Diagnosis Hemangioma

Dokter juga harus menanyakan mengenai riwayat keluarga, terutama ayah atau ibu kandung yang memiliki hemangioma juga. Tanyakan faktor risiko antenatal seperti usia ibu saat melahirkan, riwayat ibu preeklampsia atau plasenta previa, riwayat pemeriksaan chorionic-villus sampling ataupun pembuahan in vitro, dan lain-lain.[3,4,10]

Pemeriksaan Fisik

Berdasarkan pemeriksaan fisik, hemangioma paling banyak ditemukan di daerah kepala dan leher (60%), kemudian diikuti dengan daerah batang tubuh (25%), dan ekstremitas (15%). Berdasarkan distribusi lesi, hemangioma dapat diklasifikasikan menjadi beberapa subtipe, yakni hemangioma fokal, segmental, indeterminate, dan multifokal.

Hemangioma Fokal

Sekitar 80% hemangioma infantil merupakan hemangioma fokal. Hemangioma fokal bisanya berbentuk lesi soliter berupa plak atau nodul dengan batas yang tegas dan biasanya muncul pada area fusi embriogenik (wajah bagian tengah).

Hemangioma Segmental

Hemangioma segmental sering kali berukuran lebih besar, berbentuk plakat, dan membentuk konfigurasi tertentu. Hemangioma segmental sering kali berhubungan dengan kelainan vaskular lain ataupun sebagai salah satu tanda sindrom tertentu seperti sindrom PHACE (posterior fossa malformations, hemangiomas, arterial anomalies, coarctation of the aorta, cardiac defects, eye abnormalities) dan LUMBAR (lower body hemangioma, urogenital anomalies, ulceration, myelopathy, bony deformities, anorectal malformations, arterial anomalies, and renal anomalies). Oleh karena itu, ketika menemukan hemangioma pada pemeriksaan fisik, kita wajib memeriksa seluruh bagian tubuh untuk mendeteksi adanya kelainan lain.

Hemangioma Indeterminate dan Multifokal

Hemangioma yang tidak dapat dikelompokkan pada tipe fokal dan segmental disebut hemangioma indeterminate.  Hemangioma soliter yang berjumlah lebih dari 10 lesi disebut sebagai hemangioma multifokal.[2,4,10,13]

Status Lokalis Hemangioma

Ukuran hemangioma bervariasi antara 0,5-5 cm. Pada beberapa kasus, ukurannya bisa sangat besar mencapai 20 cm. Berdasarkan lokasinya, hemangioma bisa mengenai hanya bagian superfisial, dalam, ataupun campuran. Hemangioma superfisial biasanya berwarna merah terang. Hemangioma di bagian subkutan atau lebih dalam dapat berwarna merah gelap, keunguan, kebiruan, atau sewarna kulit normal. Pada hemangioma di bagian jaringan yang lebih dalam, sering kali baru menimbulkan gejala klinis setelah ukuran cukup besar dan mendesak struktur di sekitarnya, sehingga dari pemeriksaan fisik tampak deformitas (misalnya hemangioma intraorbital). Di sekitar hemangioma, dapat tampak telangiektasis ataupun pembuluh darah vena superfisial. Pada perabaan, hemangioma memiliki konsistensi padat kenyal, seperti karet, dapat teraba lebih tegang bila terjadi peningkatan tekanan intravaskular (misalnya hemangioma di wajah dan leher saat pasien menangis).[4,8]

Pada fase involusi, yang terjadi umumnya mulai usia 1-5 tahun, hemangioma akan mulai memudar mulai dari bagian tengah lesi. Pada fase ini, hemangioma superfisial yang warnanya merah terang dapat memudar perlahan hingga menjadi sewarna dengan kulit normal. Konsistensi lesi hemangioma menjadi lebih lembek dan tidak setegang lesi awal. Pada akhir fase involusi, hemangioma dapat hilang sempurna atau meninggalkan bekas seperti hipopigmentasi, atrofi epidermis, jaringan parut, telangiektasis, dan pelebaran vena superfisial.[2-6]

Diagnosis Banding

Diagnosis banding hemangioma infantil adalah kelainan vaskular lain yang dapat dilihat dalam tabel klasifikasi kelainan vaskular menurut International Society for The Study of Vascular Anomalies (ISSVA) yang telah direvisi pada tahun 2018.

Tabel 1. Klasifikasi Kelainan Vaskular ISSVA[1]

Tumor Vaskular	Malformasi Vaskular
Tumor Jinak	Malformasi vena Malformasi kapiler (port wine stain) Malformasi arteri vena Malformasi campuran
Hemangioma infantil Hemangioma kongenital (rapidly involuting congenital hemangioma/RICH, noninvoluting congenital hemangioma/NICH, partially involuting congenital hemangioma/PICH) Lobular capillary hemangioma Tufted angioma
Secara lokal agresif atau borderline
Kaposiform hemangioendothelioma Sarkoma Kaposi
Tumor Ganas
Angiosarkoma

Sumber: dr. Saphira, 2019.

Diagnosis banding pada hemangioma yang berlokasi lebih dalam dan tidak menimbulkan perubahan warna kulit antara lain:

Rhabdomiosarkoma

Rhabdomiosarkoma adalah bentuk keganasan jaringan lunak yang paling sering ditemukan pada anak-anak di usia remaja. Namun ada pula kasus rhabdomiosarkoma di bawah usia 1 tahun sehingga gejalanya menyerupai hemangioma, terutama bila terjadi di area kepala dan leher. Pemeriksaan MRI rhabdomiosarkoma T1-weighted biasanya memberikan gambaran hipoisointens dengan otot dan pada T2-weighted memberikan gambaran hiperintens. Rhabdomiosarkoma mengalami enhancement saat kontras gadolinium digunakan.[4,14]

Lipoma

Lipoma merupakan tumor jaringan lunak yang paling sering ditemukan pada praktik sehari-hari. Tempat predileksi lipoma adalah pada daerah yang memiliki banyak jaringan lemak. Lipoma dapat menembus lapisan yang lebih dalam dari fasia seperti halnya hemangioma. Pada pemeriksaan MRI T1 dan T2-weighted, lipoma memberikan gambaran lesi hiperintens yang homogen.[4,15]

Fibrosarkoma

Tempat predileksi fibrosarkoma adalah di bagian lengan dan batang tubuh. Fibrosarkoma infantil biasanya sudah timbul sejak lahir, berwarna kebiruan, dan bertambah besar dengan cepat di bulan-bulan pertama kehidupan. Gejala ini mirip dengan hemangioma dan malformasi vaskular lainnya. Pasien fibrosarkoma biasanya datang dengan benjolan yang mengalami luka dan perdarahan masif yang seringkali membutuhkan transfusi darah. Pada pemeriksaan fisik, fibrosarkoma teraba lebih padat dengan bagian permukaan kulit keunguan dan mengilat, sedangkan hemangioma lebih lunak saat ditekan. Pemeriksaan imunohistokimia menunjukkan marker vimentin yang ditemukan pada semua kasus fibrosarkoma.[4,16]

Teratoma

Permukaan kulit yang menutupi teratoma biasanya tidak mengalami perubahan warna seperti pada hemangioma. Namun ada juga kasus teratoma dengan perubahan warna kulit sehingga sulit dibedakan dengan hemangioma dari pemeriksaan fisik saja. Teratoma pada pencitraan akan menghasilkan gambaran gabungan antaran kistik multilokular dan bagian yang padat.[4,17]

Selain dari gejala klinis dan pencitraan, hemangioma dapat dibedakan dari diagnosis-diagnosis banding di atas berdasarkan pemeriksaan penunjang yang menjadi baku standar yakni pemeriksaan histopatologi.[14]

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang hemangioma dilakukan untuk membedakan dengan tumor vaskular dan malformasi vaskular lainnya. Pemeriksaan penunjang yang umum dikerjakan adalah ultrasonografi, MRI, dan pemeriksaan histopatologi.

Ultrasonografi

Pemeriksaan ultrasonografi (USG) pada hemangioma berguna untuk membedakan hemangioma dari struktur dermis yang dalam atau jaringan subkutan seperti kista atau kelenjar limfe. Pada fase proliferasi USG dengan Doppler dapat menunjukkan gambaran shunting yang khas akibat berkurangnya resistensi arteri dan meningkatnya aliran vena pada lesi hemangioma. Pemeriksaan USG memiliki kelebihan karena relatif murah, tidak invasif, dan bayi/ anak tidak memerlukan sedasi. Pemeriksaan USG memiliki keterbatasan untuk mengevaluasi ukuran dan batas dari hemangioma.[2-4]

MRI

Pemeriksaan MRI (magnetic resonance imaging) dengan atau tanpa kontras merupakan standar pemeriksaan radiologi untuk hemangioma. Walau demikian, pemeriksaan ini hanya dilakukan pada hemangioma yang tidak dapat didiagnosa secara klinik. Anak usia yang lebih kecil (<6 tahun) memerlukan sedasi saat pemeriksaan. MRI dapat membedakan lesi hemangioma dengan lesi limfatik maupun malformasi vaskular lainnya, dapat membedakan dengan lesi non vaskular, dan dapat melihat perluasan lesi. MRI juga dapat mendeteksi hemangioma ekstrakutan.[2-4]  Gambaran MRI hemangioma T1-weighted memberikan gambaran intensitas di antara intensitas otot dan lemak. Pada T2-weighted akan muncul gambaran hiperintens dengan beberapa area hipointens akibat jaringan fibrosa atau kalsifikasi. Pemeriksaan dengan kontras gadolinium akan memberikan enhancement yang homogen pada lesi hemangioma.[18]

Pemeriksaan Histopatologi

Pemeriksaan histopatologi dilakukan terhadap jaringan hemangioma yang diambil melalui tindakan biopsi. Biopsi harus menyertakan bagian kulit normal di bagian perifer dari lesi. Pemeriksaan histopatologi biasanya dilakukan bila dari riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, dan pencitraan belum didapatkan diagnosis pasti hemangioma infantil. Pemeriksaan histopatologi sebaiknya dilakukan bila gambaran lesi atipikal, tidak bisa menyingkirkan kemungkinan malignansi dari pencitraan, dan pada kasus hemangioma di kelopak mata atau hemangioma yang berukuran besar di kulit kepala.[4,19]

Pada pemeriksaan jaringan hemangioma infantil, biasanya akan didominasi oleh sel endotel dalam fase proliferasi dan sel perisit. Bila ditambahkan pemeriksaan imunohistokimia pada sel endotel tersebut dapat ditemukan GLUT-1, Lewis Y antigen, atau merosin yang merupakan penanda khas hemangioma infantil dan tidak ditemukan pada jenis hemangioma lain ataupun malformasi vaskular.[2-4]

Pemeriksaan penunjang lain seperti CT Scan dapat dilakukan bila pemeriksaan MRI tidak tersedia dan umumnya dimintakan pada kasus di mana hemangioma bukanlah diagnosis banding utama. Pemeriksaan Rontgen dapat dilakukan bila pemeriksaan MRI dan CT Scan tidak ada, terutama untuk kasus hemangioma di sekitar leher untuk melihat apakah tumor mendesak jalan napas.[2-4]