Untung Rugi Operasi Transoral Endoscopic Thyroidectomy via Vestibular Approach (TOETVA)

Oleh :
dr. Sonny Seputra, M.Ked.Klin, Sp.B, FINACS

Tiroidektomi dulunya dilakukan melalui insisi yang panjang pada leher anterior, tetapi saat ini terdapat pendekatan baru untuk tiroidektomi yang dikenal sebagai transoral endoscopic thyroidectomy via vestibular approach (TOETVA). Metode pembedahan minimal invasif ini memiliki keuntungan berupa hasil yang lebih baik secara kosmetik tetapi juga memiliki kerugian berupa waktu operasi yang lebih panjang dan tingkat kesulitan teknis yang lebih tinggi. Selain itu, metode TOETVA ini tidak dapat digunakan untuk kanker tiroid berukuran besar.

Operasi minimal invasif tiroidektomi mirip dengan tiroidektomi konvensional dalam pendekatan bedahnya. Prosedur pengangkatan kelenjar tiroid pada operasi ini sama dengan tiroidektomi konvensional. Perbedaan hanya pada panjang insisi kulit yang kurang dari 6 cm. Sayatan yang lebih kecil ini akan memperbaiki kosmetik. Bekas insisi di leher merupakan hal yang perlu dipertimbangkan dalam kosmetik pasien. Seiring berkembangnya teknologi, aksila merupakan akses kulit yang digunakan untuk mencapai tiroid secara minimal invasif, hal ini bertujuan untuk menyembunyikan luka bekas operasi. [1]

Pada tahun 2008, dokter Witzel mempublikasikan sebuah teknik minimal invasif tiroidektomi terbaru tanpa sayatan di kulit. Teknik operasi ini dinamakan Transoral Endoscopic Thyroidectomy via Vestibular Approach (TOETVA). TOETVA adalah pilihan yang sangat baik untuk pasien yang membutuhkan pembedahan tiroid yang ingin menghindari sayatan leher. Operasi ini diindikasikan untuk pasien dengan nodul jinak tiroid, penyakit Grave dengan ukuran kurang dari 10 cm, dan kanker tiroid dengan ukuran 1-2 cm yang masih belum mengalami ekstensi ekstratiroid. [2]

Depositphotos_253240640_s-2019_compressed

Prosedur Operasi TOETVA

Operasi TOETVA dilakukan dengan anestesi umum melalui pipa nasotrakea. Rongga mulut dibersihkan dengan cairan salin normal dan povidone iodine sebelum sayatan.  Melalui insisi yang tersembunyi dari bawah bibir pasien, selanjutnya dibuat terowongan di bawah kulit leher menggunakan instrumen khusus. Kemudian, dimasukkan kamera dan  diberikan gas karbon dioksida untuk memungkinkan kulit di leher mengembang, sehingga terbentuk suatu ruang kerja (working space). [3,4]

Pada working space, dilakukan diseksi antara strap muscle dan otot platisma dengan menggunakan hook monopolar dan perangkat energi ultrasonik (harmonic scalpel). Paparan tiroid dibuat dengan membuka fasia dalam di antara strap muscle di garis tengah. Kemudian dilakukan tiroidektomi sesuai indikasi dengan preservasi nervus laringeus rekuren dan kelenjar paratiroid. Spesimen tiroid yang telah dieksisi dikeluarkan melalui endobag dan dikeluarkan melalui insisi 10 mm di rongga mulut. Luka insisi pada vestibulum dijahit dengan benang absorbable. [3,4]

Keuntungan Operasi TOETVA

Operasi TOETVA secara kosmetik jelas memiliki kelebihan dibanding operasi tiroidektomi konvensional karena pada operasi TOETVA tidak didapatkan insisi sedikitpun di kulit leher. [5]

Berdasarkan beberapa studi yang dilakukan oleh Inabnet et al, Dionigi et al, dan Wang et al, dapat disimpulkan bahwa dengan TOETVA, identifikasi nervus laringeus rekuren dapat dilakukan dengan lebih baik sehingga risiko cedera nervus laringeus rekuren dapat ditekan.

Tartaglia et al mencatat kejadian komplikasi pada suatu studi sistematik dengan jumlah kasus sebanyak 736 kasus yang dilakukan operasi TOETVA. Palsi nervus laringeus rekuren transien terjadi pada 34 kasus, palsi nervus laringeus rekuren permanen pada 2 kasus. Hipoparatiroidisme transien terjadi pada 62 kasus [5-8]

Selain itu,  Tartaglia et al juga mencatat bahwa komplikasi lain juga jarang terjadi, seperti: satu kasus perdarahan akibat operasi, 22 kasus dengan seroma akibat operasi, 20 kasus dengan cedera nervus mentalis. [5]

Kejadian nyeri setelah operasi lebih kecil pada TOETVA dibandingkan dengan tiroidektomi konvensional, yang mana diukur dengan visual analog scale, nilainya rerata adalah 3. [9,11]

Lama rawat inap pasien yang dilakukan operasi TOETVA juga relatif lebih pendek, bahkan ada penelitian di Brazil yang mencatat perawatan hanya satu hari. [10]

Kekurangan Operasi TOETVA

Operasi TOETVA memerlukan waktu operasi yang relatif lebih lama (rerata 110 menit) dibanding operasi tiroidektomi konvensional (rerata 79 menit) dan memerlukan keterampilan khusus (learning curve yang cukup lama). [4,10] Bahkan waktu terlama untuk operasi total tiroidektomi dengan teknik TOETVA adalah selama 345 menit. [5]  

Hal penting yang perlu dipertimbangkan adalah tentang risiko infeksi karena adanya kontak air liur dengan area operasi yang steril. Beberapa data serial yang diterbitkan tidak menunjukkan peningkatan jumlah infeksi daerah operasi. Namun sebagai rekomendasi umum, antibiotik profilaksis jangka pendek lebih bijaksana untuk diberikan karena klasifikasi operasi ini dianggap sebagai operasi yang "berpotensi terkontaminasi." Rekomendasinya adalah dengan menggunakan clindamycin selama 24 jam. [10]

Walaupun operasi TOETVA jarang menyebabkan komplikasi, namun bisa terjadi emfisema subkutis akibat penumpukan karbon dioksida selama operasi. Emfisema subkutis ini dapat berlangsung dalam waktu 12 hingga 48 jam, dan menyebabkan rasa tidak nyaman pada pasien.[11]

Walau secara kosmetik TOETVA lebih baik, namun akses melalui bibir juga dapat menyebabkan masalah setelah operasi. Sebuah penelitian oleh Richmon dan Kim menunjukkan bahwa terdapat 3 dari 17 kasus hipoestesi dan kelemahan bibir bawah setelah operasi TOETVA. [12]  

Hal berikutnya yang perlu diperhatikan adalah indikasi operasi TOETVA ini cukup sempit. TOETVAtidak cocok untuk dilakukan pada kondisi lesi ganas tiroid yang berukuran lebih dari 2 cm dan sudah terdapat ekstensi ekstratiroid. Pada kasus seperti ini, alternatif teknik lain perlu dipertimbangkan. [2]

Kesimpulan

Transoral endoscopic thyroidectomy via vestibular approach (TOETVA) merupakan inovasi dari operasi tiroidektomi yang dilakukan tanpa sayatan pada kulit. Operasi ini dilakukan dengan akses melalui insisi di bibir dan menggunakan bantuan alat khusus (endoskopi). Terdapat banyak keuntungan dengan operasi ini, yaitu: secara kosmetik lebih baik, kejadian cedera nervus laringeus rekuren dapat ditekan, nyeri setelah operasi minimal, dan lama perawatan pasien yang pendek. Namun perlu diketahui bahwa operasi ini juga memiliki beberapa kekurangan, yaitu: rerata lama operasi yang lebih panjang, adanya rasa tidak nyaman setelah operasi karena emfisema subkutis, risiko hipoestesi dan kelemahan bibir bawah, serta indikasi operasi yang sempit sehingga operasi ini hanya dapat dilakukan pada lesi tiroid dengan kriteria tertentu.

Referensi