Diagnosis Grave's Disease

Pasien wanita biasanya akan mengeluhkan gangguan siklus menstruasi dan keguguran tanpa penyebab lainnya. Sebagian kecil penderita akan mengeluhkan kulit tungkai bawah yang semakin menebal dan kemerahan. Keadaan ini sering dikenal dengan myxedema pretibial atau dermopati penyakit graves, serta densitas tulang yang semakin berkurang. Bola mata pasien biasanya akan tampak melebar akibat retraksi kelopak mata yang sering dikenal dengan ophtalmopati graves.[2,6,7]

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik yang khas pada pasien dengan Grave's disease adalah adanya benjolan akibat pembesaran kelenjar tiroid yang simetris dan ikut dengan gerakan menelan. Selain gangguan pada kelenjar tiroid, pada pemeriksaan fisik pasien graves juga terdapat gangguan ekstratiroid yaitu denyut nadi yang cepat dan tidak teratur; myxedema pretibial yaitu kulit tungkai bawah yang semakin merah dan menebal; dan graves ophthalmopathy yaitu pembesaran bola mata akibat retraksi dari kelopak mata. [2,5,7]

Pada graves ophthalmopathy ditemukan gangguan tajam penglihatan akibat penekanan pada saraf optikus.[2,5,7] Gambaran pasien dengan graves ophthalmopathy ini dapat dibagi menjadi: Mobius’ sign (gangguan gerak konvergen bola mata); von graefe’s sign (ketidakmampuan kelopak mata atas untuk mengikuti gerak bola mata ke arah bawah); Joffroy’s sign (otot fasial yang tidak bergerak pada saat gerak bola mata ke arah atas); lid lag sign (kelopak mata atas berada di atas iris pada saat gerak bola mata ke arah bawah). [6]

Diagnosis Banding

Gejala Grave's disease ditimbulkan akibat keadaan tirotoksikosis. Penyakit lain yang menimbulkan gejala tirotoksikosis adalah:

• Tiroiditis subakut yang diawali infeksi saluran nafas atas, nyeri pada leher, namun pada pemeriksaan iodine radioaktif, ambilan iodin normal. Penyakit ini dapat sembuh sendiri.

• Silent tiroiditis yang terjadi pada wanita yang baru saja melahirkan dan tidak nyeri

• Struma multinodular toksik yaitu keadan tirotoksikosis yang timbul pada usia tua dan ditandai dengan perabaan kelenjar tiroid berupa benjolan yang tidak teratur.
• Tirotoksikosis iatrogenik akibat konsumsi hormon tiroid.

• Iodine induced thyrotoxicosis yang terjadi pada pasien dengan nodul tiroid dan sebelumnya terpapar terhadap kontras yang mengandung iodine atau amiodarone.

• Adenoma hipofisis yang mensekresikan hormon tirotropin dan merangsang kelenjar tiroid untuk mensekresikan hormon tiroksin.
• Tirotoksikosis akibat koriogonadotropin human beta yaitu gejala tirotoksikosis yang dapat terjadi pada kehamilan dengan mola hidatidosa, koriokarsinoma, dan karsinoma testis. [8]

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang yang dapat membantu penegakan diagnosis dari Grave's disease antara lain:

Pemeriksaan Biokimia Darah

Pada pemeriksaan biokimia darah akan tampak penurunan dari kadar TSH sampai < 0.01 mU/l sampai tidak terdeteksi sama sekali.

Kadar hormon tiroid yaitu T3 dan free T4 akan meningkat. Pada keadaan awal atau hipertiroid subklinis kadar T3 dan free T4 dapat normal sedangkan kadar TSH mulai menurun.

Pada pasien wanita yang sedang hamil atau menyusui pemeriksaan scan tiroid dan uptake iodin menjadi kontraindikasi. Pada keadaan ini sering dilakukan pemeriksaan antibodi reseptor TSH untuk memastikan penyebab tirotoksikosis adalah penyakit graves. [1,4,5,6]

Ultrasonografi Kelenjar Tiroid

Ultrasonografi (USG) kelenjar tiroid merupakan teknik pemeriksaan yang cenderung mudah dan tidak invasif. Pada pemeriksaan ultrasonografi Grave's disease akan tampak gambaran kelenjar tiroid yang membesar dan diffuse dengan gambaran hypoechoic. Tingkat sensitivitas teknik ini cukup tinggi jika dibandingkan dengan skintigrafi kelenjar tiroid yaitu 95.2% dan nilai spesifitas 16%.

Ultrasonografi doppler berguna untuk membedakan Grave's disease dengan struma multinodular toksik non autoimun dimana vaskularisasi intranodus pada Grave's disease normal dengan vaskularisasi ekstranodus yang meningkat. Sedangkan, pada pasien struma multinodul toksik non autoimun vaskularisasi intranodul dan perinodul meningkat sedangkan vaskularisasi ekstranodul yang normal. [4,5] Pemeriksaan ini juga dapat menjadi acuan pada saat melakukan tindakan biopsi untuk memastikan diagnosis penyakit graves. [6]

Scintigrafi Kelenjar Tiroid

Prinsip pemeriksaan ini adalah menilai distribusi iodine di kelenjar tiroid. Pada Grave's disease akan tampak distribusi merata sedangkan pada penyakit lain yang menimbulkan hipertiroid akan tampak distribusi iodin yang terbatas pada nodus. Pemeriksaan ini biasanya digabungkan dengan pemeriksaan ambilan iodin radioaktif. [2,5]

Radioactive Iodine Uptake Test

Prinsip pemeriksaan ini adalah menentukan jumlah penangkapan iodin oleh kelenjar tiroid. Pemeriksaan ini dilakukan jika etiologi tirotoksikosis belum dapat dipastikan. Tangkapan iodine yang tinggi mengindikasikan penyakit graves. [2,6]

Biopsi Aspirasi Jarum Halus

Pemeriksaan ini dilakukan jika pada kelenjar tiroid teraba nodul dan bertujuan untuk menentukan jenis nodul yaitu malignansi atau benigna melalui pemeriksaan histopatologi. [6] Penelitian oleh Tam et al di Spanyol menunjukkan hampir 33.6% pasien dengan Grave's disease memiliki nodul pada kelenjar tiroid dan risiko terjadinya keganasan meningkat pada pasien Grave's disease dengan nodul tiroid yaitu 13% dibandingkan dengan pasien tanpa nodul tiroid yaitu 8%.[8]

Gambaran histopatologi pada Grave's disease adalah peningkatan jaringan fibrosa pada septum interlobularis, infiltrat limfosit, kromatin kasar dan sitoplasma yang bergranula serta sebukan eosinofil pada folikel tiroid yang dikelilingi oleh sel epitel kolumnar dan inti sel yang bulat serta sel yang mengalami hiperplasia dan hipertrofi. [3]