Rasionalisasi Pemberian Antiemetik pada Hiperemesis Gravidarum

Oleh dr. Yelsi Khairani

Mual dan muntah adalah keluhan yang umum ditemui pada trimester awal kehamilan namun ketika keluhan ini memberat menjadi hiperemesis gravidarum, dokter perlu menentukan antiemetik mana yang aman digunakan untuk mengatasinya.

Keluhan mual dan muntah biasanya terjadi pada usia kehamilan 6-12 minggu, tetapi keluhan dapat juga bertahan sampai kurang lebih minggu ke-20 kehamilan. Pada umumnya keluhan mual dan muntah pada kehamilan ini tergolong ringan sampai sedang, berupa mual saja (ringan) atau mual disertai muntah tanpa dehidrasi (sedang). Walau demikian, keluhan mual muntah dapat memberat disertai dehidrasi bahkan sampai memerlukan perawatan di rumah sakit (hiperemesis gravidarum).

Tata laksana awal pada pasien dengan mual dan muntah pada kehamilan adalah melakukan modifikasi diet dan menghindari pencetus.[1,2] Untuk mengurangi mual pada kehamilan, harus diterapkan small frequent feeding yakni makanan (berat dan ringan) harus dikonsumsi tiap satu atau dua jam dalam porsi kecil untuk menghindari lambung yang terlalu kosong ataupun terlalu penuh yang dapat menyebabkan mual. Makanan yang dikonsumsi sebaiknya juga tidak boleh yang banyak mengandung karbohidrat. Makanan yang direkomendasikan untuk lebih banyak dikonsumsi adalah yang banyak mengandung protein. Selain itu makanan dapat memicu mual seperti makanan yang terlalu beraroma, terlalu berminyak, dan terlalu pedas juga sebaiknya dihindari. Kopi sebaiknya dihindari, tetapi minuman yang mengandung mint atau jahe dapat membantu menghilangkan mual.

morning-sickness-alodokter

Antiemetik lini pertama

Bersamaan dengan melakukan modifikasi diet, menghindari pencetus juga merupakan kunci untuk mengurangi mual dan muntah pada kehamilan. Beberapa contoh dari pemicu tersebut adalah bebauan (misal: parfum, aroma makanan, asap rokok), panas, kondisi lembab, ruangan pengap, keributan (tempat yang berisik), atau hal-hal yang dapat mengganggu penglihatan (misal: lampu yang berkelap-kelip, cahaya silau, dan menyupir). Jika gejala mual pada kehamilan tidak kunjung membaik dengan melakukan modifikasi diet dan atau menghindari pencetus, saat itulah obat-obatan golongan antiemetik mulai bisa digunakan.[1,2] Antiemetik lini pertama untuk mengobati mual muntah dalam kehamilan adalah suplemen jahe dan/atau piridoksin (vitamin B6) atau dapat juga diberikan kombinasi doksilamain-piridoksin. Di beberapa negara lain, antiemetik lini pertama yang biasa digunakan adalah kombinasi doksilamin-piridoksin. Akan tetapi, karena obat golongan tersebut tidak tersedia di Indonesia, antiemetik lini pertama yang digunakan adalah suplemen jahe dan/atau piridoksin (vitamin B6). Dosis piridoksin oral yang direkemendasikan adalah 10 sampai 25 mg setiap 6 sampai 8 jam dengan dosis maksimum untuk perempuan hamil yakni 200mg/hari.[1,3]

Antiemetik lini kedua

Obat lini kedua yang dapat diberikan berupa antihistamin (antagonis H1) selain doksilamin. Mempertimbangkan alasan keamanan untuk janin, terdapat 3 obat yang direkomendasikan yakni difenhidramin, meklizin, dan dimenhidrinat. Ketiga obat tersebut memiliki kategori keamanan B pada kehamilan (berdasarkan US FDA Pregnancy Category).[4] Namun, karena meklizin tidak tersedia di Indonesia, obat dari golongan ini yang bisa digunakan adalah difenhidramin dan dimenhidrinat. Dosis difenhidramin oral yang dipakai yakni  25 sampai 50 mg setiap 4 sampai 6 jam sesuai kebutuhan. Selain dalam bentuk oral, difenhidramin juga dapat diberikan secara IV dengan dosis 10 sampai 50 mg setiap 4 sampai 6 jam sesuai kebutuhan. Dosis dimenhidrinat oral yang dipakai yakni 25 sampai 50 mg setiap 4 sampai 6 jam sesuai kebutuhan. Efek samping dari obat-obatan golongan ini di antaranya sedasi, mulut kering, dan konstipasi.[1,3]

Antiemetik lini ketiga

Obat lini ketiga berupa antagonis dopamin. Obat golongan ini yang direkomendasikan untuk pasien dengan mual muntah pada kehamilan adalah metoklopramid, fenotiazin (prometazin dan proklorperazin), dan butirofenon (droperidol). Proklorperazin tidak tersedia di Indonesia. Kategori keamanan pada kehamilan untuk metoklopramid, prometazin, dan droperidol berturut-turut adalah B, C, dan C.[4] Oleh karena itu, atas dasar keamanan pada kehamilan, obat yang paling sering digunakan dari golongan ini adalah metoklopramid.[5] Dosis metokopramid yang dipakai yakni 10 mg, dapat diberikan secara oral, IV, atau IM (idealnya diberikan 30 menit sebelum makan dan saat akan tidur) setiap 6 sampai 8 jam per hari. Prometazin diberikan hanya jika tidak terdapat alternatif obat yang lain dan manfaat dari pemberian obat ini dirasa lebih besar dibandingkan dengan risiko untuk janin. Dosis prometazin yang dapat diberikan yakni 12.5 sampai 25 mg, dapat diberikan secara oral, rektal, atau IM setiap 4 jam. Pemberian secara oral atau rektal lebih disarankan. Pemberian prometazin secara IV, intraarterial, dan subkutan dikontraindikasikan karena dapat menyebabkan gangren pada ekstremitas dan nekrosis jaringan.[1,3]

Antiemetik lini keempat

Obat lini keempat yang digunakan adalah antagonis serotonin. Obat golongan ini yang bisa dipakai untuk mual dan muntah pada kehamilan yakni ondansetron, granisetron, dan dolasetron. Ondansetron adalah obat yang paling umum digunakan dari golongan ini. Ondansetron memiliki kategori keamanan B pada kehamilan. Dosis ondansetron yang dipakai yakni 4 mg, dapat diberikan secara oral setiap 8 jam sesuai kebutuhan atau dpaat juga diberikan secara IV dengan injeksi secara bolus setiap 8 jam sesuai kebutuhan. Dosis dapat dinaikan jika dibutuhkan dan dibatasi sampai 16mg/dosis (per satu kali pemberian). Sakit kepala, kelelahan, konstipasi, dan mengantuk adalah efek samping yang paling sering terjadi. Ondansetron juga dapat menyebabkan pemanjangan interval QT, khususnya pada pasien-pasien dengan faktor risiko aritmia (riwayat pemanjangan interval QT sebelumnya, hipokalemia atau hipomagnesemia, gagal jantung, pemberian obat bersamaan dengan obat yang menyebabkan perpanjangan interval QT, dan penggunaan dosis ondansetron intravena multipel). EKG dan pengawasan elektrolit direkomendasikan pada pasien tersebut.[1,3]

Terapi Tambahan

Selain keempat lini obat tersebut, terdapat terapi tambahan yang dapat diberikan yakni golongan obat-obatan yang mengurangi asam lambung. Pada perempuan hamil dengan GERD atau mual muntah, sebuah studi observasional menunjukkan bahwa penggunaan obat-obatan pengurang asam lambung (mis. antasid, H2 blocker, dan PPI) yang dikombinasikan dengan terapi antiemesis secara signifikan memperbaiki gejala dalam 3 sampai 4 hari setelah dimulainya terapi. Namun, di antara semua golongannya, obat pengurang asam lambung yang paling aman dan direkomendasikan untuk diberikan pada ibu hamil adalah golongan H2 blocker yakni ranitidin, yang memiliki kategori keamanan B pada kehamilan, dengan dosis oral dua kali 150 mg sehari.[1,3]

Protokol Mual Muntah di Indonesia

Dalam menangani pasien dengan mual muntah pada kehamilan di layanan primer, sebenarnya Indonesia juga sudah memiliki protokol tersendiri. Protokol tersebut dapat dilihat di dalam Peraturan Menteri Kesehatan No.5 Tahun 2014 tentang panduan praktik klinis bagi dokter di fasilitas pelayanan kesehatan primer.[6] Adapun terapi farmakologis yang terdapat pada protokol tersebut:

  1. H2 Blocker per oral/IV
  2. Piridoksin 10 mg per oral tiap 8 jam
  3. Antiemetik IV
  4. Cairan IV sesuai derajat dehidrasi
  5. Suplemen multivitamin (B kompleks) IV

Obat-obatan mual muntah pada kehamilan yang digunakan pada protokol ini  diadaptasi dari standar yang berlaku, tetapi disesuaikan dengan obat-obatan yang paling sering tersedia di Indonesia.

Referensi