Rekomendasi Pemilihan Pasien untuk Operasi Antirefluks

Oleh :
dr. Sonny Seputra, Sp.B, M.Ked.Klin, FINACS

Operasi antirefluks bisa dijadikan modalitas tata laksana Gastroesophageal Reflux Disease (GERD). GERD adalah kondisi refluks isi duodenum atau gaster ke dalam esofagus, menyebabkan gejala dan kerusakan jaringan esofagus berupa esofagitis, striktur esofagus, dan Barrett's esophagus.[1,2]

Proton Pump Inhibitor (PPI) adalah terapi medikamentosa lini pertama untuk pasien dengan GERD. Terapi PPI telah terbukti efektif dalam penyembuhan esofagitis akibat GERD. Namun, terapi PPI memiliki berbagai kekurangan seperti angka kegagalan terapi dalam menghilangkan gejala GERD yang cukup besar, yaitu 10% hingga 40%. Selain itu, hanya 58% dari pasien GERD yang merasa puas dengan hasil terapi PPI. Penggunaan PPI jangka panjang juga ditemukan berkaitan dengan risiko keganasan.[3,4]

gerd-min

Ketika terapi medikamentosa dengan antasida, antagonis reseptor histamin 2, dan PPI untuk terapi GERD gagal, maka operasi antirefluks dapat dipertimbangkan. Operasi antirefluks juga dapat direkomendasikan jika terjadi intoleransi terhadap PPI atau sebagai alternatif dalam mengantisipasi terapi medis jangka panjang pada pasien muda dengan GERD. Jika terapi medikamentosa difokuskan pada pengurangan keasaman cairan refluks, maka operasi antirefluks difokuskan untuk menghalangi refluks secara mekanik dan fungsional.[2]

Pemilihan pasien untuk operasi antirefluks secara tradisional dilakukan berdasarkan pola gejala, respons terhadap PPI, dan hasil pengecekan pH esofagus atau pemantauan impedansi pH. Namun, pedoman atau konsensus yang lebih rigid dalam seleksi pasien diperlukan agar bisa ditentukan pasien mana yang akan mendapat manfaat lebih besar dibandingkan risiko dari menjalani operasi antirefluks.[5]

Rekomendasi Seleksi Pasien untuk Operasi Antirefluks

Berdasarkan konsensus ICARUS (International Consensus Regarding Preoperative Examinations and Clinical Characteristics Assessment to Select Adult Patients for Antireflux Surgery) yang dihadiri oleh 35 ahli dari berbagai negara di belahan dunia dari berbagai spesialisasi (gastroenterologis, ahli bedah, dan ahli fisiologi), dirumuskan beberapa rekomendasi untuk seleksi pasien yang akan menjalani operasi antirefluks.[2]

Pasien dengan GERD dan Hernia Hiatus, Barrett’s Esophagus, atau Esofagitis Erosif Grade B atau Lebih adalah Kandidat yang Baik untuk Operasi Antirefluks

Gaster yang herniasi dianggap sebagai reservoir yang memungkinkan refluks ke esofagus bagian bawah selama proses menelan. Adanya hernia hiatus dikaitkan dengan peningkatan gejala refluks, peningkatan prevalensi dan tingkat keparahan refluks esofagitis, Barrett’s esophagus, adenokarsinoma esofagus, dan penurunan efikasi terapi PPI. [6] Hernia hiatus yang berukuran kecil, sedang, maupun besar dengan gejala GERD merupakan kandidat yang baik untuk operasi antirefluks. Tidak ada perbedaan hasil operasi di antara ketiga kategori ukuran hernia hiatus.[2]

Esofagitis aktif adalah tanda pasti dari refluks patologis yang sedang berlangsung dan dapat digunakan untuk seleksi pasien untuk operasi. Lebih dari 85% dari total pasien dengan esofagitis puas dengan hasil pasca operasi laparoskopi atau terbuka.[7]

Adanya Barrett’s esophagus dapat dianggap sebagai bukti terjadinya GERD. Banyak penelitian mengkonfirmasi bahwa prosedur antirefluks pada pasien dengan Barrett’s esophagus secara efektif mengurangi gejala yang berhubungan dengan refluks.

Barium X-ray harus dilakukan pada pasien dengan dugaan hernia hiatus atau esofagus yang pendek bila dipertimbangkan untuk operasi antirefluks. Untuk dapat dilakukan operasi antirefluks yang efektif, diperlukan esofagus  intraabdominal sepanjang 2,5 cm. Jika hernia teridentifikasi dalam foto barium posisi tegak, maka diasumsikan bahwa ada pemendekan esofagus. Kegagalan mengenali adanya esofagus yang pendek dapat menyebabkan panjang esofagus intraabdomen yang tidak memadai selama operasi.[2]

Pasien dengan GERD dan Hernia Paraesofagus pada Rontgen adalah Kandidat yang Baik untuk Operasi Antirefluks sebagai Tambahan Repair Hernia Paraesofagus

Hernia paraesofagus merupakan subtipe dari hernia hiatus, yang didefinisikan sebagai herniasi rongga peritoneum ke dalam dada melalui hiatus diafragma. Penelitian terbaru oleh Muller-Stich et al menunjukkan tingkat refluks yang lebih rendah dan kejadian esofagitis yang lebih rendah pada pasien yang menjalani operasi tambahan fundoplikasi pada saat operasi repair hernia paraesofagus dibandingkan dengan mereka yang hanya menjalani operasi repair hernia paraesofagus saja.[8]

Operasi Antirefluks dapat Dipertimbangkan untuk Pasien dengan Gejala Tipikal Berupa Heartburn yang Berespon Baik dengan Terapi PPI

Beberapa studi  melaporkan bahwa pasien dengan respon terapi Proton Pump Inhibitor (PPI) yang komplit atau sebagian sebelum operasi antirefluks, mendapat manfaat berupa perbaikan klinis setelah operasi antirefluks.  Hal lain yang mempengaruhi hasil operasi adalah respon terhadap PPI, komplians terhadap terapi, dan bukti objektif adanya refluks asam preoperasi. [2,9]

Pasien dengan Heartburn Fungsional dan Pasien dengan Esofagitis Eosinofilik adalah Kandidat yang Buruk Untuk Operasi Antirefluks

Pasien dengan heartburn fungsional, didefinisikan menurut kriteria Roma IV sebagai ketidaknyamanan retrosternal seperti rasa terbakar atau nyeri refrakter dengan terapi antisekresi yang optimal, yang tidak berhubungan dengan adanya refluks asam, kelainan mukosa secara histopatologis, gangguan motorik utama, atau kelainan struktural lainnya, tidak disarankan menjalani operasi antirefluks.[10]

Terdapat bukti ilmiah bahwa esofagitis eosinofilik pada anak-anak dan orang dewasa tidak membaik dengan operasi antirefluks.[2,11]

Obesitas Morbid dan Penyalahgunaan Zat (Alkohol dan Rokok) Bukan Merupakan Kontraindikasi Untuk Operasi Antirefluks

Obesitas dianggap sebagai faktor risiko Gastroesophageal Reflux Disease (GERD) melalui mekanisme peningkatan tekanan intragastrik dan gradien tekanan abdomen-toraks, peningkatan sekresi gaster, serta abnormalitas pengosongan lambung. Meskipun sebuah penelitian menunjukkan bahwa ada peningkatan kejadian GERD sebanyak 31% setelah operasi antirefluks pada 48 pasien obesitas, penelitian lain yang lebih baru menunjukkan bahwa obesitas preoperasi tidak berhubungan dengan hasil yang lebih buruk pasca operasi laparoskopi fundoplikasi Nissen.[12,13]

Alkohol dan merokok dapat menyebabkan refluks gastroesofagus dengan menurunkan tekanan sfingter esofagus distal dan mengganggu motilitas esofagus. Meskipun demikian, tidak ada bukti bahwa penggunaan  alkohol dan rokok mempengaruhi luaran operasi antirefluks.[14,15]

Endoskopi Wajib Dilakukan Sebelum Operasi Antirefluks

Meskipun belum ada bukti ilmiah adekuat terkait manfaat endoskopi sebelum operasi antirefluks, para ahli ICARUS menyetujui bahwa endoskopi sebaiknya dilakukan dalam setidaknya 1 tahun sebelum operasi.[2]

Manometri Esofagus dan Pemantauan pH Esofagus Wajib Dilakukan Sebelum Operasi Antirefluks

Manometri esofagus harus dilakukan sebelum operasi antirefluks untuk menyingkirkan adanya gangguan motorik mayor seperti akalasia, obstruksi aliran keluar esophago-gastric junction, atau tidak adanya kontraktilitas.

Pemantauan pH esofagus (dengan atau tanpa impedansi) lebih disukai dilakukan tanpa pengaruh PPI dan pada pasien dengan NERD (Non Erosive Reflux Disease).[2]

Respons Terapi terhadap Baclofen Tidak Meningkatkan Kelayakan Pasien untuk Operasi Antirefluks

Baclofen, agonis B-GABA, diketahui mengurangi relaksasi sfingter esofagus distal, serta mampu mengurangi semua jenis refluks, termasuk refluks asam lemah. Hingga saat ini, tidak ada penelitian yang membandingkan baclofen dengan operasi antirefluks, sehingga belum ada cukup data yang mendukung bahwa pasien yang berespons baik terhadap baclofen adalah kandidat yang baik untuk operasi antirefluks.[2,16]

Tidak Perlu Menilai Tingkat Pengosongan Lambung pada Pasien yang Dipertimbangkan untuk Operasi Antirefluks

Meskipun ada penelitian yang menyarankan untuk melakukan tes pengosongan lambung sebelum operasi antirefluks untuk memilih tipe operasi yang tepat dan menghindari kegagalan operasi, namun belum ada penelitian yang dilakukan untuk membuktikan apakah penilaian pengosongan lambung relevan atau tidak untuk mendukung keberhasilan operasi pada pasien dengan GERD.[2]

Tingkat Kepuasan Pasien Terhadap Operasi Antirefluks

Selama dua dekade terakhir, keunggulan Proton Pump Inhibitor (PPI) dibandingkan obat lain, termasuk antasida, prokinetik, dan antagonis reseptor H2, telah terbukti dalam penanganan gejala GERD. Oleh karenanya, PPI kini dianggap sebagai andalan terapi medikamentosa antirefluks. Terapi pemeliharaan jangka panjang dengan PPI dapat menjadi pilihan, menawarkan tingkat resolusi gejala yang tinggi, dan mampu mengobati esofagitis. Walaupun demikian, setidaknya ada 10 persen pasien yang tetap mengalami heartburn atau regurgitasi persisten meskipun telah menjalani terapi PPI, keadaan tersebut dinamakan refluks refrakter.[17]

Saat terjadi kegagalan terapi PPI dengan dosis yang optimal, maka dapat dipertimbangkan operasi antirefluks. Sebuah studi oleh Rosenthal et al pada tahun 2006 melaporkan GERD refrakter adalah indikasi paling umum (sebanyak 88%) dilakukannya operasi antirefluks. Indikasi lainnya adalah pasien yang tidak menghendaki terapi medikamentosa jangka panjang. Operasi antirefluks berupa fundoplikasi yang banyak dilakukan adalah operasi dengan teknik Nissen dan Toupet. Pada studi tersebut, 94% pasien puas dengan hasil pasca operasi. [18]

Sebuah studi pada 30 subjek dengan GERD refrakter yang menjalani operasi antirefluks dan dipantau selama 12 bulan, melaporkan bahwa gejala utama preoperasi adalah regurgitasi (sebanyak 93%) dan heartburn (60%). Satu tahun pasca operasi, semua pasien bebas dari keluhan heartburn dan 86% pasien bebas dari regurgitasi. Tingkat kepuasan pasien dengan operasi adalah sebesar 87%.[2]

Kesimpulan

Gastroesophageal Reflux Disease (GERD) sering disertai dengan gejala refluks yang tipikal seperti heartburn dan regurgitasi, atau gejala refluks atipikal seperti batuk kronis dan wheezing. Pengobatan medikamentosa lini pertama untuk GERD adalah terapi penekan asam, paling sering menggunakan Proton Pump Inhibitor (PPI). PPI telah terbukti sangat efektif dalam penyembuhan esofagitis akibat GERD, tetapi 10% hingga 40% pasien GERD mengalami kegagalan terapi dengan PPI dosis adekuat.

Operasi antirefluks sering direkomendasikan untuk pasien dengan pengurangan gejala yang tidak cukup adekuat selama terapi dengan PPI, intoleransi PPI, atau tidak menginginkan penggunaan PPI jangka panjang. Semua pasien perlu menjalani pemeriksaan endoskopi, pemantauan pH esofagus tanpa pengaruh PPI, dan manometri esofagus sebelum operasi antirefluks. Pasien GERD yang disertai hernia hiatus, Barrett’s esophagus, atau esofagitis erosif grade B atau lebih tinggi pada hasil endoskopi adalah kandidat yang baik untuk operasi antirefluks.

Referensi