Profilaksis Pra Pajanan HIV

Oleh :
dr.Eduward Thendiono, SpPD

Salah satu strategi pencegahan akuisisi HIV adalah pemberian profilaksis Pra Pajanan HIV atau Pre-Exposure Prophylaxis HIV (PrEP).  Untuk pasien HIV-negatif dengan perilaku berisiko tinggi, PrEP dengan menggunakan obat antiretroviral merupakan cara yang sudah terbukti untuk mencegah infeksi baru HIV. [1-9]

Data menunjukkan bahwa kurang lebih ada dua juta infeksi baru human immunodeficiency virus (HIV) terjadi setiap tahunnya di seluruh dunia. Oleh karena belum tersedia vaksin efektif untuk mencegah transmisi HIV, diperlukan strategi pencegahan untuk hal tersebut. Salah satu strategi pencegahan akuisisi HIV adalah pemberian  Profilaksis Pra-Pajanan HIV atau Pre-Exposure Prophylaxis HIV (PrEP).  Untuk pasien HIV-negatif dengan perilaku berisiko tinggi, PrEP dengan menggunakan obat antiretroviral merupakan cara yang sudah terbukti untuk mencegah infeksi baru HIV. [1-9]

prepcomp

Sebelum memutuskan inisiasi PrEP HIV, para klinisi hendaknya melakukan sejumlah evaluasi. Evaluasi tersebut meliputi penilaian risiko substansial terhadap akuisisi HIV, evaluasi eligibilitas klinis untuk inisiasi PrEP, regimen inisiasi PrEP, monitoring, dan penghentian PrEP. [1,2,8-10]

Penilaian Risiko Substansial Terhadap Akuisisi HIV

Langkah awal sebelum inisiasi PrEP HIV adalah melakukan penilaian risiko terhadap penularan/akuisisi HIV. Populasi utama yang berisiko tinggi terhadap akuisisi HIV meliputi pria yang berhubungan seks dengan sesama pria (men who have sex with men/MSM), wanita dan pria heteroseksual yang aktif secara seksual, pengguna obat suntik, pekerja seks komersial dan transgender (pria/wanita), serta tahanan penjara. Adapun risiko substansial yang semakin meningkatkan kemungkinan akuisisi HIV dalam populasi tersebut adalah perilaku inkonsisten atau tidak menggunakan kondom saat senggama anal/vaginal, partner seks HIV positif (serodiscordant couple), orang yang sering berganti pasangan seks (high number of sexual partner), HIV positif injecting partner, sharing injection equipment, dan recent bacterial sexually transmitted infection (STI) seperti gonorrhea, chlamydia, atau sifilis. Semua populasi diatas yang mempunyai risiko substansial untuk akuisisi HIV direkomendasikan oleh pedoman klinis saat ini untuk mendapat PrEP. [1-3,8-10]

Evaluasi Eligibilitas Klinis Sebelum Inisiasi PrEP HIV

Evaluasi eligibilitas klinis sebelum inisiasi PrEP meliputi pengecekan status HIV pasien dengan melakukan tes cepat antibodi anti HIV atau tes HIV RNA pada pasien terduga  HIV  dengan gejala akut atau yang mengalami pajanan berisiko tinggi penularan HIV dalam waktu 4 minggu sebelumnya. Selain itu dilakukan penilaian fungsi ginjal, profil hepatitis B,  hepatitis C, penilaian risiko osteoporosis dan kehamilan. Kontraindikasi mutlak pemberian PrEP adalah pasien dengan infeksi HIV positif. [1,2,8-10]

Penilaian fungsi ginjal, profil hepatitis B dan C, risiko osteoporosis dan kehamilan diperlukan untuk pertimbangan benefit-risk ratio penggunaan tenofovir yang menjadi bagian regimen PrEP. Pada populasi pasien yang mengalami infeksi hepatitis B atau C, gangguan fungsi ginjal, risiko osteoporosis tinggi atau yang hamil perlu dilakukan konseling dengan spesialis terkait sebelum melanjutkan pemberian PrEP (case-by-case basis). Estimasi glomerular filtration rate hendaknya di atas 60 mL /menit/1,73m2 sebelum memulai tenofovir. [1,2,8-10]

Selain itu, masih diperlukan penilaian terhadap kepatuhan pasien terhadap regimen PrEP. Beberapa hal yang dinilai adalah hal-hal yang mempengaruhi kepatuhan seperti depresi, stigma, atau pengguna substansi terlarang. Hal-hal tersebut perlu ditangani dengan melibatkan pasien atau keluarga pasien. Jika tidak ditangani dengan baik, hal-hal tersebut dapat menurunkan kepatuhan pasien sehingga efikasi PrEP tidak akan tercapai. [1]

Regimen Inisiasi PrEP Menurut Pedoman Klinis

Saat ini ada dua rekomendasi utama dalam penatalaksanaan PrEP yakni menurut Central Disease Control (CDC) di Amerika Serikat dan British HIV association (BHIVA) / british association for sexual health and HIV (BASHH) di Inggris. [1,2,8-10]

Pedoman CDC terbaru tahun 2010  merekomendasikan PrEP setiap hari (daily) dengan kombinasi dosis tetap tenofovir disoproxil fumarate (TDF) 300 mg dan emtricitabine (FTC) 200 mg oral sekali sehari untuk populasi MSM, heteroseksual pria/wanita, pengguna obat suntik yang memiliki risiko substansial untuk penularan HIV serta kepada pasien yang mempunyai partner HIV positif (HIV-serodiscordant couples). Penggunaan PrEP pada remaja belum disarankan karena masih kurangnya bukti yang mendukung efikasi maupun keselamatan. Pemberian PrEP secara coitally-timed atau on-demand / non continuous daily use tidak direkomendasikan. Tidak ada perbedaan regimen PrEP pada populasi MSM/ individu heteroseksual atau pengguna obat suntik. [1,2,8,9]

Sedangkan pedoman BHIVA/BASHH tahun 2019 merekomendasikan PrEP dengan kombinasi TDF 300 mg - FTC 200 mg sekali sehari daily atau secara on-demand kepada subjek MSM dengan risiko substansial penularan HIV, heteroseksual pria dan wanita, transgender, dan HIV-negatif MSM usia muda (15-25 tahun). [1,2,8,10]

Pemberian tenofovir secara tunggal dapat diberikan pada heteroseksual pria/wanita jika mengalami kontraindikasi FTC. Cara pemberian PrEP on-demand meliputi dosis awal dua tablet kombinasi TDF-ETC diminum 2 - 24 jam sebelum senggama kemudian diikuti tablet ketiga dosis tunggal 24 jam dan tablet keempat dosis tunggal 48 jam kemudian. Regimen on-demand PrEP tidak direkomendasikan kepada individu dengan infeksi hepatitis B kronis. Pedoman saat ini tidak memberi durasi khusus tentang pemberian PrEP. Selama pasien yang bersangkutan mempunyai atau menjalani kehidupan yang berisiko substansial untuk akuisisi HIV, PrEP hendaknya tetap dilanjutkan. [1,2,8-10]

Tidak ada perbedaan mendasar dalam rekomendasi regimen PrEP dari pihak CDC maupun BHIVA/BASHH pada masing-masing populasi yang berisiko substansial terhadap akuisisi HIV kecuali pada kasus remaja. Kedua pedoman tersebut menegaskan bahwa regimen pemberian PrEP pada kasus khusus seperti pasien yang terinfeksi hepatitis B/C, hamil atau gagal ginjal diputuskan secara case by case setelah mendapat konsultasi dari spesialis terkait berdasarkan pertimbangan risk and benefit. Hingga saat ini belum ada rekomendasi regimen alternatif selain tenofovir dan emtricitabine untuk PrEP pada kasus khusus tersebut. Saat ini masih berlangsung penelitian multisenter yang membandingkan regimen alternatif tenofovir alafenamide (TAF - ETC) dengan regimen TDF - FTC. [1,2,8-10]

Monitoring PrEP

Baik pedoman CDC maupun BHIVA/BASHH merekomendasikan monitoring PrEP dilakukan secara berkala setiap 3 bulan. Adapun langkah-langkah pada tahap ini adalah pemeriksaan HIV (HIV antigen atau antibody test), penilaian simptom akut HIV, penilaian dan konseling kepatuhan regimen, pemeriksaan efek samping obat (tes fungsi ginjal, penilaian risiko osteoporosis dengan  DEXA scan/ FRAX tool), tes kehamilan, dan pemeriksaan infeksi menular seksual. [1,2,8-10]

Rekomendasi Penghentian PrEP

Baik pedoman CDC maupun BHIVA/BASHH merekomendasikan penghentian PrEP jika pasien yang bersangkutan telah positif dipastikan HIV. Infeksi hepatitis B/C, kepatuhan suboptimal, insufisiensi ginjal merupakan kontraindikasi relatif untuk menghentikan PrEP. Pasien dengan kondisi khusus tersebut perlu berkonsultasi dengan spesialis terkait mengenai regimen PrEP untuk dilakukan pertimbangan benefit-risk termasuk penyesuaian dosis obat jika diperlukan. Infeksi hepatitis B perlu disingkirkan terlebih dahulu sebelum menghentikan PrEP (TD-FTC) pada pasien tanpa vaccine-induced immunity. PrEP dapat dilanjutkan pada pasien yang hamil namun dengan pertimbangan risk-benefit dan pengawasan dari spesialis obstetri. 1,2,8-10]

Aplikasi PrEP di Indonesia

Baik obat tenofovir dan emtricitabine generik maupun kombinasi tenofovir/emtricitabine paten (Truvada) sudah tersedia di Indonesia melalui resep dokter sehingga strategi PrEP sudah dapat diaplikasikan pada pasien-pasien yang termasuk pada populasi yang berisiko substansial terhadap akuisisi HIV. Strategi PrEP hendaknya disosialisasikan oleh semua stakeholder terkait sehingga penularan HIV bisa ditekan semaksimal mungkin.

Kesimpulan

Profilaksis pra pajanan HIV dilakukan sebagai strategi pencegahan transmisi virus HIV pada populasi kunci maupun populasi berisiko tinggi. Namun, pemberiannya harus dalam pengawasan. Beberapa hal harus dilakukan sebelum memberikan profilaksis pra pajanan HIV atau PrEP ini. Hal tersebut adalah penilaian risiko substansial terhadap akuisisi HIV, evaluasi eligibilitas klinis untuk inisiasi PrEP, regimen inisiasi PrEP, monitoring, dan penghentian PrEP.

Penilaian risiko dilakukan untuk mengetahui populasi yang direkomendasikan pemberian PrEP. Beberapa populasi tersebut salah satunya MSM, pengguna obat suntik, pekerja seks komersial, transgender, tahanan penjara maupun wanita dan pria heteroseksual aktif. Melanjutkan penilain risiko, diperlukan evaluasi eligibilitas klinis. Evaluasi ini meliputi pengecekan status HIV dengan tes cepat anti HIV dan tes HIV RNA pada pasien gejala aku dan mengalami pajanan berisiko tinggi penularan HIV dalam waktu 4 minggu. Selain itu dinilai juga fungsi ginjal, profil hepatitis B dan C, penilaian risiko osteoporosis kehamilan sebagai pertimbangan benefit-risk ratio.

CDC dan BHIVA/BASHH telah mengeluarkan rekomendasi pemberian PrEP dengan kombinasi masing-masing. CDC menganjurkan TDF – FTC diberikan sekali sehari pada populasi berisiko, akan tetapi tidak diberikan secara coitally-timed atau on-demand / noncontinuous daily use dan usia muda. Berbeda dengan BHIVA/BASHH, kombinasi TDF – FTC diberikan sehari sekali atau secara on-demand pada populasi MSM, transgender, pria dan wanita heteroseksual dan HIV-negatif MSM usia muda. Monitoring tetap dilakukan berkala setiap 3 bulan untuk menentukan status HIV dan juga menilai kepatuhan regimen dan pemeriksaan efek samping obat. Berdasarkan CDC dan BHIVA/BASHH, penghentian obat PrEP dilakukan pada pasien bersangkutan dinyatakan positif HIV.

Referensi