Latar Belakang: Banyak individu dengan penyakit ginjal kronis (PGK) menghadapi risiko kardiovaskular dan ginjal yang signifikan namun dapat dimodifikasi, akibat penerapan terapi medis berbasis panduan (guideline-directed medical therapy/GDMT) yang kurang optimal. Peneliti mengevaluasi apakah pengiriman pengingat berbasis surat elektronik kepada individu dengan PGK dan praktik dokter umum mereka dapat meningkatkan penerapan GDMT.

Metode: Penelitian ini merupakan uji implementasi nasional dengan desain faktorial 2x2, menggunakan randomisasi pada tingkat pasien dan praktik dokter umum, serta dianalisis pada tingkat pasien.

Seluruh warga dewasa Denmark dengan diagnosis PGK di rumah sakit dan akses ke sistem surat elektronik resmi pemerintah Denmark diacak secara individual (1:1) untuk menerima perawatan standar (tanpa surat) atau surat elektronik berisi pengingat mengenai GDMT pada PGK. Secara terpisah, praktik dokter umum dari pasien dengan PGK juga diacak secara independen (1:1) untuk menerima surat informasi elektronik tentang GDMT atau tidak menerima surat.

Surat intervensi dikirim pada 19 Agustus 2024. Data dikumpulkan melalui register administrasi kesehatan nasional Denmark. Luaran primer adalah pengisian resep obat renin-angiotensin system inhibitor (RASi) atau sodium-glucose cotransporter-2 inhibitor (SGLT2i) dalam waktu 6 bulan setelah intervensi dikirimkan.

Hasil: Sebanyak 22.617 pasien dengan PGK diikutkan dalam intervensi tingkat pasien, dengan 11.223 orang menerima surat pengingat elektronik dan 11.394 menerima perawatan standar. Secara terpisah, 1.540 praktik dokter umum yang merawat 28.069 pasien dengan PGK diacak dalam intervensi tingkat penyedia layanan, dengan 774 praktik (13.959 pasien) menerima surat intervensi dan 766 praktik (14.110 pasien) sebagai kelompok kontrol.

Selama masa tindak lanjut, 7.303 (65,1%) dari kelompok pasien yang menerima surat pengingat telah mendapat resep RASi atau SGLT2i, dibandingkan dengan 7.505 (65,9%) di kelompok kontrol (selisih -0,79 poin persentase; p = 0,21). Di antara pasien dari praktik yang menerima surat intervensi, 8.921 (63,9%) mendapat resep dibandingkan dengan 9.086 (64,4%) pada kelompok kontrol (selisih -0,49 poin persentase; p = 0,41). Tidak ditemukan interaksi signifikan antara kedua intervensi.

Kesimpulan: Dalam uji implementasi faktorial 2x2 berskala nasional ini, pengiriman surat pengingat elektronik mengenai GDMT kepada pasien dengan PGK atau praktik dokter umum mereka tidak meningkatkan penggunaan RASi atau SGLT2i dibandingkan dengan perawatan standar.

Ulasan Alomedika

Banyak pasien dengan penyakit ginjal kronis (PGK) belum menerima terapi yang seharusnya sesuai pedoman klinis (guideline-directed medical therapy/ GDMT), padahal terapi ini terbukti dapat menurunkan risiko komplikasi kardiovaskular dan gagal ginjal.

Meskipun pedoman klinis sudah merekomendasikan penggunaan obat-obatan, seperti RASi dan SGLT2i, tingkat penerapannya di dunia nyata masih rendah. Salah satu penyebabnya adalah rendahnya kesadaran pasien tentang penyakit mereka sendiri dan manfaat terapi. Oleh karena itu, pendekatan sederhana seperti pengiriman surat elektronik langsung ke pasien dan dokter dinilai potensial untuk meningkatkan pemahaman dan penggunaan terapi.

Ulasan Metode Penelitian

Penelitian ini dilakukan dalam bentuk uji implementasi berskala nasional di Denmark dengan desain faktorial acak 2x2. Seluruh warga dewasa yang memiliki diagnosis PGK berdasarkan data rumah sakit dan terdaftar dalam sistem surat elektronik resmi pemerintah Denmark diikutsertakan.

Partisipan diacak menjadi dua kelompok, yakni yang menerima surat elektronik berisi edukasi dan dorongan (nudge) mengenai GDMT, dan kelompok perawatan biasa tanpa surat. Secara paralel, praktik dokter umum yang menangani pasien PGK juga diacak untuk menerima atau tidak menerima surat serupa yang ditujukan kepada penyedia layanan. Surat dikirim pada 19 Agustus 2024 dan berisi informasi terbaru mengenai pedoman pengobatan PGK serta dorongan untuk meninjau atau memulai terapi yang sesuai.

Data dikumpulkan melalui register administratif kesehatan nasional Denmark, dan luaran primer yang diukur adalah apakah pasien mendapat resep obat RASi atau SGLT2i dalam 6 bulan setelah surat dikirim. Analisis dilakukan di tingkat individu, menggunakan metode statistik yang sesuai untuk randomisasi individu dan klaster (praktik dokter). Analisis tambahan termasuk waktu hingga resep didapat, serta evaluasi keberagaman efek intervensi berdasarkan subkelompok tertentu.

Ulasan Hasil penelitian

Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa pengiriman surat elektronik kepada pasien dengan PGK maupun kepada praktik dokter umum tidak memberikan peningkatan signifikan dalam jumlah pasien yang menerima resep obat RASi atau SGLT2i dalam waktu 6 bulan setelah intervensi.

Pada kelompok pasien, proporsi yang menerima resep hampir sama antara penerima surat (65,1%) dan kelompok kontrol (65,9%), dengan perbedaan -0,79 poin persentase (p = 0,21). Hasil serupa juga ditemukan pada kelompok praktik dokter umum, dengan perbedaan -0,49 poin persentase (p = 0,41). Tidak ada bukti adanya interaksi antar intervensi maupun perbedaan efek pada subkelompok tertentu.

Meskipun secara statistik intervensi ini tidak efektif, sekitar 80% responden dari kelompok pasien melaporkan membaca surat tersebut, dan sekitar 23% dari mereka mengambil tindakan, seperti menghubungi rumah sakit atau dokter umum. Dari yang bertindak, 12,8% mengalami perubahan dalam pengobatannya. Sebagian besar responden juga menyatakan sikap positif terhadap menerima surat serupa di masa depan.

Kelebihan Penelitian

Penelitian ini menggunakan pendekatan acak faktorial 2x2 secara nasional, mencakup lebih dari 22.000 pasien dengan PGK dan lebih dari 1.500 praktik dokter umum di Denmark. Hal ini memberikan daya generalisasi yang tinggi dan bisa mencerminkan praktik dunia nyata.

Penggunaan data registri nasional yang lengkap dan terintegrasi juga memungkinkan pelacakan hasil yang objektif tanpa perlu kunjungan langsung, serta mengurangi bias laporan mandiri dari pasien atau dokter. Penelitian ini juga memiliki nilai praktis tinggi karena menilai strategi implementasi yang murah, mudah diakses, dan dapat direplikasi oleh sistem layanan kesehatan lain.

Limitasi Penelitian

Intervensi berupa surat elektronik hanya dikirim satu kali, tanpa pengingat atau dukungan tambahan, sehingga kekuatannya dalam mengubah perilaku pasien atau dokter bisa sangat terbatas. Selain itu, hasil yang diukur hanya berdasarkan pengisian resep, bukan konfirmasi penggunaan obat secara klinis atau luaran kesehatan jangka panjang.

Tidak adanya blinding dalam penelitian ini juga memungkinkan terjadinya bias tidak langsung, meskipun efeknya bisa dianggap kecil dalam konteks penelitian ini. Selain itu, karena penelitian ini dilakukan di Denmark yang memiliki sistem kesehatan digital yang maju, hasil penelitian mungkin tidak sepenuhnya dapat diterapkan di negara dengan infrastruktur digital atau sistem layanan kesehatan berbeda.

Aplikasi Penelitian di Indonesia

Penelitian ini mengindikasikan bahwa pengiriman pengingat melalui surat elektronik sebanyak satu kali kepada pasien PGK maupun dokter umum tidak cukup efektif meningkatkan penggunaan terapi berbasis pedoman klinis. Hasil ini mengindikasikan bahwa bahkan dengan terapi yang sudah terbukti dan mudah diakses yang dapat memberi manfaat signifikan, dokter gagal menerapkan pengobatan berbasis bukti ke dalam praktik, dan karena itu bisa menempatkan pasien terhadap risiko klinis.

Dari studi ini, penerapan di Indonesia sebaiknya mempertimbangkan strategi komunikasi yang lebih aktif dan berulang. Intervensi yang bisa dipertimbangkan adalah pengingat via aplikasi pesan singkat, edukasi langsung oleh tenaga kesehatan, atau integrasi pesan edukatif dalam kunjungan rutin pasien. Meski begitu, masih diperlukan studi lebih lanjut untuk memastikan apa metode yang paling efektif untuk mengubah perilaku dan mendorong dokter menggunakan terapi berbasis bukti guna meningkatkan luaran klinis pasien.