Teknik Manajemen Luka

Persetujuan harus diperoleh dari pasien atau anggota keluarga. Dokter harus menjelaskan kenapa prosedur harus dilakukan (dugaan diagnosis); risiko, manfaat, dan alternatif prosedur; risiko dan manfaat dari prosedur alternatif; dan risiko dan manfaat karena tidak menjalani prosedur. Izinkan pasien untuk mengajukan pertanyaan dan menjelaskan masalah yang mungkin mereka hadapi. Pastikan mereka memiliki pemahaman tentang prosedur sehingga mereka dapat membuat keputusan yang tepat. Pasien harus diberi tahu tentang risiko pendarahan (kerusakan pada pembuluh darah di sekitarnya), penyebaran infeksi (sepsis, endokarditis), dan luka pada saraf lokal. Pasien juga harus diberi konseling bahwa walaupun tidak ada komplikasi, prosedurnya mungkin tidak berhasil. Diskusikan bagaimana risiko ini dapat dihindari atau dicegah (misalnya, analgesia yang memadai, penggunaan ultrasound bila memungkinkan atau diindikasikan, penggunaan antibiotik bila diindikasikan). Jika pasien setuju, pasien harus mengisi surat persetujuan dan begitu pula jika pasien menolak prosedur pasien harus mengisi surat penolakan.

2. Pre-medication

Sebelum tindakan dilakukan, penting menggali riwayat pasien (AMPLE - allergic, medication, past medical history, last meal, event of injury). Pada umumnya luka sederhana tidak perlu persiapan khusus terutama jika bisa ditangani di IGD oleh dokter umum. Jika tindakan memerlukan anestesi oleh dokter spesialis anestesi, tanyakan apa saja obat-obatan yang diperlukan untuk diberikan kepada pasien sebelum tindakan di kamar operasi dilakukan. Pada luka dengan infeksi yang akan ditangani di kamar operasi, pemberian antibiotik sebelum tindakan menjadi penting. Pasien dengan luka dengan abses yang relatif kecil biasanya tidak memerlukan antibiotik apapun. Namun, studi telah menunjukkan bahwa bahkan dengan tidak adanya selulitis terkait, antibiotik dapat mempercepat resolusi abses setelah drainase, jadi ini harus dipertimbangkan pada abses yang lebih besar atau yang memiliki peradangan terkait yang signifikan. Tingkat abses harus dikonfirmasi dan drainase lengkap dipastikan pada saat eksplorasi bedah.

3. Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan penunjang umumnya dilakukan hanya jika pasien mendapat penanganan di kamar operasi saja, yang mana bisa meliputi:

• Darah lengkap
• Sampel darah untuk persiapan transfusi
• Fungsi renal
• Fungsi liver
• Elektrokardiografi
• Fotor x-ray thoraks

Peralatan ^[4,5]

• Alat (Instrumen)

  • Tissue forceps ( pinset ) terdiri dari dua bentuk yaitu tissue forceps dengan gigi di ujungnya (surgical forceps) dan tanpa gigi di ujungnya yaitu atraumatic tissue forceps dan dressing forceps.

  • Scalpel handlesdan scalpel blades.

  • Dissecting scissors ( Metzen baum ).

  • Suture scissors.

  • Needleholders.

  • Suture needles( jarum ) dari bentuk 2/3 circle, Vi circle , bentuk segitiga dan bentuk bulat.

  • Sponge forceps(Cotton-swab forceps).

  • Hemostatic forcepsujung tak bergigi ( Pean) dan ujung bergigi (Kocher).

  • Retractors, double ended.

  • Towel clamp

• Bahan

  • Benang jahit.
  • Cairan desinfektan : Povidon-iodidine 10 %.
  • Cairan Na Cl 0,9% dan perhydrol 5 % untuk mencuci luka.
  • Anestesi lokal lidocain 2%.
  • Sarung tangan.
  • Kasa steril.
  • Kain duk steril.

Posisi Pasien

Pasien diposisikan sesuai dengan letak lesi. Posisi manapun yang dipilih harus memungkinkan kita atau ahli bedah mendapatkan akses mudah ke lesi dan harus merasa nyaman untuk pasien.

Prosedural ^[6-8]

Pakai alat pelindung diri (APD) seperti masker, google, tutup kepala, gowning, sarung tangan steril setelah cuci tangan. Identifikasi karakter luka berikut: (1) Ukuran dan kedalaman keterlibatan dan tingkat kerusakan, (2) Jaringan sehat dan jaringan nekrotik (3) Jumlah dan karakteristik eksudat luka, dan (4) Status jaringan sekitar (misalnya pigmen, bekas luka, atrofi, selulitis).

Persiapan lokasi tindakan

1. Rambut sekitar tepi luka dicukur sampai bersih menggunakan pisau cukur atau gunting dengan hati-hati
2. Kulit dan luka didesinfeksi dengan cairan povidon-iodidine 10%, dimulai dari bagian tengah kemudian menjauh dengan gerakan melingkar
3. Daerah operasi dipersempit dengan duk steril sehingga bagian yang terbuka hanya bagian kulit dan luka yang akan dijahit
4. Lakukan anestesi lokal dengan injeksi infiltrasi kulit sekitar luka jika akan dilakukan tindakan penjahitan atau lainnya

Wound toilet and debridement

Debridemen luka merupakan langkah awal yang penting dalam pengelolaan luka. Setiap luka harus dibersihkan supaya memudahkan penutupan luka. Beberapa manfaat dapat dihasilkan dari debridemen yang tepat termasuk pemotongan jaringan nekrotik yang tidak dapat bertahan serta menjaga agar luka tetap terjaga. Kita harus berhati-hati dalam menilai ulkus jika diduga iskemia. Intervensi revaskularisasi mungkin diperlukan sebelum debridemen dilakukan. Debridemen juga merangsang pelepasan faktor pertumbuhan untuk mempromosikan penyembuhan ulkus. Debridement bedah adalah metode standar emas pada luka kotor.

Untuk mendapatkan hasil yang optimal, pemotongan jaringan sehat harus diminimalkan dan kelainan bentuk yang dapat memicu kekambuhan ulkus harus dicegah. Debridemen bedah biasanya dilakukan untuk ulkus dengan jaringan nekrotik yang luas. Benda asing seperti rumput, tanah, kayu, pakaian, harus dikeluarkan dari luka karena merupakan sumber infeksi.

Ada pengecualian jika ada jarum atau peluru yang berada di dalam jaringan. Dengan tidak adanya cedera komorbid atau tidak ada indikasi untuk mengeksplorasi luka di ruang operasi, benda asing mungkin tetap berada pada posisi semula - mencoba membuang benda asing hanya akan menyebabkan cedera lebih lanjut. Pemeriksaan x-ray dapat membantu menentukan posisi benda asing. Jika kehadiran benda asing sangat mengganggu, maka perlu dilakukan tindakan medis untuk membuangnya. Ciri jaringan nekrosis adalah kulit berlemak, berubah warna (keunguan), jaringan penuh kotoran (tanah).

• Temukan luka yang ada di tubuh, buka pakaian pasien dengan menjaga supaya tubuh pasien hangat
• Jika memungkinkan tidak melukai korban lebih jauh, lepaskan perhiasan, jam tangan, atau aksesoris lainnya pada bagian tubuh korban yang terluka karena dapat terjadi pembengkakan dan mengganggu aliran darah
• Bersihkan luka dengan mengalirkan cairan fisiologis seperti NaCl 0,9% hingga tidak ada kotoran yang menempel
• Dengan skalpel atau gunting jaringan, lepaskan semua bahan asing yang melekat bersamaan dengan potong tipis jaringan di bawahnya dan kemudian beri air lagi.

Jahit luka

Sebelum melakukan penjahitan, penting bagi kita untuk mengetahui jenis benang dan jarum yang akan kita pakai. Tiga hal yang menentukan pemilihan jenis benang jahit yaitu jenis bahannya, kemampuan diserap oleh tubuh dan susunan filamennya. Benang sendiri nanti akan terkait dalam lama penyembuhan luka itu dan waktu untuk kontrol luka.

Jenis benang jahit:

• Benang yang dapat diserap (absorbable suture)

  • Alami (natural)

    • Plain Cat Gut dibuat dari bahan kolagen sapi atau domba. Benang ini hanya memiliki daya serap pengikat selama 7-19 hari dan akan diabsorbsi secara sempurna dalam waktu 70 hari.

    • Chromic Cat Gut dibuat dari bahan yang sama dengan plain cat gut, namum dilapisi dengan garam Chromium untuk memperpanjang waktu absorbsinya sampai 90 hari.

  • Buatan/sintetis. Benang-benang yang dibuat dari bahan sintetis, seperti Polyglactin, Polyglycapron, dan Polydioxanone. Benang jenis ini memiliki daya pengikat lebih lama, yaitu 2-3 minggu, diserap secara lengkap dalam waktu 90-120 hari.

• Benang yang tak dapat diserap (nonabsorbable suture).

  • Alami (natural). Dalam kelompok ini adalah benang silk (sutera) yang dibuat dari protein organik bernama fibroin, yang terkandung di dalam serabut sutera hasil produksi ulat sutera.
  • Buatan/sintetis. Dalam kelompok ini terdapat benang dari bahan dasar Nylon, Polyester, dan Polypropylene.

Ukuran dan jenis benang
Lokasi penjahitan	Jenis benang	Ukuran benang
FasiaOtotKulitLemakHepar Usus halus Usus besar Tendon Kapsul sendi Peritoneum	SemuaSemuaTak terserapTerserapKromik catgut Catgut, sutera, kapas Kromik catgut Tak terserap Tak terserap Kromik catgut	2.0-13.0-02.0-6.02.0-3.02.0-0 4.0 3.0 2.0-3.0 4.0-0 5.0-30

Jenis jarum jahit:

Setiap jarum berbeda jenis bentuk, ujung dan kepipihannya. Jarum yang sangat lengkung untuk luka yang dalam dan penampang yang bulat untuk jaringan lunak dan yang bersegi untuk kulit. Jarum yang bermata akan membuat lubang tusukan lebih besar, sedangkan jarum yang tidak bermata yang disebut atraumatik akan membuat lubang yang lebih halus

Menjahit luka:

• Gunakan needle holder untuk mengontrol jarum jahit. Jepit jarum jahit pada ujung pemegang jarum pada pertengahan atau sepertiga ekor jarum. Jika penjepitan kurang dari setengah jarum, akan sulit dalam menjahit.
• Pegang needle holder dengan jari-jari sedemikian sehingga pergelangan tangan dapat melakukan gerakan rotasi dengan bebas. Masukkan ujung jarum pada kulit dengan jarak dari tepi luka sekitar 1 cm, membentuk sudut 90˚.
• Gunakan pinset untuk membantu mengarahkan
• Jahit luka mulai lapisan yang paling dalam dan simpul pada akhir ikatan.
• Jarak tiap jahitan sekitar 1cm. Jahitan yang terlalu jarang luka kurang menutup dengan baik. Bila terlalu rapat meningkatkan trauma jaringan dan reaksi inflamasi.
• Setelah penjahitan selesai, lakukan eksplorasi. Jahitan yang terlalu ketat/ kendor diganti. Desinfeksi luka dengan povidone iodine. Tutup dengan kasa steril beberapa lapis untuk menyerap cairan yang keluar dan rekatkan dengan plester.
• Berikan sedikit cairan didesinfeksi atau kasa bersih dan tutupi luka yang dikemas dengan dressing kering. Ganti packing dan dressing paling tidak setiap hari.

Luka risiko infeksi tetanus

Manajemen luka dengan risiko infeksi tetatus

1. Luka dianggap rawan tetanus jika terjadi lebih dari 6 jam sebelum perawatan luka atau pada interval waktu berapapun setelah cedera dan menunjukkan satu atau lebih dari kriteria luka tipe tusukan, tingkat signifikan dari jaringan yang rusak, klinis sepsis, kontaminasi dengan tanah / pupuk kandang cenderung mengandung organisme tetanus, luka bakar, atau frostbite

2. Bagi pasien dengan luka rawan tetanus, WHO merekomendasikan TT atau Td dan TIG
3. Bila vaksin tetanus dan imunoglobulin tetanus diberikan bersamaan, mereka harus diberikan dengan menggunakan jarum suntik terpisah dan lokasi penyuntikan yang berbeda

Vaksin Tetanus:

• Usia di atas 10 tahun. Imunisasi aktif dengan tetanus toxoid (TT) atau dengan vaksin tetanus dan difteri (Td) 1 dosis (0,5 ml) dengan suntikan intramuskular atau subkutan dalam. Follow up: 6 minggu, 6 bulan.
• Usia di bawah 10 tahun. Difteri dan vaksin tetanus (DT) 0,5 ml dengan suntikan intramuskular atau subkutan Follow up minimal 4 minggu dan 8 minggu

Tetanus Immune Globulin (TIG):

Tetanus immunoglobulin (manusia) 500 unit / vial. 250 unit dengan injeksi intramuskular, meningkat menjadi 500 unit jika salah satu dari kondisi berikut berlaku: luka yang lebih lama dari 12 jam; kehadiran, atau risiko kontaminasi berat; atau jika berat pasien lebih dari 90 kg. Pertimbangkan antibiotik profilaksis.

Luka bakar

• Penanganan luka bakar yang dapat dilakukan adalah:

  • Jauhkan sumber panas dari korban
  • Dinginkan luka bakar dengan cara mengalirkan cairan fisiologis NaCl 0,9% atau merendam area luka bakar jika memungkinkan selama 20 menit
  • Lepaskan pakaian dan aksesoris lainnya seperti jam tangan dan cincin yang berada di sekitar area luka bakar dengan hati-hati

Follow up ^[7]

Pasien diminta untuk kembali beberapa hari lagi, pengevaluasian luka meliputi jahitan, tanda infeksi, penutupan luka dan jaringan sekitar atau komplikasi yang muncul paska prosedural.

Kriteria rujukan:

• Luka tusuk yang dicurigai ada cedera organ viscera
• Luka bakar dengan luas >10%
• Luka dengan komorbiditas seperti diabetes atau gangguan pembekuan darah
• Luka dengan indikasi rujukan kosmetik seperti di kelopak mata, pipi, alis
• Luka di daerah genital yang memerlukan konsultasi spesialis