Riwayat retinoblastoma dan enukleasi pada keluarga juga penting ditanyakan saat anamnesis. Riwayat anggota keluarga dengan retinoblastoma dapat ditemukan pada 5-10% pasien.[5,10]

Pemeriksa juga perlu menanyakan riwayat kelahiran anak meliputi usia kandungan saat anak lahir, jenis persalinan, berat badan lahir, dan penyakit yang pernah diderita anak.[12]

Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik retinoblastoma dapat ditemukan manifestasi klinis berikut:

• Leukokoria unilateral atau bilateral
• Strabismus (esotropia atau eksotropia)
• Tanda inflamasi pada mata atau orbita (uveitis, endoftalmitis, selulitis orbita)

• Glaukoma sekunder

• Proptosis
• Kelainan pada segmen anterior mata seperti nodul iris, hifema, neovaskularisasi iris, pseudohipopion
• Massa orbita
• Penurunan tajam penglihatan[13]

Manifestasi klinis dapat terjadi bilateral, namun asimetris, kondisi satu mata lebih berat dari mata lainnya.[4]

Di negara maju, pasien retinoblastoma terbanyak datang dengan manifestasi klinis leukokoria atau strabismus, sedangkan di negara berkembang kebanyakan pasien datang pada stadium lanjut dengan manifestasi klinis proptosis, hilangnya tajam penglihatan, atau massa tumor yang besar pada orbita.[14]

Leukokoria dapat mudah diamati dengan pemeriksaan red reflex retina dengan direct funduscopy. Pasien anak-anak yang dicurigai retinoblastoma memerlukan pemeriksaan indirect funduscopy dengan dilatasi pupil serta anestesi umum, terutama pada anak kecil yang belum kooperatif. Pada pemeriksaan funduscopy, dapat ditemukan tumor retina berbentuk nodul tunggal atau multipel, berwarna putih, krem, atau putih kekuningan. Tumor yang berukuran kecil memberikan gambaran area translusen pada retina tanpa kalsifikasi.[10,14,15]

Pertumbuhan tumor ke arah vitreus dan kekeruhan vitreus dapat diamati pada tumor endofitik. Pada tumor eksofitik, dapat tampak akumulasi cairan di ruang subretina dengan atau tanpa ablatio retina (eksudatif). [10,12,15]

Diagnosis Banding

Diagnosis banding retinoblastoma terutama adalah penyakit yang memberikan gejala leukokoria, yakni sebagai berikut:

Katarak Kongenital

Katarak kongenital dapat dibedakan dari retinoblastoma dengan pemeriksaan slit lamp dan ultrasonografi untuk memastikan tidak adanya tumor intraokular.[16]

Penyakit Coat

Pemeriksaan angiografi fluoresen dapat membedakan lesi mata pada penyakit Coat dengan retinoblastoma. Penyakit Coat memberikan gambaran telangiektasis dan aneurisma pembuluh darah retina dengan area non perfusi di kapiler perifer, gambaran ini tidak ditemukan pada retinoblastoma.[12,17]

Retinopati Prematuritas

Retinopati prematuritas perlu dicurigai apabila anak lahir prematur dan riwayat perawatan neonatus dengan suplementasi oksigen. Leukokoria muncul karena gangguan perkembangan retina. Pada pemeriksaan retina bisa didapatkan gambaran vaskularisasi abnormal, fibrosis, dan ablatio retina.[16]

Toxocariasis

Toxocariasis adalah infeksi oleh Toxocara canis. Leukokoria muncul karena pembentukan jaringan parut retina dan koroid yang disertai dengan vitritis. Dari anamnesis umumnya diperoleh riwayat mempunyai hewan peliharaan anjing dan pemeriksaan penunjang immunosorbent assay untuk Toxocara canis dapat mengonfirmasi diagnosis.[16]

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang berupa pencitraan mata dapat digunakan untuk mengonfirmasi tumor retinoblastoma intraokular, pemeriksaan neuroimaging menggunakan CT scan dan MRI dapat mengevaluasi ekstensi tumor ekstraokular, dan pemeriksaan sistemik dapat dilakukan bila ada kecurigaan metastasis.

Foto Fundus

Foto fundus menggunakan kamera fundus wide angle dapat dilakukan saat pemeriksaan mata dengan anestesi umum untuk mendeteksi massa tumor retinoblastoma, menentukan klasifikasi tumor dan bisa juga digunakan dalam pemantauan respons terapi.[12]

Ultrasonografi

Ultrasonografi A-scan dan B-scan pada pasien yang diduga retinoblastoma dapat membantu mendeteksi massa tumor dengan kalsifikasi, menentukan ukuran tumor dan mengonfirmasi ada tidaknya ablatio retina.[12,15]

Coherence Tomography Scan dan Magnetic Resonance Imaging

Coherence Tomography scan (CT scan) dan Magnetic Resonance Imaging (MRI) berguna untuk menentukan ukuran dan invasi tumor ke jaringan luar bola mata. Pada CT scan mata, retinoblastoma tampak sebagai lesi padat heterogen yang hiperdens akibat kalsifikasi. Pada MRI retinoblastoma tampak hiperintens pada T1-weighted dan hipointens pada T2-weighted.[10]

CT scan dan MRI kepala perlu dilakukan pada kasus retinoblastoma herediter untuk menyingkirkan kemungkinan penyebaran intrakranial. Bentuk trilateral retinoblastoma (pineoblastoma) adalah salah satu bentuk retinoblastoma (kebanyakan herediter) yang ditandai dengan retinoblastoma unilateral/bilateral ditambah dengan tumor intrakranial neuroblastik.[10]

CT scan dan MRI juga perlu dilakukan setelah penatalaksanaan untuk evaluasi rekurensi.[12]

Pemeriksaan Penunjang Sistemik

Jika pada pemeriksaan pencitraan orbita tampak gambaran tumor yang sudah meluas keluar bola mata dan ada invasi jaringan sekitar (klasifikasi IRSS stadium 3-4), maka pemeriksaan penunjang sistemik seperti pungsi lumbal, biopsi sumsum tulang, dan bone scan perlu dilakukan untuk mendeteksi metastasis.[10,13]

Klasifikasi

Ada berbagai klasifikasi retinoblastoma yang digunakan untuk membantu menentukan penatalaksanaan dan prognosis pasien. Klasifikasi yang digunakan antara lain klasifikasi Reese-Ellsworth, International Intraocular Retinoblastoma Classification (IIRC), dan International Staging Classification. Klasifikasi Reese-Ellsworth dan IIRC digunakan untuk tumor yang masih terbatas pada intraokular. Klasifikasi International Staging Classification digunakan untuk tumor yang sudah mengalami invasi ekstraokular atau metastasis.[18]

Klasifikasi Reese-Ellsworth digunakan untuk menentukan peluang untuk mempertahankan bola mata setelah radioterapi eksternal. Sejak ditemukannya kemoterapi sistemik dan intraarterial, klasifikasi IIRC digunakan menggantikan klasifikasi Reese-Ellsworth.[18]

Tabel 1. Klasifikasi Retinoblastoma Berdasarkan Reese-Ellsworth

Grup			Deskripsi
Grup 1 (penglihatan sangat mungkin untuk dipertahankan)	A	Massa soliter, ukuran <4 DD, terletak pada atau sisi posterior dari ekuator
	B	Massa multipel, ukuran semua massa <4 DD, terletak pada atau posterior dari ekuator
Grup 2 (penglihatan memungkinkan untuk dipertahankan)	A	Massa soliter, ukuran 4-10 DD, pada atau posterior dari ekuator
	B	Massa multipel, ukuran 4-10 DD, terletak pada atau posterior dari ekuator
Grup 3 (meragukan, penglihatan mungkin tidak dapat dipertahankan)	A	Lesi apapun di anterior dari ekuator
	B	Lesi solid, ukuran >10 DD di sisi posterior ekuator
Group 4 (penglihatan sulit dipertahankan)	A	Tumor multipel, beberapa berukuran >10 DD
	B	Lesi yang meluas dari ora serrata
Group 5 (penglihatan tidak mungkin dipertahankan)	A	Tumor ukuran besar yang meliputi setengah bagian retina
	B	Seeding tumor ke vitreus
DD = disk diameter (1,5 mm)

Sumber: dr. Saphira Evani, 2020

Tabel 2. Klasifikasi Retinoblastoma Berdasarkan International Intraocular Retinoblastoma Classification (IIRC)

Grup	Deskripsi
Grup A (risiko sangat rendah)	Tumor yang tidak mengancam penglihatan (T1a)	Ukuran <3 mm, terbatas di retina Lokasi >3 mm dari fovea dan >1,5 mm dari nervus optikus Tidak ada seeding ke vitreus atau subretina
Grup B (risiko rendah)	Tidak dijumpai seeding vitreus atau subretina (T1b)	Tumor dengan ukuran dan lokasi yang tidak termasuk di grup A Tidak ada seeding ke vitreus atau subretina Cairan subretina ≤5 mm dari dasar tumor
Grup C (risiko sedang)	Seeding vitreus atau subretina fokal + tumor retina diskret segala ukuran dan lokasi	Lebih dari 1 kuadran cairan subretina (T2a) Tumor intraretina diskret dengan segala ukuran dan lokasi (T2b) Seeding vitreus lokal dan terbatas (T3)
Grup D (risiko tinggi)	Seeding vitreus dan subretina difus	Lesi diseminata intraokular difus Seeding vitreus ekstensif dengan gambaran seperti minyak Seeding subretina dengan gambaran plak Ablatio retina >1 kuadran
Grup E (risiko sangat tinggi)	Kerusakan anatomi dan fungsi mata dengan 1 atau lebih kriteria berikut (T4a)	Glaukoma neovaskular ireversibel Perdarahan intraokular masif Selulitis orbita aseptik Tumor di sisi anterior dari bagian anterior vitreus Tumor yang menyentuh permukaan posterior lensa Retinoblastoma infiltratif difus Ptisis bulbi

Sumber: dr. Saphira Evani, 2020

Tabel 3. Klasifikasi Retinoblastoma Berdasarkan International Retinoblastoma Staging System (IRSS)

Stadium	Deskripsi
0	Pasien diterapi secara konservatif berdasarkan klasifikasi preoperatif
1	Enukleasi mata, berdasarkan histopatologi margin reseksi bebas tumor (reseksi komplit)
2	Enukleasi mata, dengan margin reseksi tidak bebas tumor (residu tumor mikroskopik)
3	Penyebaran regional ke rongga orbita atau kelenjar getah bening preaurikuler/servikal
4	Metastasis secara hematogen (lesi tunggal, lesi multipel) Metastasis ke sistem saraf pusat via nervus optikus (lesi prekiasma, massa SSP, penyakit leptomeningeal/cairan serebrospinal)

Sumber: dr. Saphira Evani, 2020