Tanyakan riwayat operasi caesar, tindakan kuretase operatif, operasi histeroskopi, infeksi pada rahim, dan riwayat lain yang berpotensi menimbulkan jaringan parut pada uterus. Tanyakan jumlah operasi rahim yang pernah pasien alami karena hal tersebut akan berkaitan dengan risiko plasenta akreta. Pada anamnesis, tanyakan juga apakah pasien menjalani in vitro fertilization (IVF).[1,3]

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik yang dilakukan pada kasus plasenta akreta sama seperti pemeriksaan kehamilan biasanya. Pada pemeriksaan fisik, lihat apakah ada faktor-faktor komplikasi kehamilan lainnya seperti hipertensi dalam kehamilan, plasenta previa, dan apakah terdapat bekas luka pada perut untuk mengonfirmasi riwayat operasi.[1]

Temuan Saat Persalinan

Temuan pemeriksaan fisik pada plasenta akreta seringkali minimal atau tidak spesifik hingga saat persalinan. Pada pemeriksaan antenatal rutin, plasenta akreta jarang menunjukkan tanda-tanda fisik yang jelas. Namun, saat persalinan, plasenta akreta dapat dicurigai jika terjadi kesulitan dalam melepaskan plasenta setelah kelahiran, yang disertai dengan perdarahan postpartum yang signifikan dan tidak terkendali.

Uterus mungkin terasa lebih lembut dan atonik dibandingkan biasanya, dan plasenta mungkin tidak terlepas meskipun diberikan oksitosin. Pada kasus yang lebih parah, tanda-tanda syok hipovolemik akibat perdarahan masif bisa muncul, yang memerlukan intervensi medis segera.[1,3]

Diagnosis Banding

Plasenta akreta dapat didiagnosis banding dengan plasenta previa dan solusio plasenta.[1]

Plasenta Previa

Plasenta previa ditandai dengan plasenta yang menutupi atau mendekati os serviks internal, menyebabkan perdarahan antepartum tanpa rasa sakit. Diagnosis dibuat melalui ultrasonografi, di mana plasenta terlihat berada di bagian bawah uterus, menutupi os serviks internal. Untuk membedakan plasenta previa dari plasenta akreta, tidak ada tanda-tanda invasi plasenta ke miometrium.[1]

Abrupsio Plasenta

Abrupsio plasenta ditandai dengan pemisahan prematur plasenta dari dinding uterus, menyebabkan perdarahan, nyeri abdomen, dan kontraksi uterus yang berkelanjutan. Diagnosis klinis didukung oleh ultrasonografi, yang menunjukkan hematoma retroplasenta atau pemisahan plasenta sebagian. Pada abrupsio plasenta, plasenta tidak menunjukkan invasi ke miometrium seperti pada plasenta akreta.[17]

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan pada plasenta akreta yaitu ultrasonografi (USG) dan MRI. Diagnosis spektrum plasenta akreta yang akurat di masa antenatal dapat meningkatkan luaran maternal, dapat memprediksi risiko dan mempersiapkan kehamilan di fasilitas kesehatan tersier dengan tim multidisiplin yang berpengalaman.[1,3,11,14]

USG Kehamilan

Diagnosis antenatal memiliki keakuratan hingga 95% terutama pada fasilitas kesehatan yang berpengalaman. Pemeriksaan dengan menggunakan USG direkomendasikan untuk menegakkan diagnosa spektrum plasenta akreta sejak masa antenatal. USG merupakan lini pertama pencitraan untuk skrining dan diagnosis spektrum plasenta akreta.[3,11]

Kelemahan dari USG adalah kurangnya tanda yang khas atau kombinasi tanda yang khas untuk mendefinisikan derajat invasi pada spektrum plasenta akreta. Selain itu USG pada dasarnya bergantung pada keterampilan operator. Saat ini terdapat panduan dari FIGO pada tahun 2019 untuk pedoman skrining dan diagnosis prenatal untuk spektrum plasenta akreta.

Temuan pada USG 2D grayscale yaitu: hilangnya ‘clear zone’, lakuna plasenta abnormal, ada atau tidaknya interupsi dinding kandung kemih, penipisan miometrium, tonjolan plasenta, dan ditemukan massa fokal eksofitik. Pada USG 2D Doppler ditemukan: hipervaskularisasi uterovesikal, hipervaskularisasi subplasental, bridging vessel, dan ditemukan adanya feeder vessels pada lakuna plasenta. Pada USG 3D Doppler, ditemukan adanya hipervaskularisasi intraplasental, tonjolan plasenta, massa fokal eksofitik, dan bridging vessels.[3]

MRI

Pemeriksaan penunjang dengan menggunakan MRI memiliki spesifitas dan sensitivitas yang tinggi. Belakang ini, pemeriksaan MRI juga digunakan dalam diagnosa spektrum plasenta akreta. Walaupun demikian, pemeriksaan dengan MRI belum menunjukkan superioritas bila dibandingkan dengan USG dalam hal mendiagnosis spektrum plasenta akreta.

MRI direkomendasikan untuk digunakan sebagai lini kedua pencitraan untuk mendiagnosis spektrum plasenta akreta dan untuk melihat kedalaman invasi serta luas invasi miometrium, terutama pada plasentasi posterior dan pada wanita dengan kecurigaan invasi parametrial. Kekurangan lain dari MRI adalah tingginya biaya dan belum adanya basis bukti literatur yang konsisten.[3]

Diagnosis Intrapartum

Dalam semua kasus yang diduga plasenta akreta, konfirmasi akhir diagnosis harus dilakukan pada intrapartum pada operasi caesar sebelum sayatan bedah pada uterus dilakukan. Terdapat tiga langkah yang dapat dilakukan seperti yang dijelaskan di bawah ini.[1,3]

Langkah Pertama

Langkah pertama, periksa secara menyeluruh permukaan luar rahim dan pelvis untuk mencari tanda nyata invasi plasenta termasuk:

• Permukaan rahim yang tidak normal di atas dasar plasenta seperti keunguan atau kebiruan dengan distensi yang jelas seperti tonjolan plasenta
• Invasi jaringan plasenta yang jelas melalui permukaan rahim, dengan atau tanpa adanya invasi serosa.

Jika aspek-aspek ini ditemukan maka diagnosis spektrum plasenta akreta telah terkonfirmasi.[3]

Langkah Kedua

Langkah kedua, jika tidak ada bukti klinis dari bentuk spektrum plasenta akreta yang paling invasif, dengan tidak adanya jaringan plasenta yang terlihat menginvasi melalui lapisan serosa rahim, sayatan rahim harus dibuat dengan membiarkan plasenta tidak terganggu. Tarikan tali pusat yang lembut dapat dicoba terlebih dahulu.

Pada langkah kedua jika tarikan pada tali pusat menyebabkan dinding rahim tertarik ke arah tarikan tanpa adanya pemisahan plasenta, atau terdapat tanda seperti lesung pipit, dan adanya kontraksi rahim yang jelas terpisah dari dasar plasenta, maka diagnosis spektrum plasenta akreta dapat dikonfirmasi.[3]

Langkah Ketiga

Langkah ketiga, bila spektrum plasenta akreta belum terdiagnosis melalui langkah pertama dan kedua, maka eksplorasi digital yang lembut dapat dicoba terlebih dahulu untuk menilai adanya bidang belahan antara rahim dan plasenta.[3]

Derajat Invasi Plasenta Akreta

Terdapat sistem penilaian secara klinis dan histologis untuk mengkategorikan perlekatan atau invasi dari plasenta. Sistem grading ini dibuat oleh FIGO.[3,11,14]

Tabel 1. Derajat Invasi Plasenta Akreta

Grade		Definisi
		Kriteria Klinis	Kriteria Histologis
1		Pada persalinan pervaginam:	Pada pemeriksaan mikroskopis dari sampel dasar plasenta saat histerektomi, spesimen menunjukkan perluasan area dari tidak adanya desidua antara jaringan vilous dan miometrium dengan vili plasenta tertanam secara langsung pada miometrium superfisial. Diagnosis tidak bisa dibuat hanya berdasarkan jaringan plasenta yang dilahirkan atau biopsi acak dari dasar plasenta.
Perlekatan plasenta abnormal (akreta)		Tidak ada pemisahan dengan oksitosin sintetis dan penegangan tali pusat terkendali
		Saat percobaan manual plasenta terdapat perdarahan berat dari lokasi implantasi plasenta sehingga memerlukan prosedur mekanis atau pembedahan.
		Pada laparotomi:
		Kriteria sama dengan di atas
		Secara makroskopis uterus tidak memperlihatkan distensi yang jelas atau tonjolan plasenta, tidak ada jaringan plasenta terlihat pada permukaan uterus, tidak ada atau minimal neovaskularitas
2		Pada laparotomi:	Pada spesimen reseksi miometrium area inkreta atau histerektomi terlihat vili plasenta pada serabut muskular dan sesekali pada lumen dari jaringan vaskuler uterus yang lebih dalam (arteri radial atau arkuata uterus)
Invasi abnormal plasenta (inkreta)		Terdapat temuan makroksopis abnormal dari dasar plasenta: kebiruan atau keunguan, distensi, hipervaskularitas dengan jumlah signifikan
		Tidak terdapat jaringan plasenta yang menginvasi lapisan serosa uterus
		Traksi tali pusat terlihat seperti uterus tertarik ke dalam tanpa adanya separasi plasenta (tanda lesung pipit)
3	3a	Pada laparotomi:
Invasi abnormal plasenta (perkreta)	Terbatas pada jaringan serosa uterus	Terdapat temuan makroskopis abnormal pada permukaan serosa uterus dan lebih atas lagi, serta jaringan plasenta terlihat menginvasi melalui permukaan uterus. Tidak terdapat invasi ke organ lain termasuk dinding posterior kandung kemih.	Spesimen histerektomi memperlihatkan jaringan vilous di dalam atau menembus jaringan serosa uterus.
	3b	Pada laparotomi:	Spesimen histerektomi memperlihatkan jaringan vilous menembus lapisan serosa uterus dan menginvasi dinding jaringan kandung kemih atau urothelium
	Dengan invasi pada kandung kemih	vili plasenta terlihat menembus kandung kemih namun tidak ditemukan pada organ lain
	3c	Pada laparotomi	Spesimen histerektomi menunjukkan jaringan vilous menembus lapisan serosa uterus dan menginvasi organ atau jaringan pada pelvis, dengan atau tanpa invasi ke kandung kemih
	Dengan invasi terhadap jaringan atau organ lain pada pelvis	Vili plasenta terlihat menembus ke dalam ligamen, dinding vagina, dinding pelvis, atau organ pelvis lainnya, dengan atau tanpa invasi ke kandung kemih

Sumber: dr. Utari Nur Alifah Suharto, Alomedika, 2024.[3,11,14]