Pemeriksaan HIV Generasi Keempat Memiliki Angka Positif Palsu yang Tinggi

Oleh dr. Immanuel

Pemeriksaan HIV generasi keempat yang menggabungkan pemeriksaan antibodi dan antigen memiliki tingkat spesifisitas yang tinggi, tetapi tidak cocok digunakan untuk skrining akibat tingginya angka positif palsu.

Salah satu permasalahan yang timbul pada praktik sehari-hari adalah sulitnya mendiagnosis HIV pada pasien dengan faktor risiko akut. Pasien yang baru saja mengalami faktor risiko akut seringnya masih terdeteksi negatif oleh pemeriksaan HIV konvensional pada masa waktu jendela. Pemeriksaan dengan Western Blot atau pemeriksaan imunologis, bahkan polymerase chain reaction (PCR) yang merupakan baku emas diagnosis membutuhkan banyak usaha dan dana untuk dilakukan sehingga tidak dapat digunakan sebagai pemeriksaan rutin. Untuk itu, diperlukan modalitas pemeriksaan lain dengan waktu jendela yang lebih cepat.

Depositphotos_181809020_m-2015_compressed

Kebutuhan akan pemeriksaan HIV saat ini semakin berkembang. Ditambah lagi dengan adanya anjuran di Amerika Serikat oleh CDC yang menyarankan untuk melakukan pemeriksaan HIV tidak hanya pada mereka yang memiliki risiko atau yang masuk dalam program saja, tetapi juga semua pasien berumur 13-63 tahun yang datang ke fasilitas kesehatan. Untuk menjawab kebutuhan ini, diperlukan metode pemeriksaan yang tidak hanya memiliki sensitivitas yang tinggi sehingga dapat digunakan sebagai alat deteksi dini, tetapi juga memiliki spesifisitas yang tinggi.

Jika skrining secara luas seperti yang direkomendasikan oleh CDC akan dilakukan, diperlukan pemeriksaan yang dapat mendeteksi HIV pada daerah dengan prevalensi rendah, serta pada awal terjadinya infeksi.[1]

Waktu Jendela Pemeriksaan HIV

Waktu jendela atau window period adalah waktu yang dibutuhkan tubuh untuk membentuk antibodi antiHIV yang dapat dideteksi setelah terjadinya infeksi. Perubahan ini disebut dengan serokonversi. Waktu jendela yang dibutuhkan oleh tubuh sekitar 2-4 minggu. Setelah terjadi serokonversi, kadar antibodi HIV masih dalam kadar yang sangat kecil sehingga tidak dapat dideteksi pada pemeriksaan antibodi tradisional, yakni terjadi pada fase-fase awal. Serokonversi secara klinis memiliki makna yang cukup penting. Pada masa serokonversi, terjadi replikasi virus secara besar-besaran sehingga mengakibatkan terjadinya viremia. Pada masa ini, dapat terjadi sindrom HIV akut pada sebagian orang. Karena terjadi replikasi virus secara besar-besaran tersebut, fase ini merupakan fase di mana risiko penularan tertinggi terjadi. Hal ini semakin menegaskan pentingnya deteksi dini HIV agar setiap penderitanya mendapatkan pengobatan yang layak dan transmisi pada masa serokonversi dapat dicegah.[2]

Pada awalnya, pemeriksaan HIV dilakukan dengan memanfaatkan antigen sel yang terinfeksi, namun pemeriksaan ini sangat dipengaruhi oleh reaksi antigen antibodi yang tidak spesifik. Perkembangan berikutnya dilakukan pengembangan pemeriksaan dengan menggunakan rekombinan protein HIV dan peptida HIV sintesis. Metode pemeriksaan HIV generasi ketiga menggunakan prinsip sandwich antigen ganda. Pemeriksaan ini lebih sensitif pada masa-masa awal serokonversi, hanya saja kurang efektif pada mendeteksi HIV-1 grup O. Pemeriksaan HIV generasi ketiga memperpendek waktu jendela antara infeksi HIV dengan deteksi pertama kali sebanyak 1-2 minggu. Meskipun demikian, masih terdapat waktu jendela diagnosis selama 4-6 minggu untuk mendeteksi infeksi HIV yang sedang terjadi.[3]

Pemeriksaan HIV NAAT dan Antigen p24

Berbagai upaya menemukan metode diagnostik sudah dilakukan. Beberapa metode diagnostik yang ditemukan adalah pemeriksaan amplifikasi asam nukleat (nucleic acid amplification tests / NAAT) atau pemeriksaan komponen virus berupa pemeriksaan antigen p24.

Pemeriksaan NAAT tidak dilakukan sebagai metode skrining HIV walaupun memiliki sensitivitas yang tinggi pada fase awal. Pemeriksaan ini juga memiliki tingkat positif palsu sebesar 3-4%. NAAT banyak digunakan sebagai pemeriksaan tambahan pada pasien yang terskrining positif dengan pemeriksaan enzim.

Pemeriksaan antigen p24 dapat digunakan sebagai pemeriksaan infeksi HIV melalui pemeriksaan antigen. Pemeriksaan ini dapat digunakan pada fase infeksi akut. Namun, pemeriksaan ini belum tersedia secara komersial sehingga tidak dapat digunakan secara umum. Kekurangan pemeriksaan ini adalah antigen p24 hanya dapat dideteksi pada 10-14 hari pascainfeksi ketika belum terbentuk antibodi.[4]

Pemeriksaan HIV Generasi Keempat

Pemeriksaan HIV generasi keempat adalah pemeriksaan yang menggabungkan beberapa modalitas pemeriksaan menjadi satu. Pemeriksaan kombinasi ini dapat memeriksa keberadaan antigen p24 dan antibodi. Pemeriksaan ini pertama kali dikembangkan pada tahun 1997.[3] Pemeriksaan ini memiliki waktu jendela 4-5 hari lebih singkat dibandingkan pemeriksaan generasi sebelumnya.[1] Pemendekan waktu jendela ini terjadi karena pemeriksaan ini memanfaatkan fase viremia pada awal infeksi yang terjadi sebelum serokonversi pada fase infeksi akut HIV.[3]

Sensitivitas dan Spesifisitas Pemeriksaan

Pada satu penelitian yang melibatkan hampir 11 ribu spesimen, ditemukan bahwa pemeriksaan HIV generasi keempat memiliki sensitivitas 99,94%  dan spesifisitas 98,7%. Pada pemeriksaan dengan menggunakan pemeriksaan kombinasi ditemukan sebanyak 92 kasus positif palsu dan 2 kasus negatif palsu. Pemeriksaan juga dilakukan pada 58 kasus sampel infeksi akut yang ditandai dengan hasil positif pada pemeriksaan NAAT namun negatif untuk pemeriksaan enzim atau Western Blot (WB). Pemeriksaan HIV generasi keempat dapat mendeteksi kasus akut pada 83% (48 kasus) yang berarti 1 dari 5 infeksi HIV akut tidak terdeteksi oleh hasil pemeriksaan ini.

Pemeriksaan ulang dilakukan terdapat 77 pasien yang menunjukkan hasil positif palsu. Pada pemeriksaan ulang didapatkan hasil 54 (70%) pasien dengan hasil negatif dan 23 (30%) pasien dengan hasil positif. Setelah pemeriksaan ulang ditemukan spesifisitas pemeriksaan kombinasi ini mencapai 99,5%.[5]

Pada studi ditemukan bahwa pemeriksaan HIV generasi keempat dapat digunakan sebagai skrining pada pasien dengan sensitivitas yang tinggi. Selain itu pemeriksaan ini juga memiliki sensitivitas yang tinggi sehingga hanya sedikit pasien yang tidak benar-benar terinfeksi HIV dinyatakan positif HIV.  Untuk mendeteksi infeksi HIV akut, pemeriksaan HIV generasi keempat menunjukkan kemampuan yang lebih rendah dibanding pemeriksaan NAAT, namun pemeriksaan ini lebih mudah dilaksanakan dibanding pemeriksaan NAAT.[5]

Sebuah studi lain dilakukan di daerah dengan prevalensi HIV rendah di Korea. Penelitian ini melibatkan 155.339 subjek normal. Pada pemeriksaan dengan pemeriksaan HIV generasi keempat ditemukan sebanyak 0,35% (543 pasien) dinyatakan positif HIV. Dari 543 pasien tersebut hanya 36 di antaranya yang sudah didiagnosis HIV sebelumnya. Pemeriksaan ini memiliki angka positif palsu yang cukup tinggi yakni 0,223%. Pemeriksaan lanjutan dilakukan terhadap 543 pasien yang terdeteksi positif dengan pemeriksaan HIV generasi keempat (36 pasien yang sudah didiagnosis HIV sebelumnya dieksklusi), ditemukan 157 pasien yang terkonfirmasi terinfeksi HIV dengan pemeriksaan WB. Penelitian ini menyimpulkan bahwa pemeriksaan HIV generasi keempat ini memiliki spesifisitas 99,78% dengan nilai prediksi positif yang cukup kecil yakni 31,21%. Nilai prediksi positif yang rendah ini tentunya akan menyebabkan masalah ketika tes ini digunakan untuk skrining populasi secara umum, terutama di populasi dengan prevalensi HIV rendah, karena tingginya angka positif palsu.[1]

Pada sebuah penelitian lain yang membandingkan pemeriksaan HIV generasi keempat dengan pemeriksaan lainnya ditemukan bahwa pemeriksaan HIV generasi keempat mampu menegakkan diagnosis HIV pada 89,1% pasien sedangkan pemeriksaan HIV generasi pertama dan ketiga hanya 12,5% dan 42,2%. Pada pemeriksaan ini menemukan terdapat kecenderungan penurunan kemampuan pemeriksaan HIV generasi keempat untuk mendeteksi antibodi pada pasien yang terinfeksi HIV dengan hitung RNA yang rendah.[6]

Berbeda dengan penelitian sebelumnya, penelitian yang dilakukan pada daerah dengan prevalensi HIV yang rendah menunjukkan bahwa pemeriksaan HIV generasi keempat memiliki angka sensitivitas yang rendah, tetapi spesifisitas yang tinggi. Penelitian ini dilakukan pada infeksi HIV sub tipe C. Dengan demikian, penelitian ini menyimpulkan bahwa pemeriksaan antiHIV sub tipe C pada fase akut di daerah dengan prevalensi HIV rendah tidak disarankan untuk dilakukan dengan pemeriksaan HIV generasi keempat. Hal ini dikarenakan sensitivitas dan nilai duga positif pemeriksaan ini sangat kecil.[7]

Kesimpulan

Penegakan diagnosis HIV tidak dapat langsung ditegakkan setelah terjadi faktor risiko. Dibutuhkan masa tunggu sebelum terjadi replikasi virus dan memunculkan efek replikasi virus untuk dapat terdeteksi oleh alat pemeriksaan. Masa tunggu itu disebut dengan waktu jendela. Kebutuhan pemeriksaan HIV tidak hanya pada sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi, tetapi juga yang dapat melakukan pemeriksaan yang paling dini.

Pemeriksaan HIV generasi keempat mengkombinasikan pemeriksaan antigen dan antibodi. Pemeriksaan ini memberikan harapan yang cerah karena dapat memotong waktu jendela. Selain itu, pada beberapa penelitian juga ditemukan bahwa pemeriksaan ini memiliki sensitivitas dan spesifisitas serta nilai duga positif yang tinggi. Hal ini menjanjikan pemeriksaan ini dapat digunakan sebagai penegakan diagnosis HIV pada pasien risiko tinggi.

Namun demikian, beberapa penelitian juga menemukan bahwa pemeriksaan HIV generasi keempat ini juga memiliki banyak kekurangan. Pemeriksaan ini sangat dipengaruhi oleh hitung RNA virus HIV. Metode pemeriksaan ini juga ditemukan kurang efektif pada daerah yang memiliki prevalensi HIV yang rendah karena tingginya tingkat positif palsu pemeriksaan ini. Pertimbangan lain yang perlu dipikirkan adalah cost-effectiveness dan kesediaan alat pemeriksaan ini. Perhatian lain yang penting untuk klinisi adalah bagaimana aplikasi pemeriksaan ini dalam algoritma penegakan diagnosis HIV dan prosedur pemeriksaan, apakah pemeriksaan ini dapat digunakan sebagai pemeriksaan tunggal atau memerlukan tes lain untuk konfirmasi hasil pemeriksaan.

Isu terkait pemeriksaan HIV generasi keempat yang masih harus dijawab adalah fungsinya sebagai skrining populasi normal mengingat tingkat positif palsu yang tinggi, waktu terbaik untuk melakukan pemeriksaan, dan bagaimana cara memasukkan pemeriksaan ini dalam protokol pemeriksaan HIV.

Referensi