Pada populasi lanjut usia, gejala Grave's disease mungkin tidak terlihat atau samar. Pada populasi ini, gejala klinis yang lebih menonjol mungkin gejala nonspesifik seperti kelelahan, penurunan berat badan, dan atrial fibrilasi onset baru.[1,8]

Keluhan Utama

Pada pasien yang lebih muda, presentasi yang sering ditemui adalah intoleransi panas, berkeringat, kelelahan, penurunan berat badan, palpitasi, buang air besar berlebihan, dan tremor. Presentasi lain mencakup insomnia, kecemasan, hiperkinesia, dispnea, kelemahan otot, pruritus, dan poliuria. Pada wanita, bisa didapatkan oligomenore atau amenore, kehilangan libido, dan leher terasa penuh.

Pembesaran kelenjar tiroid lebih sering terjadi pada populasi yang lebih muda. Selain itu, sekitar 10% pasien mungkin mengalami penambahan berat badan.[1,8]

Keluhan pada Mata

Gejala mata termasuk pembengkakan kelopak mata, nyeri, kemerahan konjungtiva, dan penglihatan ganda. Pasien juga bisa mengeluhkan air mata berlebih, sumbatan, dan iritasi pada mata.

Dalam kasus yang parah, proptosis dapat terjadi karena peradangan dan edema otot ekstraokular dan jaringan retrobulbar akibat akumulasi cairan. Penglihatan ganda dan komplikasi yang mengancam penglihatan, seperti ulserasi kornea dan neuropati optik distiroid, dapat terjadi sebagai akibat dari kerusakan otot ekstraokular.[1,8]

Dermopati

Dermopati dilaporkan pada 1-4% kasus Grave's disease. Dermopati sering terlokalisasi di daerah pretibial, akan tetapi dapat ditemukan juga pada daerah siku, kaki, jari kaki, dan daerah trauma.

Lesi dapat digambarkan sebagai eritematosa, edema non-pitting di pretibial. Dalam kasus ringan, dermopati dapat terlihat seperti "Kulit Jeruk". Dermopati biasanya berkaitan dengan adanya oftalmopati.[8]

Acropachy

Acropachy adalah manifestasi ekstratiroid dari Grave's disease yang sangat jarang. Acropachy didefinisikan sebagai pengencangan kulit, clubbing finger, nyeri sendi-sendi kecil, dan edema jaringan lunak yang berlangsung selama berbulan-bulan atau bertahun-tahun dengan jari-jari melengkung dan membesar secara bertahap.[8]

Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik Grave's disease, bisa ditemukan benjolan yang simetris dan ikut dengan gerakan menelan akibat pembesaran kelenjar tiroid. Temuan lainnya akan dijabarkan di bawah ini.

Tanda Klinis Hipertiroid

Temuan pemeriksaan fisik lain berkaitan dengan meningkatnya hormon tiroid, yakni takikardia, tremor, kulit hangat dan lembab, eritema palmar dan onikolisis, rambut rontok, serta hipertensi sistolik dengan peningkatan tekanan nadi. Pasien juga bisa mengalami tanda gagal jantung seperti edema, ronki, distensi vena jugularis, dan takipnea.[1,9]

Tanda Ekstratiroid

Tanda-tanda ekstratiroid dari Grave's disease adalah oftalmopati berupa retraksi kelopak mata, proptosis, edema periorbital, kemosis, injeksi skleral, dan keratitis paparan.

Dermopati tiroid atau miksedema menyebabkan penebalan kulit yang nyata, terutama pada tibia. Meski demikian, hal ini jarang terjadi dan hanya terlihat pada 2% hingga 3% kasus. Kulit yang menebal memiliki penampilan peau d'orange dan sulit dicubit.

Keterlibatan tulang meliputi pembentukan tulang subperiosteal dan pembengkakan pada tulang metakarpal yang disebut osteopati atau acropachy tiroid. Onikolisis (Plummer nails) dan clubbing finger sangat jarang terjadi.[1,9]

Oftalmopati Tiroid:

Oftalmopati pada Grave's disease akan menyebabkan gangguan tajam penglihatan akibat penekanan pada saraf optikus. Temuan klinis lain mencakup:

• Mobius’ sign: gangguan gerak konvergen bola mata

• Von graefe’s sign: ketidakmampuan kelopak mata atas untuk mengikuti gerak bola mata ke arah bawah

• Joffroy’s sign: otot fasial yang tidak bergerak pada saat gerak bola mata ke arah atas

• Lid lag sign: kelopak mata atas berada di atas iris pada saat gerak bola mata ke arah bawah.[9,10]

Diagnosis Banding

Gejala Grave's disease ditimbulkan akibat keadaan tirotoksikosis. Oleh sebab itu, diagnosis banding Grave's disease adalah kondisi lain yang menyebabkan tirotoksikosis.[11]

Tiroiditis Subakut

Tiroiditis subakut umumnya diawali infeksi saluran napas atas dan nyeri pada leher. Namun, pada pemeriksaan iodin radioaktif, ambilan iodin normal. Antibodi TSH-R juga ditemukan negatif.[11]

Struma Multinodular Toksik

Struma multinodular toksik atau Plummer’s disease merupakan keadan tirotoksikosis yang sering timbul pada usia tua. Kondisi ini ditandai dengan benjolan yang tidak teratur pada perabaan kelenjar tiroid. Pada kondisi ini, antibodi TSH-R ditemukan negatif.[11]

Adenoma Hipofisis

Adenoma hipofisis yang mensekresikan hormon tirotropin dan merangsang kelenjar tiroid dapat menyebabkan tirotoksikosis. Pada kondisi ini, antibodi TSH-R ditemukan negatif. MRI otak dapat menunjukkan adanya massa hipofisis.[12]

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang yang dapat membantu penegakan diagnosis dari Grave's disease antara lain pemeriksaan fungsi tiroid, antibodi TSH-R, dan USG tiroid.

Pemeriksaan Fungsi Tiroid

Tes awal untuk diagnosis hipertiroidisme adalah pengukuran kadar hormon TSH. Jika TSH menurun, perlu dilakukan pemeriksaan Free T4 (FT4) dan Free T3 (FT3). Jika pemeriksaan tersebut tidak tersedia, pemeriksaan kadar T4 total (Tiroksin) dan T3 total (Triiodothyronine) dapat dilakukan.

Penurunan TSH yang disertai dengan FT4 atau FT3 tinggi atau keduanya akan memastikan diagnosis hipertiroidisme. Pada hipertiroidisme subklinis, hanya TSH yang turun, tetapi FT4 dan FT3 normal. Rasio T3/T4 lebih besar dari 20 ng/mcg atau rasio FT3/FT4 lebih besar dari 0,3 (satuan SI) mengindikasikan Grave’s disease dan dapat membedakan Grave’s disease dari tirotoksikosis akibat tiroiditis.[1,2,7]

Antibodi Thyroid Stimulating Hormone Receptor

Antibodi TSH-R terdiri dari dua tes, yakni thyroid stimulating immunoglobulin (TSI) dan thyrotropin-binding inhibitory immunoglobulin (TBII). Pengukuran antibodi TSH-R dengan uji generasi ketiga memiliki sensitivitas dan spesifisitas 97% dan 99% untuk diagnosis Grave’s disease.

Pengukuran antibodi TSH-R diindikasikan dalam kondisi berikut:

• Hipertiroidisme pada kehamilan ketika uptake scan tiroid dikontraindikasikan
• Wanita hamil dengan riwayat Grave's disease untuk menentukan kemungkinan hipertiroidisme pada janin dan neonatus
• Pasien dengan kemungkinan oftalmopati Graves tanpa temuan biokimia hipertiroidisme
• Pasien dengan riwayat asupan yodium besar baru-baru ini di mana uptake scan tiroid tidak dapat dilakukan
• Untuk mengetahui prognosis penyakit hipertiroid yang sedang dalam pengobatan[1,2]

USG Tiroid

Ultrasonografi (USG) kelenjar tiroid merupakan teknik pemeriksaan yang cenderung mudah dan tidak invasif. Pada pemeriksaan ultrasonografi Grave's disease akan tampak gambaran kelenjar tiroid yang membesar dan difus dengan gambaran hipoekoik.

Ultrasonografi doppler berguna untuk membedakan Grave's disease dengan struma multinodular toksik non-autoimun, dimana vaskularisasi intranodus pada Grave's disease normal dengan vaskularisasi ekstranodus yang meningkat. Sementara itu, pada pasien struma multinodul toksik non-autoimun vaskularisasi intranodul dan perinodul meningkat, sedangkan vaskularisasi ekstranodul normal.[1,2,7]

Scintigraphy Kelenjar Tiroid

Prinsip pemeriksaan scintigraphy adalah menilai distribusi iodine di kelenjar tiroid. Pada Grave's disease akan tampak distribusi merata, sedangkan pada penyakit lain yang menimbulkan hipertiroid akan tampak distribusi iodin yang terbatas pada nodus. Pemeriksaan ini biasanya digabungkan dengan pemeriksaan ambilan iodin radioaktif.[1,2,7]

Ambilan Iodin Radioaktif

Prinsip pemeriksaan ambilan iodin radioaktif adalah menentukan jumlah penangkapan iodin oleh kelenjar tiroid. Pemeriksaan ini dilakukan jika etiologi tirotoksikosis belum dapat dipastikan. Tangkapan iodin yang tinggi mengindikasikan Grave’s disease.[1,2,7]

Biopsi Jarum Halus

Biopsi jarum halus dilakukan jika pada kelenjar tiroid teraba nodul dan bertujuan untuk menentukan jenis nodul yaitu malignansi atau benigna melalui pemeriksaan histopatologi. Gambaran histopatologi pada Grave's disease adalah peningkatan jaringan fibrosa pada septum interlobularis, infiltrat limfosit, kromatin kasar dan sitoplasma yang bergranula, disertai sebukan eosinofil pada folikel tiroid yang dikelilingi oleh sel epitel kolumnar dan inti sel yang bulat serta sel yang mengalami hiperplasia dan hipertrofi.[1,2,7]

 

 

Penulisan pertama oleh: dr. Junita br Tarigan

Direvisi oleh: dr. Bedry Qhinta