Penatalaksanaan Hemangioma

Untuk menentukan mana kasus hemangioma yang dapat diobservasi saja dan mana yang memerlukan penatalaksanaan, dapat dilakukan stratifikasi risiko. Walau demikian, belum ada metode stratifikasi terstandar yang disepakati berdasarkan bukti ilmiah yang kuat untuk mengelompokkan tingkat risiko hemangioma ini. Walau demikian, dokter dapat mempertimbangkan lokasi, jumlah lesi, subtipe hemangioma, dan adanya keterlebitan jaringan kulit terhadap lesi sebagai dasar stratifikasi risiko.

Lokasi

Hemangioma periorbital, mandibular, di puncak hidung, atau area wajah lainnya memiliki tingkat komplikasi yang tinggi sehingga termasuk dalam risiko tinggi.

Jumlah Lesi dan Ukuran

Hemangioma dengan ukuran besar, >5 cm, berisiko menyebabkan kerusakan kulit, bahkan ketika lesi mengalami involusi spontan sehingga termasuk dalam risiko tinggi. Jumlah lebih dari 5 lesi, memiliki kemungkinan adanya manifestasi hemangioma pada organ dalam, bahkan otak dan saluran cerna, yang tinggi sehingga juga sebaiknya ditangani.

Subtipe Morfologi Hemangioma

Hemangioma segmental memiliki tingkat risiko komplikasi yang lebih tinggi sehingga dapat digolongkan ke dalam hemangioma risiko tinggi. Walau demikian, cukup sulit untuk membedakan antara hemangioma segmental dan lokal.

Observasi

Perlu dilakukan dokumentasi berupa foto lesi hemangioma serta pencatatan deskripsi lesi yang lengkap pada rekam medis agar mampu melakukan evaluasi secara baik. Pada saat observasi, pasien yang membutuhkan konsultasi segera ke dokter spesialis kulit maupun spesialis lain seperti spesialis bedah plastik, mata, dan lain-lain adalah pasien dengan lesi yang bertambah besar dengan cepat, lesi yang mengalami perdarahan ataupun muncul luka, lokasi lesi yang mudah tersangkut, timbul gangguan penglihatan, ditemukan kelainan kardiovaskular atau hemangioma dicurigai merupakan bagian dari suatu sindroma, lesi yang berpotensi mengganggu jalan napas, lesi yang disertai rasa nyeri, dan lesi-lesi yang kemungkinan menimbulkan komplikasi.[2-4,6,20]

Medikamentosa

Pilihan medikamentosa yang digunakan dalam penatalaksanaan hemangioma adalah beta blocker (khususnya propranolol), kortikosteroid, interferon alfa, vincristine dan imiquimod topikal.

Propranolol

Propranolol merupakan terapi lini pertama pada hemangioma yang menimbulkan keluhan atau komplikasi. Mekanisme kerja propranolol pada kasus hemangioma diduga menimbulkan vasokonstriksi, menurunkan kerja VEGF dan bFGF yang kemudian menurunkan proses angiogenesis,  serta menginduksi fase involusi dengan meningkatkan apoptosis sel endotel kapiler. Dosis propranolol yang digunakan adalah 2-3 mg/kg/hari dibagi menjadi 2-3 kali pemberian per oral. Durasi terapi propranolol bervariasi antara 2-12 bulan. Penggunaan propranolol pada hemangioma menunjukkan response rate yang lebih baik dibandingkan penggunaan kortikosteroid saja.

Pemberian propranolol dihindari pada bayi dengan penyakit jantung, dicurigai menderita kelainan vaskular pada sistem saraf pusat, dan riwayat bronkospasme. Penggunaan beta blocker jenis lain seperti timolol topikal sudah mulai dipilih untuk terapi pada hemangioma superfisial.[3,4,20,21]

Kortikosteroid

Pemberian kortikosteroid pada kasus hemangioma dapat secara topikal, intralesi, maupun sistemik. Mekanisme kerja kortikosteroid pada hemangioma diduga dengan mengganggu neovaskularisasi dan ekspresi protein VEGF yang berperan dalam angiogenesis. Oleh karena itu kortikosteroid paling baik diberikan saat fase proliferasi. Kortikosteroid topikal umumnya digunakan untuk hemangioma superfisial. Jenis kortikosteroid yang dipilih adalah kortikosteroid potensi tinggi, seperti mometason furoate. Injeksi kortikosteroid intralesi dapat menggunakan sediaan triamsinolon dengan  dosis 2-3 mg/kgBB. Kortikosteroid sistemik yang dapat digunakan berupa metilprednisolon dengan dosis 1-2 mg/kgBB/hari atau prednison dengan dosis 2-3 mg/kgBB/hari (dapat ditingkatkan hingga 5 mg/kgBB/hari) selama 4-6 minggu kemudian di-tapering off. Evaluasi efek jangka panjang pemberian kortikosteroid.[3,4,6]

Interferon Alfa

Interferon alfa merupakan terapi pilihan pada kasus hemangioma yang mengancam nyawa (hemangioma ukuran besar pada leher dan wajah) atau lesi yang resisten terhadap kortikosteroid dosis tinggi. Jenis interferon alfa yang digunakan adalah interferon alfa-2a dan 2b. Dosis interferon yang diberikan adalah 2-3 juta IU/m² secara subkutan. Durasi terapi bervariasi selama 2-12 bulan. Efek samping yang timbul dari pemberian interferon alfa antara lain demam, kemerahan pada kulit, mual, gangguan fungsi hati, dan gangguan neurologis berupa diplegia spastik.[4,6,20,21]

Vincristine

Vincristine merupakan salah satu agen kemoterapi yang memiliki sifat antiangiogenesis. Vincristine menginduksi apoptosis sel dan menghambat pertumbuhan dan migrasi sel endotel, serta menghambat pembentukan pembuluh darah. Vincristine merupakan alternatif dari kortikosteroid pada kasus hemangioma yang mengancam nyawa atau pada kasus Kasabach-Meritt Phenomenon (khususnya pada kaposiform hemangioendothelioma yang ditandai dengan trombositopenia berat). Vincristine diberikan setiap minggu melalui kateter sentral. Efek samping yang ditemukan adalah neuropati perifer, rambut rontok, konstipasi, dan infeksi.[3,4,6,20]

Imiquimod Topikal

Imiquimod topikal merupakan immune response modifier. Berdasarkan beberapa penelitian, imiquimod dilaporkan memberikan manfaat, di antaranya untuk kasus kutil pada kelamin, karsinoma sel basal superfisial, dan keratosis aktinik. Imiquimod diduga juga memiliki potensi untuk menangani hemangioma. Penggunaan imiquimod pada anak-anak belum disetujui oleh FDA.

Sebuah laporan kasus terhadap 2 kasus hemangioma infantil pada kulit kepala (usia 7 bulan dan 4 bulan) menunjukkan pemberian imiquimod topikal 5% memberikan respon klinis yang baik ditandai dengan berkurangnya ukuran hemangioma yang kemudian mengalami regresi total tanpa menimbulkan jaringan parut dan tidak mengganggu pertumbuhan rambut pada area tersebut.[4,21]

Pembedahan dan Terapi Laser

Tindakan pembedahan pada hemangioma dilakukan dengan mempertimbangkan  kemungkinan perdarahan saat operasi dapat dikontrol dengan baik, tidak berisiko terhadap organ lainnya, hasil akhir secara fungsional dan estetik sama atau lebih baik dibandingkan involusi spontan. Pembedahan pada fase proliferasi sebaiknya dilakukan sedini mungkin, terutama pada lesi yang berpotensi untuk menimbulkan obstruksi, deformitas, ulserasi dan perdarahan di kemudian hari. Tindakan pembedahan pada fase involusi umumnya dengan tujuan estetika untuk menghilangkan jaringan parut dan kerusakan kulit yang timbul akibat hemangioma. Tindakan pembedahan melalui cryosurgery dengan nitrogen cair dan karbon dioksida dapat dilakukan untuk mengatasi jaringan parut dan pigmentasi pada fase involusi hemangioma.[4,6,19-22]

Terapi laser yang umum digunakan pada kasus hemangioma adalah dengan flashlamp-pumped pulsed-dye laser (PDL). PDL memiliki daya tembus sekitar 2 mm pada kulit. Sehingga biasanya penggunaannya terbatas untuk hemangioma superfisial. Terapi PDL pada hemangioma yang mengalami ulserasi memberikan respon berkurangnya rasa nyeri.[4,6,20]

Terapi Suportif

Terapi suportif biasanya diberikan pada pasien yang mengalami ulserasi maupun perdarahan pada lesi hemangioma. Bersihkan lesi ataupun krusta yang terdapat di sekitar lesi dengan air hangat ataupun air steril bila ada. Berikan dressing atau penutup luka dengan kasa lembab untuk meminimalkan trauma dan memberikan penekanan pada luka. Berikan salep antibiotik seperti bacitracin, mupirocin, atau silver sulfadiazine jika terjadi komplikasi berupa ulkus. Pemberian gel Becaplermin (human platelet-derived growth factor) pada penelitian juga dapat membantu penyembuhan ulkus. Pasien dengan ulkus sebaiknya diberikan juga obat pengurang rasa nyeri berupa paracetamol.[3,4,6]