Diagnosis Kanker Tiroid

Oleh :

dr. Andreas Michael Sihombing

Diagnosis kanker tiroid dilakukan dengan biopsi aspirasi jarum halus pada pasien dengan nodul tiroid yang ditemukan pada ultrasonografi leher. Sebagian pasien tidak bergejala, tetapi gejala seperti pembengkakan pada leher, suara serak, disfagia, dan hemoptisis dapat menimbulkan kecurigaan adanya kanker tiroid. Palpasi pada organ tiroid dan daerah sekitarnya dan laringoskopi indirek harus dilakukan sebelum pemeriksaan penunjang berupa ultrasonografi dan biopsi aspirasi jarum halus dilakukan.

Anamnesis

Nodul tiroid dapat ditemukan pada pasien yang datang dengan keluhan utama benjolan, maupun pada pemeriksaan rutin.

Anamnesis Gejala Kanker Tiroid

Gejala yang mungkin timbul adalah pembengkakan yang semakin membesar pada leher, biasanya berukuran 2-2.5 cm. Gejala lain berupa suara serak, disfagia, dan hemoptisis. Munculnya gejala-gejala tersebut menunjukkan kemungkinan adanya keganasan pada pasien. Sebagian besar pasien tidak menunjukkan gejala.[1-3]

Anamnesis Faktor Risiko Kanker Tiroid

Pada pasien dengan nodul tiroid, anamnesis lengkap terkait faktor risiko kanker tiroid harus dilakukan. Poin yang ditanyakan terkait faktor risiko di antaranya:

Riwayat terapi radiasi kepala-leher pada masa kanak-kanak

Riwayat transplantasi sumsum tulang

Paparan radiasi lain, seperti riwayat bermukim di daerah yang mengalami kebocoran nuklir

Riwayat penyakit tiroid keluarga

Riwayat sindrom lain pada keluarga, seperti poliposis adenomatosa familial, sindrom Gardner, penyakit Cowden, dan sindrom Werner[14]

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik pada pasien yang dicurigai mengalami kanker tiroid mencakup pemeriksaan kepala dan leher secara menyeluruh dan laringoskopi indirek.

Pemeriksaan Kepala dan Leher

Sekitar dua pertiga pasien yang didiagnosis dengan kanker tiroid memiliki massa pada tiroid pada saat pemeriksaan pertama kali. Pemeriksaan kepala dan leher yang terpenting adalah palpasi pada organ tiroid dan kelenjar getah bening sekitarnya. Tanda yang menunjukkan risiko keganasan di antaranya limfadenopati serviks dan nodul yang terfiksasi pada jaringan di sekitarnya. Perlu diingat bahwa tidak semua nodul ganas pada pasien dapat terpalpasi.[3,14]

Laringoskopi Indirek

Laringoskopi indirek berguna untuk visualisasi laring dan deteksi paralisis pita suara. Pada pemeriksaan ini, pasien diminta untuk melakukan vokalisasi sementara dokter melihat pergerakan pita suara. Pergerakan pita suara yang tidak simetris menunjukkan adanya paralisis pita suara yang dapat menjadi tanda keganasan pada pasien dengan nodul tiroid.[2,3,14]

Diagnosis Banding

Anamnesis dan pemeriksaan fisik sangat terbatas dalam mendeteksi kanker, namun temuan nodul tiroid dapat menjadi awal pengarahan diagnosis kanker tiroid. Pada pasien dengan nodul tiroid, nodul tiroid kistik dan nodul tiroid jinak merupakan diagnosis banding yang dapat dipertimbangkan. Kedua kondisi ini dapat dibedakan dengan kanker tiroid menggunakan ultrasonografi dan sitologi dengan biopsi aspirasi jarum halus.[1,3,5]

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang pada kanker tiroid dilakukan dengan ultrasonografi (USG) leher dan biopsi aspirasi jarum halus (fine-needle aspiration biopsy / FNAB). Pasien dengan nodul tiroid dievaluasi dengan USG untuk menentukan perlu atau tidaknya pemeriksaan FNAB. Secara umum, hanya nodul yang berukuran lebih dari 1 cm pada USG disarankan untuk menjalani pemeriksaan FNAB.

Dari FNAB, didapatkan hasil sitopatologi yang dilaporkan berdasarkan panduan kategori Bethesda (The 2017 Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology) yang dapat digunakan sebagai dasar penentuan terapi. Hasil sitopatologi ini juga dapat menentukan tingkatan diferensiasi kanker.[3]

Pada kasus-kasus nodul jinak dengan risiko rendah, FNAB tidak diperlukan. Namun, terdapat risiko perubahan menjadi keganasan (<3%), dan surveilans dapat dipertimbangkan. Begitu pula pada kasus-kasus di mana hasil FNAB dan sitologi menunjukkan risiko rendah, pertimbangan klinis dilakukan untuk menentukan apakah pasien harus menjalani operasi atau surveilans tanpa operasi.[3]

Ultrasonografi Leher

Ultrasonografi digunakan untuk menentukan tingkat kecurigaan adanya keganasan tiroid. Berdasarkan pola sonografi, tingkat kecurigaan dapat dibagi menjadi Kecurigaan Tinggi (risiko keganasan 70-90%), Kecurigaan Sedang (10-20%), Kecurigaan Rendah (5-10%), Kecurigaan Sangat Rendah (<3%), dan Jinak (risiko keganasan <1%).[14,15]

Pada nodul Kecurigaan Tinggi dan Sedang, FNAB direkomendasikan jika nodul berukuran >1 cm, sementara pada nodul Kecurigaan Rendah, indikasi FNAB jika ukuran nodul >1,5cm. Pada nodul dengan Kecurigaan Sangat Rendah FNAB dapat dipertimbangkan. Nodul Jinak bukan merupakan indikasi FNAB.[14]

Selain untuk menentukan risiko keganasan, ultrasonografi juga dapat membantu memandu biopsi dengan FNAB.[3]

Biopsi Aspirasi Jarum Halus

Biopsi aspirasi jarum halus (FNAB) merupakan pemeriksaan yang penting dalam menentukan risiko keganasan dan pilihan terapi. Setelah sampel diambil dengan prosedur FNAB, dilakukan pemeriksaan sitologi pada sampel. Pelaporan hasil sitologi pada nodul tiroid dilakukan berdasarkan panduan kategori Bethesda.[3,16]

Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium berguna untuk membantu penegakan diagnosis kanker tiroid. Pemeriksaan laboratorium yang terpenting adalah pemeriksaan thyroid-stimulating hormone (TSH) serum. Pada kanker tiroid, kadar TSH serum umumnya normal atau meningkat. Diagnosis kanker tiroid umumnya dapat disingkirkan pada pasien dengan kadar TSH serum yang rendah.[1].

Klasifikasi Kanker Tiroid

Klasifikasi kanker tiroid terdiri dari klasifikasi untuk menentukan risiko keganasan dan klasifikasi stadium kanker tiroid. Klasifikasi untuk menentukan risiko keganasan dilakukan menggunakan hasil biopsi aspirasi jarum halus (FNAB) berdasarkan panduan kategori Bethesda.

Klasifikasi Berdasarkan Panduan Kategori Bethesda

Terdapat 6 tingkatan kategori hasil sitologi berdasarkan panduan kategori Bethesda, yaitu:

Ganas

Curiga Ganas

Neoplasma folikuler (atau Curiga Neoplasma Folikuler)

Atipikal (atau Lesi Folikuler tanpa Signifikansi yang Jelas)

Jinak

Nondiagnostik[3,16]

Hasil pemeriksaan ini menentukan pilihan terapi pada pasien. Pada kategori ganas, hasil sitopatologi juga menyebutkan tingkat diferensiasi dan subtipe kanker, yaitu:

Kanker tiroid yang berasal dari sel folikuler
- Diferensiasi baik
- Diferensiasi buruk
- Tidak berdiferensiasi (anaplastik)

Kanker tiroid yang berasal dari sel neuroendokrin (kanker tiroid meduler)[3,16]

Stadium Kanker Tiroid

Stadium kanker tiroid ditentukan berdasarkan panduan dari American Joint Committee on Cancer (AJCC) yang digunakan sejak tahun 2018. Stadium ini ditentukan berdasarkan jenis tumor dan klasifikasi tumor primer, kelenjar getah bening regional, dan metastasis kanker yang dapat dilihat pada tabel 1-4.[24]

Tabel 1. Definisi Tumor Primer (T), Kelenjar Getah Bening Regional (N), dan Metastasis (M) pada Kanker Tiroid

T: Tumor Primer

TX: Tumor primer tidak dapat diperiksa

T0: Tidak ada bukti adanya tumor primer

T1: Dimensi terbesar tumor <2 cm dan terbatas pada tiroid

- T1a: Dimensi terbesar tumor <1 cm dan terbatas pada tiroid

- T1b: Dimensi terbesar tumor >1 cm tetapi <2 cm dan terbatas pada tiroid

T2: Dimensi terbesar tumor >2 cm tetapi <4 cm dan terbatas pada tiroid

T3: Tumor >4 cm terbatas pada tiroid, atau adanya invasi ekstratiroid makroskopik terbatas pada m. infrahyoid

- T3a: Tumor >4 cm terbatas pada tiroid

- T3b: Invasi ekstratiroid makroskopik terbatas pada m. infrahyoid (m. sternohyoid, m. sternotiroid, m. tirohyoid, m. omohyoid) yang berasal dari tumor ukuran apapun

T4: Invasi esktratiroid makroskopik melebihi m. infrahyoid

- T4a: Invasi ekstratiroid makroskopik yang mencapai jaringan ikat subkutan, laring, trakea, esofagus, n. laringeal rekurens yang berasal dari tumor ukuran apapun

- T4b: Invasi ekstratiroid makroskopik yang mencapai fascia pravertebralis atau meliputi arteri karotis atau pembuluh darah mediastinum yang berasal dari tumor ukuran apapun

N: Kelenjar Getah Bening Regional

NX: Kelenjar getah bening regional tidak dapat diperiksa

N0: Tidak ada bukti adanya metastasis ke kelenjar getah bening lokal-regional

- N0a: Satu atau lebih kelenjar getah bening yang terbukti jinak dengan pemeriksaan sitologi atau histologi

- N0b: Tidak ada bukti radiologis maupun klinis adanya metastasis ke kelenjar getah bening lokal-regional

N1: Metastasis ke kelenjar getah bening regional

- N1a: Metastasis ke kelenjar getah bening level VI atau VII (pratrakealis, paratrakealis, atau pralaringealis/Delphian, atau mediastinum bagian atas), baik unilateral maupun bilateral

- N1b: Metastasis ke kelenjar getah bening leher lateral secara unilateral, bilateral, atau kontralateral (level I, II, III, IV, atau V) atau kelenjar getah bening retrofaringeal)

M: Metastasis

M0: Tidak ada metastasis jauh

M1: Ada metastasis jauh

Tabel 2. Stadium Kanker Tiroid yang Berasal dari Sel Folikuler Terdiferensiasi

Usia <55 tahun
Stadium	T	N	M
I	T berapapun	N berapapun	M0
II	T berapapun	N berapapun	M1
Usia >55 tahun
Stadium	T	N	M
I	T1-T2	N0/NX	M0
II	T1-T2	N1	M0
II	T3a/T3b	N berapapun	M0
III	T4a	N berapapun	M0
IVA	T4b	N berapapun	M0
IVB	T berapapun	N berapapun	M1