Penatalaksanaan Gastroenteritis

Oleh :

dr. DrRiawati MMedPH

Aspek utama dari penatalaksanaan gastroenteritis adalah penanganan dehidrasi dan manajemen infeksi pada gastroenteritis yang disebabkan oleh bakteri. Prinsip penatalaksanaan adalah pemberian cairan untuk rehidrasi, antibiotik bila diperlukan, seng, nutrisi, dan edukasi.

Rehidrasi

Pemberian rehidrasi pada gastroenteritis didasarkan pada derajat dehidrasi.

Tanpa Dehidrasi

Pada pasien tanpa dehidrasi, rehidrasi dapat dilakukan oral sesuai dengan kebutuhan cairan harian dan ditambah cairan yang hilang. Rehidrasi oral dilakukan pada pasien yang dapat mentoleransi pemberian melalui oral, pada pasien yang muntah profuse, rehidrasi dapat dilakukan melalui intravena apabila diperlukan. Tujuan rehidrasi pada pasien dengan derajat dehidrasi ini adalah untuk mencegah perburukan status dehidrasi.

Cara pemberian rehidrasi adalah menggunakan cairan New Oralit atau Oral rehydration solution (ORS) atau cairan rumah tangga yang diberikan sebanyak 5-10ml/KgBB setiap kali diare cair. Atau pada anak dapat diberikan berdasarkan usia, yaitu 50 – 100 ml pada anak berusia < 1 tahun, dan 100-200 ml pada anak usia 1-5 tahun, sedangkan pada anak berusia >5tahun dapat diberikan semaunya. Pada anak yang masih minum air susu ibu (ASI) pemberian diteruskan.

Pilihan cairan untuk rehidrasi selain dari ORS atau oralit, dapat diberikan minuman seperti yoghurt, sup atau sayur yang ditambah garam. Dapat juga diberikan cairan rumah tangga, yaitu larutan gula garam buatan sendiri di rumah dengan mencampurkan setengah sendok teh garam dapur dan 8 sendok teh gula pasir ke dalam satu liter air minum, namun larutan tersebut tidak direkomendasikan diberikan, hanya untuk keadaan darurat saja bilamana cairan lain tidak tersedia

Cairan lain yang bisa diberikan untuk rehidrasi adalah cairan yang tidak mengandung garam, seperti air minum biasa, sup, yoghurt, air kelapa muda, teh tawar, ataupun jus buah.

Cairan yang tidak sesuai untuk gastroenteritis khususnya adalah minuman komersial berkarbonat, minuman komersial jus buah, atau teh yang dimaniskan. Selain itu, cairan yang bersifat stimulan, diuretik, atau memiliki efek purgatif juga tidak cocok untuk rehidrasi, misalnya kopi, teh herbal, minuman herbal lainnya.

Dehidrasi Ringan-Sedang

Pada pasien dengan dehidrasi ringan-sedang dapat diberikan New Oralit atau Oral rehydration solution (ORS) hipoosmolar sebanyak 75 ml/kgBB dalam 3 jam untuk mengganti kehilangan cairan yang telah terjadi dan tambahan 5-10 ml/kgBB setiap kali diare. Cara pemberian adalah sedikit-sedikit tapi sering, sesuai kemampuan pasien agar tidak menginduksi mual.

Rehidrasi parenteral dibutuhkan pada pasien yang muntah setiap diberi minum, sehingga rehidrasi oral dianggap gagal. Pemberian cairan intravena didasarkan pada berat badan, dengan menggunakan Ringer Laktat, NaCl, ataupun KaEN 3B. Dosis cairan pada anak berat badan 3-10 kg adalah 200 ml/kgBB/hari, pada anak berat badan 10-15 kg adalah 175 ml/kgBB/hari, dan pada anak berat badan >15 kg adalah 135 ml/kgBB/hari.

Dehidrasi Berat

Pada pasien dengan dehidrasi berat diberikan cairan parenteral berupa ringer laktat atau ringer asetat dengan dosis 100 ml/kgBB. Pada anak, pemberian cairan didasarkan pada umur, yaitu :

Pada usia kurang dari 12 bulan diberikan 30 ml/kgBB dalam 1 jam pertama dilanjutkan 70 ml/kgBB diberikan dalam 5 jam berikutnya

Pada usia lebih dari 12 bulan diberikan 30 ml/kgBB dalam 30 menit dilanjutkan 70 ml/kgBB diberikan dalam 2.5 jam berikutnya

Cairan peroral diberikan setelah muntah berkurang dan pasien sudah mulai bisa minum sebanyak 5 ml/kgBB

Gangguan elektrolit dikoreksi

Medikamentosa

Medikamentosa yang umum digunakan adalah Zinc/seng yang terbukti bermanfaat untuk gastroenteritis. Terkadang diperlukan antibiotik pada gastroenteritis bakterialis. Obat lainnya adalah obat yang bersifat suportif, seperti antiemetik dan antidiare. Pada anak, tidak disarankan memberikan antidiare.

Zinc/Seng

Berikan 10-20 mg Zink kepada anak diare tiap hari untuk 10-14 hari. Zink dapat diberikan sebagai sirup atau tablet terlarut, disesuaikan dengan keinginan ibu memilih mana yang mudah diberikan, tersedia dan ekonomis. Dengan pemberian Zink ini diharapkan lama dan keparahan diare akan cepat menurun, begitu pula risiko dehidrasinya akan menurun

Antiemetik

Berikan Ondansetron sekali saja untuk bayi usia >6 bulan, atau berat badan >8 kg. Dengan pemberian ondansetron, muntah dapat berhenti sehingga ORS dapat dilanjutkan dan menurunkan angka rujukan ke rumah sakit. Dosis pemberian ondansentron adalah :

Bayi/anak dengan berat badan 8-15 kg, berikan 2 mg

Bayi/anak dengan berat badan 15-30 kg, berikan 4 mg

Bayi/anak dengan berat badan >30 kg, berikan 8 mg

Pada dewasa dapat diberikan 4-8 mg/ hari, dengan dosis maksimal 8 mg/hari[17-20]

Antibiotik

Antibiotik kadang diperlukan pada gastroenteritis bakterial. Dosis dan antibiotik yang digunakan bergantung pada jenis bakteri kausalnya.

Kolera

Tiap kasus suspek kolera dengan dehidrasi berat semestinya diberikan oral antimikrobial yang efektif terhadap strain Vibrio cholera. Tindakan ini akan menurunkan volume total diare, hingga menghentikan diare dalam waktu 48 jam, dan memperpendek periode ekskresi kuman Vibrio cholera di feses. Dosis pertama mesti diberikan segera setelah muntah berhenti, biasanya 4-6 jam setelah memulai terapi rehidrasi. Antibiotik pilihan adalah:

Doksisiklin, untuk orang dewasa, dosis sekali minum 300 mg

Tetrasiklin, untuk anak-anak, dosis 12,5 mg/kgBB, 4 kali per hari untuk 3 hari, maksimal 2 g/hari

Tetrasiklin, untuk orang dewasa, dosis 500 mg, 4 kali per hari untuk 3 hari, maksimal 4 g/hari

Antibiotik alternatif yang dapat digunakan adalah eritromisin dengan dosis sebagai berikut:

Untuk anak-anak, dosis 12,5 mg/kgBB, 4 kali per hari untuk 3 hari, maksimal 1 g/hari

Untuk orang dewasa, dosis 250 mg, 4 kali per hari untuk 3 hari, maksimal 1.5 g/hari

Disentri Shigella atau Shigellosis

Antibiotik pilihan untuk disentri akibat Shigella adalah ciprofloxacin dengan dosis:

Untuk anak-anak, dosis 15 mg/kgBB, 2 kali per hari untuk 3 hari, maksimal 1 g/hari

Untuk orang dewasa, dosis 500 mg, 2 kali per hari untuk 3 hari, maksimal 1.5 g/hari

Antibiotik alternatif yang dapat digunakan adalah:

Eritromicin, untuk orang dewasa, dosis 400 mg, 4 kali per hari untuk 5 hari, maksimal 1.5 g/hari

Ceftriaxone, untuk anak-anak, dosis 50-100 mg/kgBB sekali sehari intramuskular untuk 2 hingga 5 hari, maksimal 4 gr/hari

Disentri Amuba, atau Amoebiasis

Antibiotik pilihan adalah metronidazole dengan dosis sebagai berikut:

Untuk anak-anak, dosis 10 mg/kgBB, 3 kali per hari untuk 5 hari, sedangkan untuk kasus yang parah diteruskan untuk 10 hari, maksimal 2.25 g/hari

Untuk orang dewasa, dosis 750 mg, 3 kali per hari untuk 5 hari, diteruskan sampai 10 hari pada kasus yang parah, maksimal 4 g/hari

Giardiasis

Antibiotik pilihan adalah metronidazole dengan dosis berikut:

Untuk anak-anak, dosis 5 mg/kgBB, 3 kali per hari untuk 5 hari, maksimal 2.25 g/hari

Untuk orang dewasa, dosis 250 mg, 3 kali per hari untuk 5 hari, maksimal 4 g/hari

Dapat juga diberikan tinidazole sebagai single dosis 50 mg/kgBB oral.

Nutrisi

Makanan rutin bayi seyogyanya dilanjutkan, meski bayi sedang mengalami diare. Pemberian ASI tetap mesti dilanjutkan sebanyak yang bayi/anak inginkan. Makanan ini juga diharapkan akan mempercepat penyembuhan fungsi normal usus halus, termasuk kemampuan untuk mencerna dan mengabsoprsi beragam nutrisi. Anak yang makanannya dibatasi, atau diencerkan akan kehilangan berat badannya, diarenya akan lebih lama, dan fungsi intestinal lambat menjadi sembuh.

Dalam hal diare memburuk karena pemberian susu formula, dapat diganti dengan susu formula bebas laktosa. Berikan anak makanan tiap 3 atau 4 jam, enam kali sehari, atau sesering mungkin sebagaimana anak dapat mentoleransi dengan baik, dibandingkan porsi besar dan jarang. Setelah diare anak berhenti, lanjutkan memberi makanan kaya energi yang sama dan berikan satu atau lebih makanan tambahan untuk sedikitnya dua minggu. Anak yang malnutrisi, makanan ekstra semestinya diberikan hingga anak tersebut mendapatkan kembali ratio berat dan tinggi yang normal.

Monitoring

Pengawasan atau monitoring dilakukan pada rehidrasi oral dan parenteral.

Monitoring Rehidrasi Oral

Periksa keadaan anak secara berkala selama terapi rehidrasi, untuk memastikan larutan oralit ditoleransi secara baik, dan tanda dehidrasi tidak memburuk. Setelah 4 jam, lakukan penilaian kembali tingkat dehidrasi anak, untuk memutuskan tindakan apa yang selanjutnya mesti dilakukan.

Pasien anak yang berobat jalan mesti dinilai kembali setelah 7 hari, atau lebih dini bila diarenya memburuk, atau masalah kesehatan lain muncul. Pasien yang telah bertambah berat badannya, dan BAB <3 kali per hari, dapat memulai diet normal sesuai usia.

Bila anak tidak bertambah berat badannya, atau diare tidak ada perbaikan, rujuk ke rumah sakit. Namun dalam kondisi dehidrasi berat, lakukan terlebih dahulu penanganan pertolongan pertama untuk dehidrasi berat sebelum merujuk ke rumah sakit.

Monitoring Rehidrasi Intravena

Pasien mesti dievaluasi tiap 15-30 menit sampai nadi radial teraba kuat. Setelah itu, penilaian dilakukan tiap jam untuk memastikan bahwa terapi hidrasi berhasil. Bila tidak, berikan IV drip lebih cepat lagi.

Setelah sejumlah rencana cairan IV drip telah diberikan, yaitu 6 jam untuk infant, 3 jam untuk pasien yang lebih besar, maka lakukan penilaian kembali tingkat dehidrasi anak. Bilamana masih terdapat tanda dehidrasi berat, ulangi cairan IV drip dalam jumlah seperti sebelumnya. Namun, keadaan tersebut di atas sangat jarang terjadi, hanya terjadi pada pasien anak yang terus-menerus diare selama terapi rehidrasi ini.

Kondisi anak yang ada perbaikan, misalnya mampu dan mau minum, namun masih menunjukkan tanda dehidrasi ringan atau moderat, maka hentikan pemberian cairan IV drip, lalu berikan ORS atau larutan oralit untuk jangka waktu 4 jam kemudian. Bilamana tidak ada dehidrasi, maka berikan terapi hidrasi tanpa/minimal dehidrasi.

Persiapan Rujukan

Berikut adalah kondisi-kondisi yang membutuhkan rujukan ke rumah sakit:

Gastroenteritis yang terjadi pada bayi usia <1 tahun

Bayi dengan riwayat berat badan lahir rendah

Anak dengan komorbiditas, khususnya berhubungan dengan kemampuan merespon rasa haus dan dehidrasi.

Pasien dengan dehidrasi berat

Pasien dengan dehidrasi moderat tapi keadaan umum tidak baik, seperti malnutrisi, tidak mau makan atau minum, atau disertai penyakit lain

Anak dengan diare berdarah dan malnutrisi berat

Bayi/anak dengan diare yang persisten

Yaitu dengan/tanpa darah, onset akut dan berakhir 14 hari, biasanya terjadi kehilangan berat badan, dan infeksi serius non-intestinal, seperti pneumonia, sepsis, infeksi saluran kemih, dan otitis media

Persiapan rujukan dilakukan pada pasien yang memenuhi indikasi rujuk di atas. Pada pasien bayi/anak dalam keadaan dehidrasi ringan sampai moderat dapat diberikan ORS atau oralit. Berikan larutan oralit sebanyak 75 mL x berat badan anak, dalam waktu 4 jam pertama. Bila berat badan anak tidak diketahui, berikan secara perkiraaan menurut usia anak (lihat tabel 1)

Tabel 1. Perkiraan larutan oralit atau ORS, diberikan dalam 4 jam pertama

Umur	<4 bulan	4-11 bulan	12-23 bulan	2-4 tahun	5-14 tahun	≥15 tahun
in mL	200-400	400-600	600-800	800-1200	1200-2200	2200-4000

Selama fase awal terapi, ketika anak masih memperlihatkan tanda-tanda dehidrasi, larutan oralit dapat diberikan hingga 20 mL/kg BB per jam, dan pada orang dewasa dapat mengonsumsi hingga 750 mL per jam. Anak di bawah usia 2 tahun dianjurkan diberikan satu sendok teh, tiap 1-2 menit. Anak lebih besar dan orang dewasa dapat mengonsumsi seteguk secara frekuen. Muntah sering terjadi selama jam pertama, khususnya ketika anak minum larutan oralit terlalu cepat. Namun, hal ini jarang menghambat terapi rehidrasi oral karena larutan oralit akan terlebih dahulu diabsorpsi. Setelah itu, biasanya muntah akan berhenti. Bila anak muntah, tunggu 5-10 menit, kemudian mulai berikan larutan oralit kembali secara lebih perlahan, contohnya sesendok makan tiap 2-3 menit

Pertolongan pertama pada dehidrasi berat

Lakukan pemberian cairan melalui pemasangan intravenous- line. Bayi/anak tetap diberikan rehidrasi oral sampai IV line drip terpasang. Larutan oralit yang diberikan sekitar 5 mL/kgBB/jam bilamana bayi/anak masih mau dan dapat minum dalam jangka waktu 3-4 jam, atau 1-2 jam untuk pasien dewasa. Oralit ini sebagai suplai basa dan kalium, dimana dalam cairan IV biasanya tidak adekuat.

Pemberian larutan rehidrasi IV pada bayi <1 tahun (infant) berikan RL solution per drip 30 mL/kgBB dalam waktu satu jam, kemudian 70 mL/kgBB untuk 5 jam kemudian. Anak yang lebih besar berikan RL solution per drip 30 mL/kgBB dalam 30 menit, kemudian 70 mL/kgBB untuk 2,5 jam kemudian berikan RL 20 mL/kgBB sampai tanda-tanda vital dan kesadaran umum kembali normal.

Pada bayi dengan kondisi buruk, atau malnutrisi berikan 10 mL/kgBB RL, karena bayi tersebut kemungkinan tidak mampu untuk meningkatkan cardiac output sebagai respon terhadap rehidrasi. Evaluasi kembali pasien tiap 1-2 jam.

Bila drip hidrasi ini tidak ada perbaikan, berikan lebih cepat. Setelah 6 jam pada infant, atau 3 jam pada pasien yang lebih besar, evaluasi kembali tingkat dehidrasi untuk menentukan kelanjutan terapi. Ulangi pemberian bilamana nadi radial masih lemah, atau tidak teraba.

Bila Ringer Laktat tidak tersedia, normal saline dapat digunakan.

Pemasangan NGT pada pasien dehidrasi berat

Pemasangan NGT dapat dilakukan pada pasien dehidrasi berat bila terapi IV tidak tersedia dan fasilitas terdekat yang memiliki terapi IV berjarak jauh, lebih dari 30 menit. Tenaga medis yang terlatih dapat memasang NGT, kemudian memberikan larutan oralit 20 mL/kgBB per jam selama 6 jam, total 120 mL/kgBB. Bila tampak perut anak distensi, berikan lebih perlahan hingga perutnya berkurang distensinya. Bila pemasangan NGT tidak memungkinkan, tapi anak dapat minum, berikan larutan oralit 20 mL/kgBB per jam untuk 6 jam kemudian, total 120 mL/kgBB.

Bila pemberian tersebut terlalu cepat, anak dapat muntah berulang sehingga pemberian larutan oralit dilakukan secara perlahan hingga muntah berhenti. Anak yang menerima oral rehidrasi terapi, mesti dinilai tiap jam akan tingkat dehidrasinya. Bila tanda dehidrasi tidak ada perbaikan setelah 3 jam, anak mesti segera dibawa ke fasilitas perawatan terdekat yang memiliki terapi IV line. Bila terapi tersebut memuaskan, penilaian dilakukan setelah 6 jam dan tatalaksana selanjutnya mengikuti tata laksana terapi IV.

Proses Pemulihan

Observasi anak sedikitnya 6 jam sebelum dipulangkan dari perawatan rumah sakit. Ibu masih dianjurkan untuk memberikan oralit sampai diare anak berhenti serta melanjutkan pemberian ASI. Diet lemak rendah juga dapat diberikan pada pasien yang sedang dalam masa penyembuhan dari gastroenteritis ini.

Edukasi kepada ibu untuk memastikan bahwa ibu mengerti dan mampu untuk memberikan adekuat hidrasi pada anak di rumah bilamana terjadi diare lagi pada anak.

Berikan ibu paket oralit yang adekuat untuk dua hari di rumah serta ajarkan untuk mengenali tanda-tanda anak jatuh ke dalam dehidrasi, di mana ibu mesti segera membawa anak ke rumah sakit.

Follow-up

Penting untuk menjelaskan kepada ibu untuk mengetahui kondisi di mana follow-up perlu dilakukan, yaitu: