Penurunan Berat Badan sebagai Prediktor Mortalitas pada Penyakit Ginjal Kronis

Oleh dr. Nathania S.

Penurunan berat badan yang signifikan sering ditemukan pada pasien penyakit ginjal kronis (PGK) dengan hemodialisis. Penurunan berat badan ini dapat menjadi prediktor mortalitas pada penyakit ginjal kronis.[1]

Penurunan berat pada penyakit ginjal kronis biasanya disebabkan oleh kaheksia. Prevalensi terjadinya kaheksia pada pasien penyakit ginjal stadium akhir yang menjalani dialisis sekitar 18-75 %. Kaheksia dapat meningkatkan risiko mortalitas 100-200 kali lipat pada pasien PGK. Kaheksia juga berhubungan dengan meningkatnya kejadian infeksi, sulitnya penyembuhan luka, kelelahan dan malaise.[1,2]

Depositphotos_12336101_m-2015_compressed

 

Malnutrisi perlu dibedakan dengan kaheksia. Malnutrisi terjadi saat massa lemak lebih sering hilang dan massa otot dipertahankan. Pada kaheksia, massa otot berkurang dan lemak relatif kurang dimanfaatkan. Asupan makanan yang cukup atau pengubahan komposisi gizi dapat memperbaiki malnutrisi, sedangkan kaheksia tidak bisa sepenuhnya diperbaiki dengan suplemen nutrisi.

Asupan nutrisi yang tidak memadai dapat berkontribusi terhadap terjadinya kaheksia  (wasting), namun bukti terbaru menunjukkan bahwa faktor-faktor lain, termasuk peradangan sistemik, gangguan hormon pengatur nafsu makan, gangguan neuropeptida, resistensi terhadap insulin dan insulin-like growth hormone, dan asidosis metabolik menjadi hal penting dalam patogenesis kaheksia pada penyakit ginjal kronis.[2]

Fenomena Paradoks Obesitas pada Penyakit Ginjal Kronis

Perubahan berat badan diduga mempengaruhi laju filtrasi glomerulus, sebagai salah satu pengukur dari fungsi ginjal. Penelitian dari Kanda, et al. menemukan bahwa penurunan indeks massa tubuh (IMT) lebih dari 1 kg/m2 per tahun berhubungan dengan penurunan laju filtrasi glomerulus pada pria dengan IMT yang normal. Sebaliknya, pada pria dengan IMT yang lebih (overweight), penurunan IMT ditemukan berhubungan dengan peningkatan laju filtrasi glomerulus.[3]

Berbagai penelitian menunjukkan kaitan antara obesitas dengan mortalitas pada pasien penyakit ginjal kronis. Obesitas menjadi fenomena paradoks karena konsekuensinya berlawanan yaitu dapat mengurangi angka mortalitas jangka pendek akibat malnutrisi, inflamasi dan PEW (protein energy wasting), namun meningkatkan mortalitas jangka panjang karena penyakit kardiovaskular.[4,5]

Pasien penyakit ginjal kronis dengan obesitas memiliki cadangan nutrisi yang lebih baik, dan efek protektif dari tingginya massa otot ataupun lemak. Penjelasan lainnya adalah karena laju metabolisme yang relatif lebih rendah sehingga produksi ureum berkurang.[6] Protein energy wasting atau kurang energi protein sejauh ini adalah prediktor terkuat untuk pasien dengan penyakit ginjal kronis. Kondisi terberat dari kurang energi protein ini adalah kaheksia.[7]

Penurunan berat badan pada pasien penyakit ginjal kronis dengan tinggi badan yang tetap (pasien dewasa) akan mempengaruhi indeks massa tubuh (IMT). IMT pasien di atas 24.5 kg/m2, kecuali pada obesitas morbid, memiliki risiko kematian  nonkardiovaskular dan nonkeganasan yang lebih rendah dibandingkan pasien dengan IMT normal (18.5 – 24.9 kg/m2). Pasien dengan IMT kurang dari 18.5 kg/m2 memiliki risiko kematian terkait semua-akibat yang lebih tinggi dibandingkan IMT normal.[8]

Penelitian Ku, et al. (2017) menemukan bahwa penurunan berat badan yang signifikan pada awal perjalanan penyakit ginjal kronis berhubungan dengan peningkatan angka mortalitas hingga 56% setelah terapi hemodialisis dimulai. Penurunan berat badan sebesar rata-rata 1.45 kg mulai ditemukan pada laju filtrasi glomerulus (LFG) di bawah 35 mL/menit/1.73m2 (stadium 3) setiap penurunan 10 ml/menit/1.73m2. Kelemahan dari penelitian ini adalah tidak ada data mengenai apakah penurunan berat badan disebabkan karena massa cairan atau bukan (terutama pada penggunaan diuretik), sehingga diperlukan penelitian lebih lanjut yang juga memperhitungkan komposisi tubuh.[1]

Evaluasi Nutrisi Pasien Penyakit Ginjal Kronis

Penurunan berat badan pada pasien mulai dari penyakit ginjal kronis stadium 3 perlu mendapatkan perhatian dan intervensi nutrisi yang sesuai untuk menurunkan angka mortalitas. Rekomendasi dari ASPEN (American Society for Parenteral and Enteral Nutrition), pasien penyakit ginjal kronis harus menjalani penilaian gizi, termasuk evaluasi inflamasi, dengan pengembangan rencana nutrisi.[9] Pemeriksaan status gizi dapat mencakup, tetapi tidak terbatas pada: anamnesis dan riwayat gizi, pemeriksaan fisik (termasuk antropometri dan bioelectrical impedance atau BIA), pemeriksaan penunjang seperti albumin, elektrolit, dan protein C-reaktif.[10]

Pada penyakit ginjal kronis dalam terapi hemodialisis rutin, ASPEN merekomendasikan asupan protein sebesar 1.2 gr/kgBB/hari. Rekomendasi KDOQI (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) untuk asupan energi dari diet pada pasien penyakit ginjal kronis adalah 30–35 kcal/kgBB/hari. Nutrisi parenteral intradialisis juga dapat digunakan untuk memenuhi kebutuhan ini.[9,11] Evaluasi nutrisi pada pasien penyakit ginjal kronis sebaiknya dilakukan secara berkala (minimal 1 – 3 bulan sekali).[12]

Berkurangnya massa otot menjadi kriteria yang paling penting untuk protein energy wasting (PEW) pada pasien penyakit ginjal kronis, dan juga ditekankan dalam kriteria diagnostik untuk kaheksia.[12] Penilaian yang akurat untuk kecukupan massa otot masih belum dapat ditentukan, sehingga indeks massa tubuh (IMT) berperan dalam penilaian PEW walau IMT tidak mencerminkan komposisi tubuh.[13] IMT tidak bisa menjadi parameter status gizi yang tepat pada pasien dengan ketidakseimbangan cairan, sehingga subjective global assessment (SGA) digunakan sebagai pengganti dalam menilai status gizi pasien penyakit ginjal kronis.[2] Parameter klinis digunakan dalam SGA antara lain asupan makanan, komorbid, gejala gastrointestinal (mual, muntah, diare, disfagia), pemeriksaan fisik (penurunan massa otot dan lemak subkutan, edema), perubahan berat badan, dan kemampuan fungsional.[10]

Strategi Mencapai Status Nutrisi yang Baik

Mak, et al., mengemukakan strategi untuk pencegahan dan tata laksana kaheksia atau PEW pada penyakit ginjal kronis mencakup suplementasi nutrisi dan pengaturan diet, latihan dan aktivitas fisik, penambah nafsu makan (contoh: megestrol), dan koreksi asidosis yang dapat meningkatkan katabolisme protein otot. Perlu dilakukan penelitian lebih lanjut untuk intervensi pemberian growth hormone (GH), agonis ghrelin, modulasi leptin and melanocortin, inhibitor ubiquitin–proteasome, dan intervensi dosis frekuensi dialisis.[2]

Kesimpulan

Penurunan berat badan sering terjadi pada pasien dengan penyakit ginjal kronis dan semakin menurun seiring dengan menurunnya laju filtrasi glomerulus. Penurunan berat badan yang signifikan pada awal perjalanan penyakit ginjal kronis ditemukan berhubungan dengan peningkatan angka mortalitas hingga 56% setelah terapi hemodialisis dimulai.

Indeks massa tubuh (IMT) tidak dapat mencerminkan komposisi tubuh, namun dapat digunakan dalam evaluasi protein-energy wasting yang telah diketahui menjadi faktor peningkatan mortalitas pasien penyakit ginjal kronis. Subjective Global Assessment (SGA) juga dapat digunakan untuk melakukan penilaian status gizi pasien. IMT lebih rendah dari 18.5 kg/m2 ditemukan meningkatkan risiko terhadap kematian akibat semua sebab pada penyakit ginjal kronis. IMT pasien di atas 24.5 kg/m2, kecuali pada obesitas morbid, memiliki risiko kematian nonkardiovaskular dan nonkeganasan yang lebih rendah dibandingkan pasien dengan IMT normal.

Evaluasi gizi klinis dan intervensinya perlu dilakukan untuk mencapai kecukupan gizi untuk penyakit ginjal kronis dalam hemodialisis sesuai dengan rekomendasi ASPEN dan KDOQI yaitu asupan protein 1.2 gr/kgBB/hari dan target energi 30–35 kcal/kgBB/hari. Penataan nutrisi enteral dan pemberian nutrisi parenteral intradialisis dapat dilakukan sesuai dengan rekomendasi ahli untuk mencapai target asupan ini. Strategi lain untuk pencegahan dan tata laksana kaheksia pada penyakit ginjal kronis adalah suplementasi nutrisi, latihan dan aktivitas fisik, penambah nafsu makan (contoh: megestrol), dan koreksi asidosis yang dapat meningkatkan katabolisme protein otot.

Referensi