungsi nodul tiroid, dan mengevaluasi hipotiroid kongenital. Beberapa zat, obat, dan makanan yang mengandung iodin harus dihindari sebelum melakukan pemeriksaan sidik tiroid supaya kualitas pemeriksaan maksimal.

Referensi