Pasien mungkin perlu melakukan tes darah untuk memeriksa koagulasi darah dan memastikan bahwa tidak ada gangguan pembekuan yang signifikan. Jika diperlukan, pasien dapat diminta untuk berhenti mengonsumsi obat-obatan yang dapat mempengaruhi pembekuan darah sebelum prosedur. Pada pasien dengan gangguan fungsi hepar, produksi faktor pembekuan mungkin terganggu, sehingga terapi dengan fresh frozen plasma (FFP) atau faktor pembekuan mungkin diperlukan.[1-3]

Anamnesis, Pemeriksaan Fisik dan Pemeriksaan Laboratorium

Sebelum melakukan prosedur, pastikan pasien layak dan perlu untuk dilakukan biopsi hati. Lakukan anamnesis pada pasien terkait obat-obatan yang dikonsumsi selama ini, serta riwayat penyakit yang berpotensi untuk meningkatkan risiko komplikasi seperti asites, gangguan pembekuan darah, obesitas, penyakit jantung kongestif, dan ensefalopati, serta tanda perdarahan gastrointestinal seperti melena atau coffee ground vomiting.

Pada pemeriksaan fisik perlu dilakukan pemeriksaan tanda vital, serta pemeriksaan abdomen termasuk hepar, mulai dari inspeksi, palpasi, perkusi hingga auskultasi, tujuannya untuk menilai asites dan batas-batas dari organ hati untuk kepentingan teknik tindakan biopsi. Selanjutnya, perlu dilakukan pemeriksaan darah, yakni berupa pemeriksaan darah lengkap dan profil koagulasi. Pada pasien yang akan dilakukan biopsi non-lesi, INR harus >1,4 bagi metode transvena, dan bagi teknik biopsi lesi perkutan INR harus <2,0.[1,2,4]

Tabel 1. Obat-Obatan yang Perlu Dihentikan Sebelum Tindakan Biopsi hati

Obat	Stop	Keterangan
Clopidogrel, prasugrel, ticagrelor	7 hari sebelum tindakan	Apabila tidak dapat dihentikan selama 7 hari, maka setidaknya hentikan selama 24 jam namun transfusi platelet harus disiapkan apabila teknik biopsi adalah teknik transjugular
Aspirin	3-7 hari sebelum tindakan	Pada biopsi yang sifatnya urgent, maka aspirin dapat dilanjutkan dengan pantauan dari dokter
Dual antiplatelet (Clopidogrel/Aspirin)	Pertimbangkan apakah biopsi dapat dihentikan atau apabila clopidogrel dapat dihentikan, namun aspirin dapat dilanjutkan	Sebagian besar pasien yang menggunakan obat ini memiliki stent pada jantung
Dipiridamol	Hari saat tindakan
Low molecular weight heparin	Dosis profilaksis: 12 jam sebelum tindakan
	Dosis lebih tinggi dari dosis profilaksis: 24 jam sebelum tindakan
Direct oral anticoagulant, seperti dabigatran dan rivaroxaban	2 hari sebelum tindakan	Stop untuk waktu yang lebih lama apabila obatnya adalah dabigatran atau apabila terdapat gangguan fungsi ginjal

Sumber: dr. Novita Tirtaprawita, Alomedika, 2023.[2]

Informed Consent

Meminta persetujuan tindakan dan menjelaskan mengenai prosedur yang akan dilakukan kepada pasien melalui informed consent. Perlu dilakukan edukasi terkait prosedur dan komplikasi yang mungkin akan dialami oleh pasien pasca tindakan biopsi hati.[1,2,4]

Antibiotik Profilaksis

Pemberian antibiotik profilaksis tidak diperlukan, kecuali pasien memiliki riwayat anastomosis bilier-enterik atau adanya riwayat mengalami komplikasi infeksi di masa lampau pasca biopsi, atau adanya sepsis bilier.[2]

Peralatan

Berikut ini adalah beberapa peralatan yang perlu disiapkan sebelum tindakan biopsi pada hepar.

Aspiration/Suction needle (Jamshidi, Klatskin, Menghini)

Jarum ini dapat mengambil sampel jaringan yang memadai namun tidak direkomendasikan pada pasien dengan sirosis hepar karena dapat dengan mudah memecah jaringan hepar yang sudah mengalami sirosis.[1,2]

Cutting Needle (Tru-cut, Vim-Silverman)

Jarum jenis ini tidak akan merusak sampel jaringan hepar dengan sirosis namun biasanya jumlah sampel jaringan tidak memadai.[1,2]

Spring-Loaded Cutting Needle

Jarum ini dapat mengurangi lama waktu jarum berada di dalam hati, namun biasanya pasien merasa tidak nyaman karena ada bunyi “klik” selama proses pengambilan sampel.[1,2]

Full Core Biopsy Needle

Jenis jarum terbaru dapat mengekstraksi seluruh inti jaringan, sesuai diameter dan panjang jarum.[1,2]

Peralatan Lain

Adapun peralatan lain yang harus disiapkan preprosedural:

• Sarung tangan steril
• Jarum inti biopsi, 16 G atau 18 G
• Lidocaine 1-2%
• Pena penanda (marker)
• Larutan povidone-iodine

• Botol berisi formalin (kontainer untuk spesimen)
• Jarum suntik, 21 G, 3,75 cm
• Jarum suntik, 25 G, 2,5 cm
• Kain duk bolong steril
• Larutan salin 0,9%, ampul 10 mL
• Pisau bedah
• Kassa steril[2,4-5]

Posisi Pasien

Secara umum, pasien diposisikan terlentang dalam posisi nyaman, dan lengan serta tangan kanan diletakkan di belakang kepala. Pasien dapat diberikan sedatif secara selektif untuk mengurangi ansietas dan mengurangi nyeri pascaoperasi. Penggunaan anestesi lokal juga diperlukan pada teknik perkutan.[2,7]

Prosedural

Prosedur pada masing-masing teknik memiliki perbedaan, berikut ini adalah penjelasan masing-masing langkah prosedur sesuai teknik pada biopsi hati.

Perkutan

Metode perkutan merupakan teknik yang paling sering dilakukan pada biopsi hati. Biasanya metode ini bisa dilakukan dengan bantuan alat pencitraan seperti ultrasound atau CT Scan agar akurat, namun dapat juga dilakukan tanpa bantuan alat pencitraan. Metode ini dapat dilakukan di ruang rawat inap biasa, departemen radiologi, atau di ruang operasi, sesuai dengan preferensi operator yang akan melakukan tindakan.

Berikut adalah langkah prosedur yang dilakukan:

1. Pasien berbaring terlentang atau berbaring menyamping ke sisi kiri
2. Membersihkan area kulit di atas lokasi biopsi hati dengan menggunakan larutan antiseptik seperti povidone-iodine, lalu pasang duk steril
3. Melakukan tindakan anestesi lokal dengan lidocaine 1% pada area antara 2 tulang rusuk bawah di sisi kanan
4. Minta pasien untuk tarik napas, buang napas, lalu tahan napas. Selanjutnya, jarum biopsi (16 G) ditusuk ke kulit dan menembus hepar
5. Tarik jarum biopsi, pastikan jarum telah berhasil mengambil spesimen yang adekuat untuk diperiksa. Spesimen yang adekuat yakni sepanjang >20 mm dengan diameter 0,8 mm hingga 1 mm
6. Lakukan penekanan pada area bekas biopsi, lalu tempelkan perban[2,6]

Transtorasik atau Transabdominal

Berikut ini adalah langkah-langkah prosedur yang dilakukan.

1. Pasien dalam posisi terlentang
2. Lakukan pemeriksaan batas-batas hepar melalui pemeriksaan perkusi pada abdomen atau dengan bantuan alat USG dalam kondisi pasien sedang menahan napas setelah ekspirasi dalam.
3. Membersihkan area kulit di atas lokasi biopsi hati dengan menggunakan larutan antiseptik seperti povidone-iodine, kemudian pasang duk steril
4. Melakukan tindakan anestesi lokal lidocaine 1% pada area midway antara  dome dengan ujung dari hepar pada intercostal space di garis mid-aksila
5. Lakukan insisi pada area kulit
6. Tusuk jarum biopsi. Jarum sebaiknya di atas rusuk inferior, untuk mencegah terjadinya cedera pada neurovaskular interkosta
7. Tarik jarum biopsi, pastikan jarum telah berhasil mengambil spesimen yang adekuat untuk diperiksa
8. Lakukan penekanan pada area bekas biopsi, lalu tempelkan perban

Pasca tindakan, pasien diminta untuk tidur berbaring miring ke kanan atau terlentang untuk dilakukan pengamatan adanya tanda-tanda komplikasi dini. Perlu diperhatikan bahwa penusukan jarum dengan posisi lebih ke atas atau ke arah kepala dapat meningkatkan risiko pneumothorax, sedangkan tusukan yang lebih rendah meningkatkan risiko tusukan organ selain hepar. Jarum harus diarahkan ke xiphisternum, sejajar dengan ranjang pasien agar mengurangi risiko penusukkan pada kandung empedu atau ginjal.[2,6]

Transvena

Metode transvena dapat dilakukan apabila pasien tidak layak untuk dilakukan biopsi hati dengan metode perkutan. Karena pasien dengan gangguan hepar biasanya memiliki gangguan koagulasi dengan atau tanpa asites, metode transvena mencegah terjadinya penusukkan pada kapsul hepar dan mengurangi risiko perdarahan.

Metode ini biasanya membutuhkan bantuan dari fluoroskopi dan angiografi. Tindakan sebaiknya dilakukan pada ruangan yang bersih dan dapat menggunakan fasilitas intervensi angiografi. Metode transvena terbagi menjadi 2 yakni melalui transjugular dan transfemoral.[2,6]

Transjugular:

Transjugular liver biopsy (TJLB) adalah metode biopsi melalui jalur vena jugularis interna melalui panduan USG.

1. Vena hepatika kanan biasanya dikateterisasi dan selubung panjang dimasukkan ke dalam vena hepatika
2. Perangkat biopsi dan jarum yang sesuai kemudian ditempatkan di bagian tengah vena hepatik
3. Ujung jarum kemudian dimajukan beberapa milimeter di luar ujung selubung dan biopsi dilakukan dengan memasukkan jarum aspirasi lebih jauh ke dalam parenkim hati

Penusukan jarum dilakukan minimal 2-3 kali agar sampel yang diambil memadai. Proses biopsi biasanya menggunakan jarum tipe cutting atau aspirasi, dengan ukuran 18G atau 19G. Biasanya pada metode ini diperlukan pemantauan menggunakan EKG karena pasien berisiko mengalami aritmia saat atrium kanan dilalui.[2,6]

Transfemoral:

Metode transfemoral dilakukan apabila TJLB gagal atau vena jugularis interna mengalami trombosis. Prosedurnya sama, yakni dengan bantuan alat USG, dan melalui vena hepatika aksesori inferior atau dengan tusukan langsung melalui bagian hepatik vena kava inferior.[2]

Endoscopic Ultrasound (EUS) Guided Liver Biopsy

Metode paling baru dari biopsi hati adalah EUS-LB yang secara efektif dapat menjadi alternatif dari metode tradisional dalam biopsi hati. Pada metode ini, lobus kiri dari hepar diidentifikasi menggunakan echo-endoscope dari lambung dan lobus kanan hepar dari bulbus duodenal.

Dengan menggunakan pencitraan color doppler, struktur vaskular terjamin tidak akan dilewati oleh jarum biopsi. Jarum yang digunakan pada metode ini adalah jarum core biopsy 19 G. Berdasarkan suatu studi tinjauan sistematik, dikatakan bahwa EUSLB lebih tidak invasif dan aman jika dibandingkan dengan metode perkutan dan TJLB.[2,6-8]

Plugged Liver Biopsy

Plugged liver biopsy merupakan modifikasi dari teknik perkutan, yakni menggunakan bantuan ultrasound, jaringan hati diambil menggunakan coaxial introducer needle. Teknik ini dilansir lebih aman dibanding teknik perkutan biasa pada pasien tertentu dengan gangguan koagulasi dengan atau tanpa asites.

Teknik ini adalah modifikasi dari teknik perkutan, di mana jalur masuknya jarum akan disumbat dengan kolagen atau trombin seiring dengan ditariknya jarum keluar hepar. Teknik ini dipertimbangkan bila tidak tersedia teknik transvena, dan pasien dianggap aman dengan risiko perdarahan rendah.[2,8]

Laparoskopik.

Teknik ini dilakukan apabila telah dicurigai adanya kelainan pada hepar atau ditemukannya kelainan hepar saat operasi. Teknik ini bisa lebih akurat dibandingkan teknik perkutan karena dapat melihat organ hepar secara langsung serta dengan memantau organ hepar dan sekitarnya, maka perdarahan dan kebocoran bilier (bile leakage) yang mungkin terjadi dapat diminimalisir. Sama seperti tindakan laparoskopi pada umumnya, tindakan ini dilakukan di meja operasi dengan menggunakan anestesi lokal atau sedasi.[1,2]

Follow up

Follow up pada pasien pasca biopsi hati terbagi menjadi dua aspek, yakni dari aspek pasien dan aspek adekuasi dari spesimen.

Follow up Pasien

Pada aspek pasien, pasca tindakan biopsi pasien perlu dilakukan observasi berdasarkan The American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD). Observasi dilakukan secara rutin sebaiknya selama 2-4 jam pasca tindakan. Tanda-tanda vital diperiksa setiap 15 menit pada 1 jam pertama, 30 menit pada jam berikutnya, dan setiap jam sampai pasien diperbolehkan untuk pulang atau meninggalkan ruangan pasca tindakan. Komplikasi paling sering muncul 3-24 jam pasca biopsi.[1,2]

Follow up Spesimen

Follow up aspek adekuasi spesimen dilakukan segera pasca tindakan biopsi. Spesimen yang adekuat minimal dengan panjang lebih dari 20 mm dan diameter 0,8 hingga 1 mm. Pada pemeriksaan di bawah mikroskop, spesimen adekuat harus mengandung lebih dari 10 portal tracts.[1,2]

 

Penulisan pertama oleh: dr. Bianda Dwida