Diagnosis Ankle Sprain

1. Situasi dan mekanisme dari cedera, seperti kapan, dimana dan bagaimana terjadinya
2. Kemampuan berjalan pasien setelah cedera untuk menyingkirkan adanya fraktur.
3. Riwayat cedera ankle sebelumnya dan riwayat penyakit dahulu [2,6]

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik yang dilakukan pada pasien ankle sprain adalah look, feel, move secara umum dan special test. Menurut studi yang dilakukan oleh Vuurberg et al. pemeriksaan fisik spesial yang dilakukan 4–5 hari setelah kejadian memiliki sensitivitas (96%) dan spesifisitas (84%) yang lebih baik dalam mendiagnosis ankle sprain. [2,8]

Look

Perhatikan adanya deformitas, bengkak dan memar untuk menentukan tingkat keparahan dari ankle sprain serta kecenderungan terjadi fraktur. Pasien dengan ankle sprain juga umumnya memiliki gangguan gait berupa antalgic gait.

Feel

Lakukan palpasi pada seluruh fibula, distal tibia, kaki dan tendon Achilles untuk menyingkirkan adanya fraktur terutama fraktur Maisonneuve yang sering dikaitkan dengan cedera sindesmotik. Perhatikan adanya nyeri pada area yang diperlukan untuk menentukan Ottawa Ankle Rules.

Move

Perhatikan adanya nyeri pada gerakan pasif inversi dan eversi. Pada ankle sprain lateral, nyeri akan meningkat pada gerakan inversi, sedangkan pada medial sprain nyeri akan lebih meningkat pada gerakan eversi

Special Test

Pemeriksaan istimewa dari ankle sprain terdiri dari 4 pemeriksaan utama yaitu:

• Squeeze Test.
  

  Pemeriksaan kompresi fibular digunakan apabila terdapat kecurigaan terjadinya cedera sindesmotik atau fibular. Memiliki sensitivitas 30% dan spesifisitas 93.5% dalam mendiagnosa high ankle sprain.
  

  Pemeriksaan dilakukan dengan cara menempatkan ibu jari pada tibia dan jari lain pada fibula di titik tengah tungkai bawah kemudian remas remas secara bersamaan. Hasil positif dikatakan apabila ditemui nyeri pada bagian bawah fibula.

• External Rotation Test.
  

  Pemeriksaan rotasi eksternal dilakukan untuk menentukan integritas dari ligamen sindesmotik. Pemeriksaan ini memiliki sensitivitas 20% dan spesifisitas 84.5% dalam mendiagnosis cedera sindesmotik.
  

  Pemeriksaan dilakukan dengan cara pasien diminta untuk duduk dengan lutut difleksikan 90^o dan rotasikan kaki pasien ke arah lateral. Pemeriksaan dikatakan positif apabila terdapat nyeri pada sindemosis

• Anterior Drawer.
  

  Pemeriksaan anterior drawer dilakukan untuk memeriksa stabilitas dari ankle khususnya pada Anterior Talofibular Ligament. Efektivitas pemeriksaan ini masih dipertanyakan pada kasus akut namun apabila dilakukan setelah 4–5 hari setelah cedera sensitivitas dan spesifisitasnya meningkat menjadi 96% dan 84%. Pemeriksaan dilakukan dengan cara pasien diminta untuk berbaring dengan lutut di fleksikan dan kaki plantar fleksi 10^o, kemudian tahan tibia dengan salah satu tangan dan tangan lain menarik tumit ke arah depan. Pada kaki yang mengalami cedera akan terlihat pergerakan yang lebih banyak dibandingkan kaki yang tidak.

• Talar Tilt.
  

  Talar tilt test digunakan untuk melihat adanya gerakan inversi yang berlebih pada ankle dan menentukan adanya robekan dari ligamen ada pada ligamen calcaneofibular. Pemeriksaan ini dilakukan dengan cara kaki pasien menggantung dengan lutut fleksi, kemudian dimiringkan talus ke kanan dan kiri. Derajat kemiringan normal dari ankle adalah 0-23^o. Pada kaki yang mengalami robekan di ligamen calcaneofibular akan mengalami kemiringan melebihi 23^o. [2,6]

Diagnosis Banding

Terdapat beberapa diagnosis banding pada ankle sprain, di antaranya adalah :

• Ruptur Tendon Achilles
  

  Tanda dan gejala dari ruptur tendon achilles dapat menyerupai ankle sprain seperti memar, bengkak dan nyeri pada ankle. Pemeriksaan yang dapat dilakukan untuk membedakan adalah Thompson Test dan lihat adanya gap di antara tendon achilles.

• Ankle Impingement Syndrome
  

  Ankle impingement syndrome merupakan suatu kondisi yang disebabkan oleh friksi dari jaringan sendi yang umumnya didahului oleh cedera pada ankle. Perlu diperhatikan adanya sindrom ini apabila nyeri masih menetap setelah dilakukan rehabilitasi. Gambaran MRI dapat dilakukan untuk melihat adanya perubahan dari jaringan sendi yang dapat menyebabkan sindrom tersebut. [6]

• Fraktur.
  

  Hal utama yang dapat membedakan pasien ankle sprain dan fraktur adalah kemampuan untuk berjalan. Pasien dengan ankle sprain masih dapat berjalan meskipun disertai dengan nyeri, berbeda dengan pasien fraktur yang umumnya sudah tidak dapat berjalan yang disertai dengan nyeri pada tulang, krepitus dan deformitas pada tulang.
  

  Pemeriksaan X-ray ankle dapat dilakukan untuk memastikan secara pasti terjadinya fraktur pada ankle. Ottawa Ankle Rules dapat digunakan untuk menentukan pasien yang memerlukan pemeriksaan radiografi. Jika kedua kriteria pada Ottawa Ankle Rules dipenuhi, maka X-ray ankle perlu dilakukan untuk mengkonfirmasi ada tidaknya fraktur. Sebaliknya, jika kedua kriteria ini tidak dipenuhi, maka fraktur dapat dieksklusi.Tabel 1. Ottawa Ankle Rules

  Kriteria 1	Kriteria 2
  Nyeri pada zona malleolar	Nyeri tekan tulang (bone tenderness) pada ujung posterior malleolus lateral Atau Nyeri tekan tulang pada ujung posterior malleolus medial Atau Ketidakmampuan untuk menopang berat badan segera dan selama 4 langkah saat diperiksa di IGD
  Nyeri pada zona midfoot	Nyeri tekan tulang pada basis metatarsal lima Atau Nyeri tekan tulang pada navicular Atau Ketidakmampuan untuk menopang berat badan segera dan selama 4 langkah saat diperiksa di IGD

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan pada pasien ankle sprain adalah pemeriksaan radiografi. Pemeriksaan X-ray dilakukan apabila terdapat kecurigaan terhadap fraktur kaki atau ankle. Computed Tomography (CT) dan MRI dilakukan apabila dicurigai cedera pada soft tissue dan lesi osteokondral.

• X-Ray.
  

  Foto X Ray dilakukan apabila dicurigai terjadinya fraktur. Ottawa Ankle Rules digunakan pada pemeriksaan fisik untuk menentukan apakah pasien memiliki kecenderungan terjadinya fraktur, dan mengurangi penggunaan radiografi yang tidak perlu. [2,6,8]

• Computed Tomography (CT) Scan.
  

  Pemeriksaan CT Scan dilakukan pada pasien pasien ankle sprain dengan gejala menetap lebih dari 6 minggu untuk menyingkirkan adanya lesi pada talar dome.

• Magnetic Resonance Imaging (MRI).
  

  Sensitivitas MRI dalam mendiagnosis ruptur ligamen lateral dari ankle adalah 75-100%, namun karena ketersediaan MRI yang terbatas serta tingginya biaya pemeriksaan, maka MRI hanya dilakukan apabila terdapat kecurigaan pada lesi osteokondral, instabilitas kronis, cedera pada sindesmosis tibiofibular, serta cedera ligamen tingkat 3.[8,11].

• Arthrografi.
  

  Arthrografi merupakan tindakan invasif, namun sensitivitas dan spesifisitasnya sama saja dengan pemeriksaan fisik yang dilakukan 4–5 hari setelah kejadian maka artrografi tidak direkomendasikan pada situasi akut. [8] Pemeriksaan ini dilakukan untuk menentukan jumlah dari ligamen dan kapsul yang cedera, dan hanya dilakukan apabila ada indikasi dilakukan operasi. [6,12]

Klasifikasi

Klasifikasi ankle sprain berdasarkan derajat keparahannya melalui pemeriksaan fisik adalah:

Tabel 2. Tingkat Keparahan Ankle Sprain. Sumber: karya pribadi penulis

Grade	Robekan Ligamen	Bengkak dan memar	Kemampuan menahan beban	Nyeri tekan	Instabilitas Sendi
1	Ligamen robek sebagian (mikroskopik)	ringan	Masih dapat menahan beban	ringan	Stabil
2	Ligamen robek sebagian (makroskopik)	Sedang-berat	Beberapa pasien tidak dapat menahan beban	Sedang	Tidak Stabil
3	Ligamen robek sepenuhnya	Berat (bengkak >4cm)	Pasien tidak bisa menahan beban	Berat	Tidak Stabil

Pasien dengan ankle sprain grade 3 umumnya membutuhkan intervensi pembedahan.