Pedoman Praktik untuk Mengurangi Utilisasi Berlebih Penghambat Pompa Proton

Oleh dr. Hunied Kautsar

Penghambat Pompa Proton (Proton Pump Inhibitor/PPI) adalah obat yang umum diresepkan oleh dokter bagi pasien dengan kelainan pada lambung, bahkan sering mengalami utilitasi berlebih akibat peresepan yang berlebihan. Selain itu PPI juga sering digunakan sebagai pendamping obat-obatan lain (sebagai pelindung lambung) seperti NSAID. Utilitasi berlebih PPI terjadi baik dari segi indikasi yang tidak sesuai maupun durasi dan dosis pemakaian yang sudah melebihi indikasi.

Sumber: Pexels, Pixabay, 2016. Sumber: Pexels, Pixabay, 2016.

Indikasi Pemakaian PPI

Utilisasi Berlebih dari PPI Bagi Pasien Rawat Inap

  • PPI sering digunakan sebagai stress ulcer prophylaxis (SUP) bagi pasien yang dirawat di ICU.
  • Namun secara garis besar, penelitian membuktikan bahwa PPI memiliki efetivitas yang sama dengan H2RA dalam hal mencegah timbulnya perdarahan akibat stress-related mucosal disease pada pasien yang dirawat di ICU. [1]

  • Dalam kasus ini, pasien ICU yang menerima SUP sebaiknya diamati setiap hari, jika keadaan pasien membaik, pemberian SUP dapat dihentikan.
  • Indikasi pemberian PPI bagi pasien rawat inap (tidak dirawat di ICU) adalah pasien dengan diagnosis GI yang membutuhkan perawatan.
  • Pasien rawat inap yang dipulangkan seharusnya distop konsumsi PPI-nya

Masalah yang Timbul Akibat Utilisasi PPI yang Berlebih

  • Pasien melanjutkan konsumsi PPI lebih dari yang diresepkan dokter karena sudah merasakan khasiatnya tetapi tidak menyadari efek samping dari konsumsi PPI jangka panjang.
  • PPI tidak menyembuhkan GERD namun hanya mengontrol gejala dan membantu penyembuhan ulser lambung dengan menghambat produksi asam lambung. Oleh karena itu sebaiknya hanya digunakan untuk jangka pendek.
  • Penggunaan PPI dalam jangka panjang akan mengganggu produksi asam lambung sedangkan produksi asam lambung secara alami diperlukan untuk menjaga tonus Lower Esophageal Sphincter (LES) dan mengeliminasi bakteri yang tidak diperlukan.
  • Produksi asam lambung yang dihambat secara berkepanjangan juga akan menghambat proses pencernaan dan penyerapan nutrisi seperti B12, kalsium, magnesium dan zat besi.
  • Harga dari obat jenis PPI umumnya lebih mahal dari H2RA dan kedua jenis obat tersebut ditanggung oleh BPJS. Utilisasi berlebihan dari PPI akan membebani pembiayaan kesehatan.

Akibat utilisasi PPI yang berlebih, dikembangkan sebuah algoritma sebagai pedoman bagi dokter untuk mengurangi penggunaan PPI (PPI deprescribing). [2]

Definisi dari deprescribing adalah proses yang terencana dan tersupervisi untuk mengurangi dosis atau menghentikan penggunaan suatu obat yang mungkin merugikan atau sudah tidak lagi memberikan manfaat. [3]

Yang termasuk deprescribing adalah menghentikan penggunaan obat, stepping down (mengganti dengan jenis obat golongan lain) atau mengurangi dosis obat. [3]

Menghentikan penggunaan obat

  • Penghentian penggunaan obat dapat dilakukan secara tiba-tiba (abrupt discontinuation) atau tapering regimen.

Stepping down

  • Stepping down dapat dilakukan dengan cara menghentikan penggunaan obat (dalam konteks ini PPI) secara tiba-tiba atau tapering PPI kemudian dilanjutkan dengan penggunaan H2RA (Histamine-2 Receptor Antagonist) dengan dosis yang sesuai.
  • H2RA menghambat produksi asam lambung dengan cara menghambat histamin di sel parietal lambung yang merupakan stimulus pertama dari produksi asam lambung. H2RA tidak menghentikan stimulus lain sehingga asam lambung masih diproduksi dalam jumlah lebih sedikit.
  • PPI menghentikan proton pumps di dalam sel parietal yang merupakan langkah terakhir dari sekresi asam ke lambung sehingga tidak ada asam yang masuk ke lambung.
  • Oleh karena itu dalam proses stepping down, PPI sebaiknya diganti dengan H2RA karena H2RA dapat mengontrol gejala GERD tanpa menghilangkan asam dari lambung karena secara alami asam lambung dibutuhkan untuk proses pencernaan dan penyerapan nutrisi.

Mengurangi dosis obat

Mengurangi dosis obat dikelompokkan lagi menjadi:

  • Intermittent PPI use, yakni konsumsi obat setiap hari dengan durasi yang sudah ditentukan sebelumnya (biasanya 2-8 minggu) untuk mengatasi gejala yang berhubungan dengan reflux atau mengobati lesi esophageal yang disebabkan karena relapse.

  • On-demand PPI use, yakni konsumsi obat setiap hari dengan durasi yang cukup untuk mengatasi gejala yang berhubungan dengan reflux, jika gejala sudah teratasi maka konsumsi obat dihentikan. Apabila gejala timbul kembali maka obat dikonsumsi lagi setiap hari sampai gejala tersebut hilang (1 dari 10 pasien mungkin mengalami gejala yang timbul kembali). [2]

  • Lower dose, yakni mengurangi dosis standar obat menjadi dosis maintenance/on demand.

Belum ada bukti empiris yang menyatakan salah satu metode pengurangan dosis lebih baik dari metode lainnya. Metode pengurangan dosis dapat dipilih sesuai dengan keadaan dan kenyamanan pasien.

Pengurangan dosis obat secara perlahan dapat dilakukan dengan mengurangi frekuensi konsumsi obat (dari dua kali sehari menjadi satu kali sehari atau dari satu kali sehari menjadi setiap dua hari sekali) atau dengan mengurangi dosis obat (dari dosis standar obat menjadi dosis on demand). [2]

Kriteria Inklusi untuk PPI Deprescribing

  • Pasien dengan diagnosis esofagitis ringan ke sedang
  • Pasien dengan diagnosis GERD yang sudah menjalani perawatan dengan konsumsi PPI selama 4-8 minggu (esophagitis sudah sembuh, gelaja sudah terkontrol) [2]

  • Pasien dengan diagnosis ulkus peptikum (akibat infeksi H. pylori atau konsumsi NSAID) yang sudah menjalani perawatan dengan konsumsi PPI selama 2-12 minggu
  • Pasien dengan upper GI symptoms yang belum menjalani endoskopi, sudah mengkonsumsi PPI dan tidak timbul gejala selama 3 hari berturut-turut.
  • Pasien ICU yang diberikan PPI sebagai stress ulcer prophylaxis (SUP) dan sudah keluar dari ICU
  • Infeksi H.pylori yang sudah menjalani perawatan dengan konsumsi PPI selama 2 minggu dan tidak timbul gejala baru.

Evaluasi dari PPI Deprescribing

  • Evaluasi dilakukan pada minggu ke-4 dan ke-12 setelah PPI deprescribing. [2]

  • Jika timbul gejala verbal (heartburn, regurgitasi, dyspepsia, epigastric pain) anjurkan kepada pasien untuk menghindari makan berat 2-3 jam sebelum tidur, meninggikan posisi kepala saat tidur, menghindari makanan yang merangsang gejala, makan dengan porsi kecil dan menyarankan untuk mengurangi berat badan (untuk pasien obesitas).
  • Untuk mengatasi gejala yang terkadang timbul dapat digunakan antasida, H2RA, PPI atau alginate prn yang dijual bebas.
  • Jika gejala timbul dan bertahan selama 3-7 hari sehingga mengganggu aktivitas sehari-hari maka diperlukan tes untuk kemungkinan infeksi pylori, dilanjutkan dengan perawatannya.
  • Jika gejala timbul bukan karena infeksi pylori maka pertimbangkan untuk kembali ke dosis awal.

Dosis Standar dan On Demand dari PPI [4]

PPI Dosis Standar (Healing)(satu kali/hari) Dosis Rendah (Maintenance)(satu kali/hari)
Omeprazol 20 mg 10 mg
Esomeprazol 20 mg tidak tersedia
Lansoprazol 30 mg 15 mg
Pantoprazol 40 mg 20 mg
Rabeprazol 20 mg 10 mg


Kriteria Eksklusi dari PPI Deprescribing

  • Sudah pernah ada perdarahan gastrointestinal sebelumnya [2]

  • Barret's esophagus
  • Severe esophagitis (grade C atau D)

  • Konsumsi NSAID jangka panjang

Resiko Konsumsi PPI Jangka Panjang

  • Enteric infection ( difficile, Campylobacter, Salmonella)

  • Fraktur tulang pinggul, pergelangan tangan dan tulang belakang [2]

  • Pneumonia (terlular dari komunitas atau ketika rawat inap di rumah sakit)
  • Peritonitis bakteri spontan pada pasien yang mengalami sirosis
  • Hipomagnesemia
  • Nefritis Interstisial Akut
  • Defisiensi Vitamin B12

Efek Samping yang Umum Dialami Pasien

  • Nyeri kepala
  • Rasa mual
  • Diare
  • Rash

Referensi