Strategi Non-Intervensi Aktif Pada Hemangioma Infantil

Oleh dr. Sunita

Penatalaksanaan hemangioma dengan strategi non-intervensi aktif sedang banyak digunakan oleh dokter di Indonesia. Hemangioma pada anak (hemangioma infantil) merupakan salah satu tumor area kepala dan leher yang umum dijumpai pada anak-anak. Penelitian klasik menemukan bahwa hemangioma infantil dapat ditemukan pada 3%-10% anak walaupun studi terkini mengungkap bahwa tingkat kejadian hemangioma infantil mungkin telah meningkat dalam 3 dekade terakhir[1]. Hemangioma infantil tergolong sebagai suatu hamartoma vaskuler jinak yang biasanya ditemukan di kepala dan leher bayi serta dapat memiliki variasi lokasi, ukuran, kedalaman tumor, serta tingkat pertumbuhan sel tumor. Walaupun hemangioma infantil berpotensi menimbulkan sejumlah komplikasi yang memerlukan suatu intervensi khusus, sebagian besar kasus hemangioma infantil akan mengalami involusi sebelum anak berusia 5 tahun dan hampir 75% mengalami regresi ketika anak berusia 7 tahun[2].

Penelitian oleh Margileth menjadi studi klasik yang mencatat secara lengkap perjalanan penyakit hemangioma pada anak yang mengalami involusi spontan tanpa tindakan bedah atau pengobatan khusus[3]. Atas dasar pemahaman tentang perjalanan penyakit hemangioma infantil ini, suatu pendekatan tanpa intervensi dengan tetap memantau perkembangan penyakit hemangioma pada anak diajukan sebagai langkah yang aman pada kasus hemangioma infantil tanpa komplikasi[4,5]. Namun, pendekatan ini belum tentu dapat dilakukan pada semua kasus hemangioma infantil sebab terdapat beberapa hemangioma infantil yang menimbulkan komplikasi seperti ambliopia, perdarahan, dan infeksi yang dapat memerlukan intervensi yang lebih spesifik[6].

hemangioma child

 

Rasionalisasi Pemantauan Aktif Tanpa Intervensi Pada Hemangioma Infantil

Rasionalisasi terhadap pemantauan aktif tanpa intervensi pada kasus hemangioma infantil umumnya disandarkan pada pemahaman terhadap perjalanan alamiah dan involusi hemangioma. Studi kohort oleh Margileth mencatat hasil pemantauan luaran klinis terhadap 210 anak dengan 336 hemangioma yang terdiagnosis dalam 6 bulan pertama kehidupan dan rentang durasi pemantauan antara 2-6 tahun. Penelitian tersebut mengungkap bahwa hemangioma pada anak sebagian besar ditemukan pada area kepala dan leher, dengan tingkat kejadian komplikasi pada kasus yang tidak mendapat terapi sebesar 5%. Evaluasi berkala yang dilakukan Margileth menunjukkan bahwa tingkat regresi hemangioma tanpa intervensi khusus pada saat anak berusia 3, 4, dan 7 tahun masing-masing sebesar 30%, 60%, dan 76%[3]. Hal ini menegaskan bahwa sebagian besar kasus hemangioma infantil ukurannya akan mengecil seiring bertambahnya usia anak dan hal tersebut perlu disampaikan secara lugas pada orang tua agar tidak tergesa-gesa memutuskan untuk menjalani terapi tertentu untuk kelainan kulit yang dicurigai sebagai hemangioma pada anak.

Aspek lain yang menarik dari kohort yang dilakukan oleh Margileth adalah temuan tentang komplikasi yang diduga berkaitan dengan intervensi terhadap hemangioma pada anak. Pemantauan pada sejumlah pasien dalam kohort tersebut yang memutuskan menjalani berbagai modalitas terapi untuk hemangioma di tempat lain (bukan di RS tempat penelitian Margileth berjalan), 56% orang tua pasien khawatir terhadap sejumlah komplikasi yang muncul setelah menjalani intervensi terhadap hemangioma pada anak mereka. Komplikasi tersebut mencakup pembentukan jaringan parut yang luas, septikemia, dan perdarahan sehingga memerlukan operasi tandur kulit, penggunaan obat pereda nyeri, dan antimikroba. Sementara itu, pada kelompok pasien yang menjalani pemantauan tanpa intervensi, tingkat kejadian komplikasi serupa ditemukan pada 5% pasien dan pada akhirnya mereda seiring dengan involusi hemangioma[3].

Di sisi lain, sebuah studi kohort prospektif memaparkan sejumlah temuan yang mendukung dan menyempurnakan penelitian Margileth. Studi ini menemukan bahwa hemangioma infantil mencapai 80% dari ukuran maksimal tumor saat fase proliferatif awal atau ketika bayi berusia 3 bulan. Ketika bayi berusia 5 bulan, mayoritas hemangioma tipe lokal dan segmental telah sempurna dan kecepatan pertumbuhan tumor saat bayi berusia di atas 6 bulan sudah mulai menurun. Namun, fenomena ini berbeda dengan yang terjadi pada hemangioma dengan keterlibatan jaringan lunak bawah kulit. Pada hemangioma tipe dalam, onset tumor terjadi 1 bulan lebih lambat dibandingkan hemangioma tipe superfisial dengan kecepatan pertumbuhan yang tetap dan berlangsung hingga lebih dari 1 bulan. Umumnya, hemangioma tipe dalam ini kelak memerlukan intervensi lanjutan terkait risiko komplikasi yang mungkin terjadi[6].

Walaupun kedua penelitian tersebut memberikan dasar yang baik sebagai bahan pertimbangan untuk penerapan strategi non intervensi pada hemangioma infantil, beberapa hal masih membatasi sejauh mana strategi ini tepat untuk dilakukan. Pertama, kedua studi mengambil populasi pasien hemangioma infantil yang dirujuk dan dipantau di rumah sakit sehingga mungkin memiliki derajat keparahan penyakit yang berbeda dengan yang ada di komunitas. Kedua, definisi yang digunakan untuk menentukan komponen pemantauan tanpa intervensi serta involusi penyakit dapat berbeda-beda tiap institusi dan sulit diterapkan khususnya pada kasus hemangioma tipe dalam. Ketiga, belum ada kriteria klinis mengenai frekuensi pemantauan terhadap pasien.

Terlepas dari berbagai kekurangan tersebut, Margileth mengusulkan beberapa komponen yang perlu ada sebagai bagian dari pendekatan konservatif tanpa intervensi pada penanganan hemangioma infantil. Komponen tersebut mencakup pemantauan saksama terhadap ukuran tumor secara berkala untuk menilai kecepatan pertumbuhan tumor, pencatatan deskripsi tumor secara lengkap, penilaian respons orang tua terhadap lesi yang dicurigai hemangioma sebagai bahan untuk konseling yang efektif, serta durasi pemantauan berkelanjutan selama beberapa tahun[3]. Sayangnya, hingga kini upaya penelitian lebih menitikberatkan pada berbagai metode pengobatan dan intervensi bedah yang bisa dilakukan terhadap sebagian kecil pasien hemangioma dengan komplikasi sedangkan rumusan metode pemantauan aktif tanpa intervensi yang efektif masih belum terlalu banyak dipelajari. Penelitian lanjutan tentang stratifikasi risiko hemangioma infantil, algoritma penanganan yang efektif berdasarkan stratifikasi risiko, serta pemantauan luaran penyakit jangka panjang dapat memberikan informasi yang lebih memadai mengenai hal ini.

Bukti Ilmiah Pendekatan Non Intervensi Terhadap Hemangioma Pada Anak

Bukti ilmiah tentang efektivitas pendekatan non intervensi pada penanganan kasus hemangioma infantil masih sangat sedikit. Bukti mutakhir secara terbatas mengungkap adanya peran propranolol oral dan timolol maleat topikal dibandingkan plasebo dalam memicu penyusutan tumor[7,8], tapi belum ada penelitian yang mempelajari tentang dampak strategi non intervensi terhadap hemangioma pada anak.

Walaupun pemantauan aktif tanpa intervensi dicanangkan sebagai pendekatan yang ideal bagi kasus hemangioma tanpa komplikasi[9,10], kriteria yang tegas tentang definisi pemantauan aktif tersebut masih belum ada. Sejumlah pedoman klinis menyarankan agar pemantauan jangka pendek dilakukan terhadap bayi dengan lesi yang dicurigai sebagai hemangioma dengan cara kunjungan berkala setiap bulan ke dokter. Aspek klinis tumor yang dievaluasi berkala pada saat kunjungan tersebut antara lain ukuran tumor yang didokumentasikan dalam bentuk foto, disertai ultrasonografi dan sonografi dupleks[10]. Namun, belum diketahui lebih lanjut apakah interval pemantauan tersebut efektif dalam membedakan hemangioma infantil tanpa komplikasi dari hemangioma infantil risiko tinggi.

Selain batasan definisi strategi non-intervensi yang masih belum jelas, hambatan lain dalam pemantauan kasus hemangioma infantil terletak pada proses rujukan yang lambat yang kemudian berdampak terhadap frekuensi pemantauan kasus. Chang et al mengungkap bahwa rerata pasien hemangioma pertama kali berkunjung ke dokter saat usia 5 bulan, yakni pada usia yang sama ketika fase proliferatif selesai dan komplikasi seperti pembentukan luka dan kerusakan kulit telah terjadi[6]. Penelitian tersebut memberikan hikmah tentang perlunya suatu pendekatan yang lebih dini terhadap setiap perubahan warna dan bentuk kulit yang dicurigai sebagai hemangioma agar segera diperiksakan ke dokter umum, dan dilakukan rujukan ke dokter spesialis kulit bagian anak untuk kasus yang meragukan secara klinis.

Sebuah review literatur mengungkapkan bahwa intervensi baru diperlukan pada kasus hemangioma anak apabila :

  • Hemangioma berpotensi mengganggu fungsi : okular hemangioma, atau letak di telinga, nasal tip, dan regio genital

  • Hemangioma berpotensi mengancam nyama : misal lesi di saluran napas
  • Hemangioma fasial yang besar dan membuat cacat
  • Hemangioma ulcerata
  • Hemangioma dengan keterlibatan sistemik : misal pada sindrom Kasabach-Merritt [5]

Kesimpulan

Hemangioma infantil merupakan tumor vaskuler jinak yang sering ditemukan pada anak-anak dengan tampilan klinis yang beragam. Walaupun derajat keparahan penyakit tersebut bisa berbeda-beda pada tiap pasien, mayoritas kasus hemangioma infantil akan menyusut secara spontan atau dengan residu yang minimal. Bahkan, dalam sebuah kohort ditemukan bahwa 75% hemangioma pada anak akan mengalami involusi tanpa perlu intervensi medis khusus. Hal inilah yang kemudian menjadi dasar perlunya pendekatan aktif tanpa intervensi dalam penanganan hemangioma pada anak.

Meskipun perkembangan medis tentang perjalanan alamiah hemangioma pada anak telah berkembang pesat dalam beberapa dekade terakhir, pengetahuan tentang efektivitas strategi non intervensi tidak banyak bertambah. Hal ini sebagian dipengaruhi oleh besarnya fokus para ahli dalam meneliti strategi pengobatan dan pembedahan pada kasus hemangioma yang sesungguhnya hanya diperlukan bagi sebagian kecil pasien.

Sementara itu, hal lain yang berkaitan dengan efektivitas strategi tanpa intervensi seperti frekuensi kunjungan ke dokter untuk memantau pertumbuhan tumor, indikasi dan frekuensi pemeriksaan sonografi terhadap tumor, serta algoritma penanganan yang efektif berdasarkan stratifikasi risiko masih belum banyak dipelajari. Oleh sebab itu, penelitian lanjutan untuk menegaskan komponen strategi aktif non-intervensi pada hemangioma infantil, masih perlu dilakukan.

Referensi