Penatalaksanaan Pneumonia Komuniti

Keputusan untuk rawat inap atau rawat jalan kadang-kadang sulit dilakukan. Beberapa prediktor telah dikembangkan namun tidak ada yang dianggap paling superior untuk digunakan secara luas. Indeks PSI (Pneumonia Severity Index), merupakan model prognostik untuk mengidentifikasi pasien dengan risiko kematian yang rendah namun cukup rumit bila diaplikasikan di instalasi gawat darurat yang cukup sibuk.

British Thoracic Society mengeluarkan skor CURB-65 yang lebih simpel dengan pemberian skor 1 poin pada setiap temuan aspek yang dinilai. Rawat jalan direkomendasikan pada skor 0-1, rawat jalan dengan supervisi atau rawat inap singkat pada skor 2, rawat inap pada skor 3 atau lebih, dan pertimbangkan rawat di ruang rawatan intensif (ICU) pada skor 4-5. Aspek yang dinilai adalah:

• C : Confusion / konfusi

• U : Urea > 7 mmol/L atau setara Blood Urea Nitrogen (BUN) > 20 mg/dL

• R : Respiratory rate (laju pernapasan) 30 x/menit atau lebih

• B : Blood pressure (tekanan darah) sistolik < 90 mmHg atau diastolik < 60 mmHg

• 65 : usia 65 tahun atau lebih [8]

Pada pasien anak, kebutuhan untuk rawat inap antara lain dipengaruhi faktor-faktor berikut ini:

• Usia < 6 bulan
• Memiliki anemia sel sabit
• Keterlibatan lebih dari satu lobus
• Status imunokompromais
• Gambaran toksik
• Respiratory distress derajat sedang dan berat
• Pneumonia dengan komplikasi
• Dehidrasi
• Muntah atau tidak dapat diberikan obat dan cairan per oral
• Tidak ada respon terhadap antibiotik oral [3]

Kriteria perawatan pada unit rawatan intensif atau ICU adalah:

• Kriteria mayor

  • Kebutuhan untuk ventilasi mekanik
  • Syok sepsis

• Kriteria minor

  • Rasio PaO2 : FiO2 < 250
  • Laju pernapasan > 30 kali per menit
  • Konfusi
  • Infiltrat multilobar
  • Tekanan darah sitolik < 90 mmHg walapun telah dilakukan resusitasi cairan

  • Blood Urea Nitrogen (BUN) > 20 mg/dl

  • Leukopenia (< 4000 sel/mm3)
  • Trombositopenia (< 100.000 per mm3)
  • Hipotermia (< 36 0C)
  • Hiponatremia (< 130 mEq/L)
  • pH arterial < 7,3   [9]

Medikamentosa

Tata laksana simtomatik terhadap CAP adalah mengatasi demam, batuk, dan gejala lainnya. Pertimbangkan pemberian oksigen, ventilasi, terapi cairan sesuai kebutuhan. Bila pneumonia akibat virus, maka tidak diperlukan antimikroba karena virus dianggap sebagai self-limited diseases. Namun, kebanyakan infeksi viral dapat tumpang tindih dengan infeksi bakteri, sehingga pemberian antibiotik juga harus dipertimbangkan.

Tata laksana definitif adalah pemberian antimikroba sesuai etiologi. Namun pada saat awal pemeriksaan dan diagnosis, etiologi sangat jarang dapat diketahui sehingga perlu diberikan terapi empiris. Terapi empiris diberikan sembari menunggu hasil kultur dan uji sensitivitas dan uji resistensi antibiotik. Terapi antibiotik empiris pada CAP dibedakan berdasarkan pasien rawat inap ataupun rawat jalan.[2,21]

Rawat Jalan

Bila tidak ada riwayat penyakit dan pemakaian antibiotik dalam 3 bulan terakhir:

• Makrolida terbaru: klaritromisin 500 mg/12 jam per oral atau azitromisin 500 mg diikuti selanjutnya 250 mg/hari per oral selama 5 hari, atau
• Doksisiklin 100 mg tiap 12 jam per oral selama 10 hari

Pasien dengan komorbid atau riwayat penggunaan antibiotik dalam 3 bulan terakhir:

• Fluorokuinolon: moksifloksasin 400 mg/hari per oral, levofloksasin 750 mg/hari per oral selama 5 hari
• Beta-laktam: sebaiknya amoksisilin dosis tinggi (1 g/8 jam) atau amoksisilin-klavulanat (2 g/12 jam per oral), alternatif lainnya seftriakson (1-2 g/hari IV), sefuroksim (500 mg/12 jam) ditambah makrolida selama 3-5 hari

Pertimbangkan alternatif antibiotik pada daerah dengan angka resistensi makrolid yang tinggi

Rawat Inap

• Fluorokuinolon: moksifloksasin 400 mg/hari per oral atau intravena, levofloksasin 750 mg/hari per oral atau intravena
• Betalaktam: misalnya seftriakson (1–2 g IV tiap hari), ampisilin (1–2 g IV tiap 4–6 jam), sefotaxime (1–2 g IV tiap 8 jam), ertapenem (1 g IV tiap hari) ditambah makrolida

Rawat Inap Di Ruangan Rawatan Intensif (ICU)

• Betalaktam, seftriakson (2 g IV tiap hari), ampisilin-sulbaktam (2 g IV tiap 8 jam) atau sefotaksim (1–2 g IV tiap 8 jam) ditambah azitromisin atau fluorokuinolon

Pertimbangan khusus

Bila dicurigai infeksi Pseudomonas pilihannya:

• Betalaktam, antara lain: piperasilin/tazobaktam (4,5 g IV tiap 6 jam), sefepime (1–2 g IV tiap 12 jam), imipenem (500 mg IV tiap 6 jam), meropenem (1 g IV tiap 8 jam) ditambah siprofloksasin (400 mg IV tiap 12 jam) atau levofloksasin (750 mg IV tiap hari)
• Betalaktam ditambah aminoglikosida; amikacin (15 mg/kg tiap hari) atau tobramisin (1,7 mg/kg tiap hari) ditambah azitromisin
• Betalaktam ditambah aminoglikosida ditambah fluorokuinolon

Bila dicurigai infeksi CA-MRSA ditambahkan linezolid (600 mg IV tiap 12 jam) atau vankomisin (15 mg/kg tiap 12 jam dosis inisial)

Pada pasien anak yang tidak memerlukan rawat inap, rekomendasi antibiotik adalah amoksisilin dosis tinggi 80-90 mg/kg untuk 24 jam, kecuali ada data bahwa prevalensi resistensi rendah di daerah setempat. Alternatif lainnya adalah amoksisilin klavulanat. Untuk anak masa sekolah, pilihan utamanya adalah makrolida sedangkan untuk remaja pilihannya adalah fluorokuinolon (levofloksasin, moksifloksasin).[3]

Tindakan Invasif

Tindakan invasif pada pneumonia bersifat diagnostik dan tidak mutlak diperlukan. Tindakan invasif dapat berupa bronkoskopi untuk menilai kondisi bronkus, mengekstraksi benda asing, dan untuk bilasan bronkoalveolar untuk sampel pemeriksaan. Aspirasi cairan pleura bila terdapat efusi pleura atau kecurigaan adanya empiema.

Rujukan

Kebanyakan pasien CAP dapat ditangani dengan rawat jalan tergantung beratnya penyakit. Pasien harus dirujuk ke fasilitas yang memiliki ICU bila ada kemungkinan kebutuhan perawatan intensif.