Panduan Klinis Diet untuk Orang dengan Penyakit Ginjal Kronis

• 8 gr/kgBB/hari pada dewasa dengan LFG < 30 mL/menit/1.73m² dengan atau tanpa diabetes
• Diet protein tidak boleh melebihi 1.3 gr/kgBB/hari pada dewasa dengan risiko progresivitas PGK

Pada PGK dalam dialisis, konsumsi protein disarankan lebih tinggi (1.2 – 1.4 gr/kgBB/hari) karena pada proses dialisis dapat terjadi penarikan asam amino (10 – 12 gram per dialisis), peptida, dan protein ( ≤ 1 – 3 gram per dialisis). Dibutuhkan protein hingga lebih dari 1.5 gr/kgBB/hari pada keadaan hiperkatabolik[2,3].

Protein Terhadap Tekanan Intraglomerulus

Diet tinggi protein akan membuat dilatasi arteriol aferen ginjal sehingga membuat hiperfiltrasi glomerulus. Sebaliknya, diet rendah protein akan membuat konstriksi dari arteriol aferen dan dilatasi arteriol eferen ginjal sehingga menurunkan tekanan intraglomerulus[2].

Protein Terhadap Gangguan Ureum

Sindrom uremia timbul karena tingginya ureum darah akibat gangguan ginjal. Racun ureum ini sendiri terdiri dari senyawa-senyawa yang terikat protein dan molekul larut air dengan berat molekul rendah – sedang yang sebagian besar diturunkan dari pemecahan protein[4].

Natrium dan Cairan

Diet natrium ditujukan untuk pengaturan restriksi cairan dan penurunan risiko hipertensi yang berujung pada pengurangan risiko kardiovaskular. Rekomendasi diet natrium adalah < 90 mmol atau < 2 gram per hari atau setara dengan 5 gram garam dapur (NaCl)[1].

Dalam sebuah studi uji acak pada PGK stadium 3 dan 4 dengan hipertensi, ditemukan bahwa restriksi natrium dapat menurunkan tekanan darah sistolik dan diastolik sebesar 10 dan 4 mmHg dalam 24 jam. Dalam studi ini, responden dibagi menjadi kelompok tinggi garam (total pemasukan natrium 180 – 200 mmol) dan rendah garam (total pemasukan natrium 60 – 80 mmol). Selain itu, restriksi natrium juga dapt menurunkan volume cairan ekstraselular, albuminuria dan proteinuria. Penurunan proteinuria dan albuminuria tidak terikat dengan perubahan tekanan darah[5].

Batasan pemasukan cairan yang direkomendasikan pada PGK stadium 3 adalah maksimal 1.5 liter per hari. Jumlah ini perlu disesuaikan dengan berbagai kondisi seperti gejala klinis kelebihan cairan dan kehilangan cairan yang sulit dihitung (insensible water loss); contohnya akibat dari cuaca yang panas[2]. Perlu diawasi agar pasien PGK tidak mengalami kelebihan cairan karena pemberian diuretik (contoh: furosemide) dapat mempercepat progresivitas dari PGK dan meningkatkan risiko perlunya dilakukan terapi penggantian ginjal[6].

Kalium

Kadar kalium dalam darah harus tetap dijaga dalam rentang normal karena kelebihan atau kekurangan kalium dalam darah berhubungan dengan perburukan penyakit ginjal yang lebih cepat[7]. Kondisi hiperkalemia dan hipokalemia juga dapat menyebabkan gangguan jantung[2].

Rekomendasi jumlah kalium yang dikonsumsi setiap hari[2]:

• 7 gram kalium per hari (120 mmol) pada fungsi ginjal yang normal, risiko PGK ringan – sedang tanpa adanya hiperkalemia
• < 3 gram kalium per hari pada PGK stadium lanjut dan/atau hiperkalemia di atas 5.5 mmol/L

Beberapa contoh makanan tinggi kalium yang perlu diawasi antara lain pisang, alpukat, mangga, pepaya, brokoli, kacang-kacangan, kentang, dan biji-bijian[8].

Fosfor

Fosfor banyak terkandung pada makanan berprotein dan zat-zat aditif. Diet rendah protein yang diberikan untuk pasien PGK juga membuat asupan fosfor berkurang. Hal ini bergantung dari rasio fosfor-protein pada makanan tertentu. Tingginya fosfor dalam bentuk fosfat, dapat membuat hiperfosfatemia dan merupakan salah satu komplikasi dari PGK akibat dari berkurangnya fungsi ginjal mengekskresikan kelebihan fosfat. Hiperfosfatemia dapat menyebabkan komplikasi seperti kalsifikasi pembuluh darah, katup jantung, dan miokardium[9].

Rekomendasi asupan fosfor adalah < 1000 mg per hari pada fungsi ginjal yang normal atau dengan peningkatan risiko PGK. Asupan yang lebih rendah, yaitu < 800 mg per hari direkomendasikan pada pasien PGK mulai dari stadium awal hingga pada perawatan dengan dialisis. Pemberian pengikat fosfat juga dipertimbangkan[2].

Beberapa contoh makanan tinggi fosfor yang perlu dihindari adalah makanan siap saji, minuman kaleng, keju, kerang, ikan sarden, telur ikan, jeroan, dan zat-zat aditif makanan[8].

Kalsium dan Vitamin D

PGK akan menurunkan kadar 1,25-dihidroksivitamin D dan kemudian menurunkan penyerapan kalsium di usus. Difusi pasif, penurunan ekskresi kalsium di ginjal dan pelepasan kalsium dari tulang (akibat hiperparatiroidisme sekunder pada PGK) dapat berujung pada peningkatan kadar kalsium darah. Salah satu komplikasi yang diakibatkan hiperkalsemia adalah kalsifikasi pembuluh darah (komplikasi kardiovaskular). Rekomendasi pemberian kalsium pada PGK tanpa dialisis adalah 800 – 1000 mg kalsium elemental (20 – 25 mmol) per hari, pada PGK dengan dialisis adalah di bawah 800 mg per hari, dan pada pasien tanpa gangguan ginjal atau dengan risiko PGK direkomendasikan 1000 – 1300 mg per hari (25 – 32 mmol) per hari[2].

Pada sebuah studi literatur, ditemukan bahwa pemberian vitamin D pada dosis terapeutik berdampak pada perubahan biokimia yaitu peningkatan serum 25(OH)D dan penurunan kadar PTH (hormon paratiroid) yang signifikan. Tidak terjadi perubahan signifikan pada hiperkalsemia dan hiperfosfatemia. Jadi, pemberian suplemen vitamin D kemungkinan diperlukan untuk terapi tambahan pada gangguan hiperparatiroid pada PGK[10].

Jumlah Kalori, Karbohidrat dan Lemak

Jumlah asupan kalori setiap harinya direkomendasikan sebagai berikut[3]:

• 35 kkal/kgBB pada usia di bawah 60 tahun
• 30 – 35 kkal/kgBB pada usia di atas 60 tahun dengan penurunan aktivitas fisik

Pada PGK yang diberikan diet rendah protein, karbohidrat dan lemak harus dapat memenuhi 90% kebutuhan kalori setiap harinya. Rekomendasi untuk pemilihan karbohidrat dan lemak adalah sebagai berikut[2]:

• Pemilihan karbohidrat yang baik untuk PGK adalah karbohidrat yang memiliki serat, seperti salah satu contohnya adalah roti gandum. Keuntungan pemilihan karbohidrat dan makanan kaya serat adalah:

  • Kandungan serat yang tinggi dapat mengurangi konstipasi
  • Menurunkan asupan fosfor dan urea sehingga menurunkan produksi urea dan kreatinin

• Pemilihan lemak yang baik untuk PGK adalah lemak tidak jenuh seperti minyak zaitun.

Pengaruh Asam Basa dari Asupan Makanan

Asam dan basa dari asupan makanan dipengaruhi oleh[2,9]:

• Asam yang diproduksi oleh:

  • Pemecahan asam amino dan asam nukleat dari protein
  • Pemecahan asam amino yang mengandung sulfur,
  • Kehilangan bikarbonat dari usus
  • Oksidasi karbohidrat dan lemak menjadi asam laktat dan keton.

• Basa yang didapatkan dari garam kalium asam organik

Keseimbangan asam dan basa difokuskan pada net endogenous acid production (NEAP). Pada konsumsi protein hewani, banyak terdapat sulfur sehingga membentuk asam sulfur, sedangkan metabolisme asam organik dari konsumsi protein nabati (buah dan sayur) dapat memproduksi bikarbonat. Oleh karena itu, diet vegetarian direkomendasikan pada PGK karena dapat menurunkan NEAP[10].

Kesimpulan

• Batasan asupan protein untuk PGK non-dialisis adalah 0.8 gr/kgBB/hari dan bila dalam dialisis adalah 1.2 – 1.4 gr/kgBB/hari, dapat dipertimbangkan hingga 1.5 gr/kgBB/hari pada keadaan hiperkatabolik
• Batasan asupan protein perlu diperhatikan dan disesuaikan kembali apabila ada tanda dan gejala dari malnutrisi
• Batasan asupan natrium adalah < 2 gram per hari atau setara dengan 5 gram garam dapur (NaCl)
• Batasan asupan kalium adalah 4.7 gram kalium per hari (120 mmol) pada fungsi ginjal yang normal, risiko PGK ringan – sedang tanpa adanya hiperkalemia dan < 3 gram kalium per hari pada PGK stadium lanjut dan/atau hiperkalemia di atas 5.5 mmol/L
• Batasan asupan fosfor adalah < 1000 mg per hari pada fungsi ginjal yang normal atau dengan peningkatan risiko PGK, dan < 800 mg per hari pada pasien PGK mulai dari stadium awal hingga pada perawatan dengan dialisis
• Batasan asupan kalsium pada PGK tanpa dialisis adalah 800 – 1000 mg kalsium elemental per hari, dan bila dengan dialisis adalah < 800 mg per hari
• Rekomendasi jumlah kalori adalah 30 – 35 kkal/kgBB/hari dengan lemak dan karbohidrat memenuhi 90% dari jumlah kalori ini karena adanya diet rendah protein
• Karbohidat yang disarankan adalah karbohidrat dengan serat yang tinggi
• Lemak yang disarankan adalah lemak tidak jenuh
• Diet vegetarian yang menggunakan protein nabati lebih disarankan dibandingkan protein hewani karena lebih banyak memproduksi bikarbonat